牧晶 宋增麗 代紅雨 王志敏 葉建州

1 病案摘要

患者，女，60歲，主因“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后6年，腹壁竇道形成2月余”，于2016年12月1日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院?；颊?010年6月因子宮內(nèi)膜癌Ⅲa行“筋膜外子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理報告：子宮內(nèi)膜高分化內(nèi)膜樣癌，浸潤深度<1/2肌壁厚，侵及宮頸，并行PT方案化療4程，放療25次。術(shù)后切口愈合不良，曾于化療第一程切口再縫合。2016年9月20日無明顯誘因出現(xiàn)原切口處破潰、流膿，創(chuàng)面周圍皮下觸及質(zhì)硬、大小不等包塊，無疼痛、瘙癢；10月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院以“腹壁切口感染”入院，查體示切緣上緣局部質(zhì)硬結(jié)節(jié)直徑約4 cm，以小開口與皮膚相通，手術(shù)沿結(jié)節(jié)外側(cè)約0.5 cm楔形切除瘢痕組織，術(shù)后予以消炎、抗感染等治療。組織病理示：(腹壁)皮膚組織：急、慢性炎癥，小膿腫形成，纖維結(jié)締組織增生并鈣化，被覆鱗狀上皮增生。后切口持續(xù)疼痛，皮膚變硬，拆線后切口逐漸裂開，基底及創(chuàng)緣纖維結(jié)締組織增生，無異味。建議住院再次縫合，患者拒絕。自發(fā)病以來患者神疲倦怠，面色萎黃，失眠多夢，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。?？茩z查：腹壁切口破潰、流膿，膿液稀薄，色黃量多，基底及創(chuàng)緣伴有大量變性灰白色纖維結(jié)締組織，創(chuàng)面周圍皮色暗紅，皮下可觸及大小不等包塊，質(zhì)硬，邊界清楚(見圖1A)。腹部超聲示：腹壁瘺口處可見皮下脂肪層回聲增強(qiáng)，范圍4.8 cm×5.7 cm×1.9 cm，邊界模糊不清，中心部回聲中斷，中斷處寬1.7 cm，深約1.7 cm，內(nèi)及周圍未見明顯血流信號，提示腹壁瘺口周邊脂肪壞死。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜腺癌Ⅲb期(G1)合并雙側(cè)卵巢交界性病變術(shù)后，慢性放射性創(chuàng)面，腹壁竇道形成合并慢性炎癥包塊；中醫(yī)診斷：慢性竇道，證屬氣虛血瘀，痰濁阻滯。

首診時內(nèi)治以益氣養(yǎng)血、托毒透邪為主，予托里消毒飲加減，方藥：炙黃芪30 g、太子參10 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍15 g、香附10g、忍冬藤10 g、白芷10 g、黃芩10 g、紫蘇葉10 g、白花蛇舌草30 g、鬼箭羽30 g、肉桂6 g，每日1劑，水煎分2次服，配合中成藥小金丹。因創(chuàng)面膿液稀薄而腐肉較多(見圖1A)，外治選用腐蝕法，予生大黃30 g、生石膏30 g、天花粉30 g、赤石脂6 g、乳香6 g、沒藥6 g、冰片1 g共研細(xì)末，直接摻敷創(chuàng)面上，沖和膏蓋貼，每2～3日換藥1次。

治療1月后，創(chuàng)面縮小，膿性分泌物減少，周圍皮膚色澤較前明顯改善，觸診皮膚質(zhì)硬稍緩解，皮下仍有大小不等包塊、質(zhì)較前稍軟(見圖1B)?；颊咦栽V乏力、失眠等癥狀好轉(zhuǎn)。內(nèi)治予上方加蜈蚣10 g，用法不變。此時創(chuàng)面膿液少而稠厚，外治改用藥捻法，以桑皮紙制成6 cm長細(xì)條，裹入上述藥粉插于瘡口內(nèi)，再用解毒生肌膏外敷，蓋貼時注意留1 cm藥條在瘡口外，以免殘留。

治療又經(jīng)2月后，創(chuàng)緣異常的纖維結(jié)締組織脫落明顯，膿性分泌物基本消失，基底逐漸出現(xiàn)針眼大的新鮮肉芽組織并不斷增多，創(chuàng)面周圍皮色進(jìn)一步改善，觸診皮膚柔軟(見圖1C)?；颊呙纥S好轉(zhuǎn)，精神可，內(nèi)治、外治方法基本不變。

2017年5月，創(chuàng)面基底紅潤，創(chuàng)緣規(guī)整，探查竇道內(nèi)未見膿性分泌物，創(chuàng)面周圍皮色接近正常皮膚，但肉芽生長緩慢，深度變化不明顯，皮肉粘合困難。5月31日復(fù)查腹部超聲：腹壁瘺口處可見大小約1.4×1.7×1.9 cm低回聲，邊界模糊不清，形狀不規(guī)則，內(nèi)見少量血流信號。提示：腹壁瘺口炎性結(jié)節(jié)。內(nèi)治予上方加生黃芪30 g、鹿角膠15 g，以補(bǔ)為要；外治行“局麻下切口縫合術(shù)”(見圖1D)，術(shù)后腹帶24小時加壓，并予箍圍法，以解毒生肌膏敷滿創(chuàng)面及周圍皮膚；同時用墊棉法以多層棉布持續(xù)加壓纏縛，墊棉時注意保持一定壓力，方向由竇道深處向下、向瘡口處粘合，避免空隙產(chǎn)生。

2017年6月，查腹壁竇道約1.4×1.0×1.0 cm，內(nèi)無變性纖維組織及膿性分泌物，基底顏色鮮活，創(chuàng)面周圍皮膚質(zhì)軟有彈性，皮下包塊未明顯觸及(見圖1E)。內(nèi)治去除鹿角膠滋膩之品，加巴戟天10 g、浙貝母10 g、玄參30 g、麥冬10 g、蜂房10 g，用法不變；外治予橡皮生肌膏，并繼續(xù)維持壓迫。之后創(chuàng)面愈合加快，縮小、變淺，至6月末創(chuàng)面完全封閉愈合，且局部無疼痛瘙癢等癥狀(見圖1F)。本次療程共耗時7月余，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 “外病實(shí)從內(nèi)發(fā)”，臟腑之氣血陰陽虧虛是發(fā)病的根本原因

慢性放射性創(chuàng)面是指高能射線穿透皮膚組織后，造成組織、細(xì)胞代謝及功能結(jié)構(gòu)的改變而繼發(fā)的慢性皮膚潰瘍，多累及皮下及深部組織，是放療最常見的副作用之一[1]。竇道屬于其中特殊的創(chuàng)面形態(tài)，是一個開口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管。皮膚損傷、纖維化改變以及局部血管硬化、栓塞是潰瘍發(fā)生的原因，具體機(jī)制尚不明確[2]。目前西醫(yī)主要依靠手術(shù)治療，要求徹底切除全部受損組織，應(yīng)用帶血運(yùn)的皮膚組織進(jìn)行修復(fù)，如皮膚移植、皮瓣移植或復(fù)合組織移植[3-6]。如若不及時治療，放射效應(yīng)極易引起創(chuàng)面加深，甚至引起巨大潰瘍、急性出血、全身感染等嚴(yán)重后果。

中醫(yī)對本病沒有特定名稱，根據(jù)放射部位四周皮膚暗紅，膿液清稀，腐肉不脫，肉色不鮮或新肉不生，創(chuàng)面經(jīng)久難斂難愈或形成竇道等特點(diǎn)，可歸于“瘡瘍”“潰瘍”“漏管”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本案患者年邁體虛，有子宮內(nèi)膜癌病史、放化療治療和多次手術(shù)創(chuàng)傷史，先天稟賦不足，久病而陽虛，射線、創(chuàng)傷又耗傷陰血，氣血虛弱，無力運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻滯脈絡(luò)，邪毒侵襲，蘊(yùn)蒸化膿，濕熱痰瘀互結(jié)，最終破潰成漏，氣血不榮，余毒不清，皮肉腐敗失養(yǎng)，漏口難收難斂。正如《洞天奧旨·卷一》[7]云：“臟腑之氣血不行，則臟腑之經(jīng)絡(luò)即閉塞不通，而外之皮肉即生瘡瘍?！?/p>

2.2 “外治之理非內(nèi)治之理”，綜合辨證治療的關(guān)鍵是內(nèi)外有別、隨證治宜

目前普遍認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，慢性創(chuàng)面患者整體全身證候與其創(chuàng)面局部病灶的癥狀并非全都處于相同階段，有創(chuàng)面膿腐偏盛而全身“濕”“熱”癥狀明顯者，也有創(chuàng)面膿腐盛而整體“虛”的癥狀突出者。內(nèi)治法與外治法需關(guān)注的重點(diǎn)不盡相同，并且內(nèi)服藥與外用藥的吸收、作用機(jī)理有異，故采用的治療原則未必一致。本案患者因癌癥因素本體虛弱，加之年邁、久病、放化療等耗傷正氣，因此全身證候以氣血虛弱為主，表現(xiàn)為神疲倦怠，面色萎黃，失眠多夢，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細(xì)；而局部因射線輻射、手術(shù)刺激等導(dǎo)致血管硬化阻塞和周圍纖維增生變性等，創(chuàng)面毒邪入里化熱，蘊(yùn)蒸成膿，膿腐偏盛而“濕”“熱”癥狀明顯，表現(xiàn)為潰瘍反復(fù)破潰、流膿，腐肉及壞死組織較多，皮下炎性包塊質(zhì)硬，周圍皮色紫紅等。內(nèi)治原則以補(bǔ)虛外托為法，側(cè)重扶正，外治原則仍需以提膿祛腐為法，側(cè)重祛邪，二者兼顧，雙管齊下。

圖1 腹壁竇道診療過程各階段圖像

內(nèi)治強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)氣血。首診以托里消毒散加減，發(fā)揮益氣養(yǎng)血、托毒透邪的功效，聯(lián)合小金丹內(nèi)服解毒消腫、化痰散結(jié)，有促進(jìn)腫塊消退和疤痕減輕等作用，同時也可以消炎抑菌、改善血淤狀態(tài)、抑制腫瘤生長等[8]。2017年5月復(fù)診時，原方復(fù)加生黃芪、鹿角膠，生炙黃芪共用并配合血肉有情之品，旨在益精養(yǎng)血、托瘡生肌。2017年6月時見方奏良效，恐鹿角膠滋膩生濕生熱而去，加巴戟天、玄參、麥冬、蜂房等藥，以溫補(bǔ)腎陽、滋陰養(yǎng)血為主，緩慢調(diào)動人體陽氣，發(fā)揮消散殘余包塊、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。治療期間以活血化瘀法貫穿始終，酌情選用蟲類藥增強(qiáng)效果，寓攻于補(bǔ)，攻不傷正，補(bǔ)不壅中，從根本改善機(jī)體整體和局部創(chuàng)面的瘀滯狀態(tài)。

外治采取分期診治，多法聯(lián)合。早期創(chuàng)面膿液稀薄腐肉多，注意提膿祛腐，促使病灶腐肉液化脫落，邪有出路。待其基本脫落、病有緩解時選用藥捻法直達(dá)病所，同時又能徹底引流，截其余毒，使膿腐易出，從而促其創(chuàng)面周圍炎性反應(yīng)消散。中期創(chuàng)面膿腐已脫，膿水將盡，但新肉不長，久不收口，行外科縫合手術(shù)后以墊棉法持續(xù)加壓，使皮肉緊緊貼合，并以解毒、收斂、生肌之藥箍圍，收束余毒、散瘀解毒。后期創(chuàng)面新肉生長緩慢，無法靠自身機(jī)體的修復(fù)能力愈合，故以生肌收口、通絡(luò)生新為法，改善創(chuàng)面局部血運(yùn)，促進(jìn)組織再生。

綜上，在本案患者耗時7個月的治療過程中，創(chuàng)面的每個病期都是虛實(shí)夾雜的，分清整體辨證和局部辨證的重點(diǎn)，綜合辨證，內(nèi)外有別，隨證治宜，不僅要把握用藥時機(jī)、及時調(diào)整藥效力度，同時也要靈活運(yùn)用各種中西醫(yī)治療手段幫助創(chuàng)面修復(fù)愈合。