安慧茹 韓怡然 閆夢(mèng)蝶 吳雪瓊

結(jié)核病是慢性傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類的健康，抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用殺滅結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是目前主要治療方法之一。但結(jié)核病不僅是一種細(xì)菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，結(jié)核病患者通常存在免疫功能方面的異?；蛎庖吖δ艿拖?，疾病的轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)[1]。結(jié)核病患者應(yīng)用免疫制劑進(jìn)行免疫干預(yù)治療是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一，γ-干擾素(IFN-γ)是輔助性T細(xì)胞1(Th1)型細(xì)胞因子，是抗結(jié)核免疫中關(guān)鍵效應(yīng)因子，具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用，可激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其清除MTB的效力；有助于提高患者Th1免疫保護(hù)效應(yīng)，從而提高結(jié)核病的治療效果[2]。重組人IFN-γ已被臨床醫(yī)生用于治療肺結(jié)核并取得一定臨床療效，但其臨床應(yīng)用尚缺乏進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Gao等[3]曾在2011年就9篇關(guān)于IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療可以促進(jìn)肺部病灶吸收及痰菌陰轉(zhuǎn)。因納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，未對(duì)淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行分析。本研究對(duì)IFN-γ治療肺結(jié)核的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充，就臨床療效、治療后外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞百分比及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行Meta分析，為其臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索自建庫(kù)至2022年3月1日以來(lái)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed和Embase。分別以“干擾素”“肺結(jié)核”和“治療”為中文檢索詞，以“interferon”“pulmonary tuberculosis”“treatment”和“therapy”為英文檢索詞進(jìn)行檢索。同時(shí)，對(duì)所有相關(guān)研究和敘述性評(píng)論的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以發(fā)現(xiàn)更多符合要求的文獻(xiàn)，采用Endnote軟件對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行管理。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為明確診斷為肺結(jié)核的患者；(2)文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)研究；(3)觀察組采用IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，對(duì)照組采用單純抗結(jié)核藥物治療(僅用抗結(jié)核藥物，不用IFN-γ)；所納入文獻(xiàn)為中英文發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)語(yǔ)言為中文或英文文獻(xiàn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機(jī)對(duì)照研究；(2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、病例報(bào)告等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；(3)具體數(shù)據(jù)不清，無(wú)法得到原始數(shù)據(jù)的資料；(4)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

三、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取的主要治療結(jié)局指標(biāo)包括：治療2～3個(gè)月及6～9個(gè)月后患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及空洞閉合率；治療前后患者外周血CD4+T細(xì)胞以及CD8+T細(xì)胞百分比；治療過(guò)程中患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括肝功能異常發(fā)生率、皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)，用Review Manager 5.4 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用STATA 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95%CI值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用Cochran’sQ檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≤0.05或I2≥50%，認(rèn)為納入研究之間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。若P>0.05或I2<50%，認(rèn)為研究同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。采用Egger’s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程

共檢索到794篇文獻(xiàn)，包括英文文獻(xiàn)236篇，中文文獻(xiàn)558篇。排除文獻(xiàn)共計(jì)776篇，包括重復(fù)文獻(xiàn)378篇，題目和摘要不相關(guān)文獻(xiàn)355篇，動(dòng)物試驗(yàn)、體外試驗(yàn)、非RCT研究、病例報(bào)告等43篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。其中檢索到6篇相關(guān)英文文獻(xiàn)[3-8]，均予以排除[4篇非病例對(duì)照研究[4-7]，1篇所觀察結(jié)局指標(biāo)中痰菌陰轉(zhuǎn)率無(wú)法獲取到相關(guān)數(shù)據(jù)，其余結(jié)局指標(biāo)與本文納入結(jié)局指標(biāo)不同[8]，1篇為meta分析[3]，該文獻(xiàn)共納入9篇文獻(xiàn)，8篇中文文獻(xiàn)(本文已全部納入)，1篇英文文獻(xiàn)，即文獻(xiàn)[8]，因無(wú)可納入的結(jié)局指標(biāo)未被納入]。最終納入的18篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)病例對(duì)照研究，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖及偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖分別見(jiàn)圖2、3。

二、納入文獻(xiàn)的基本特征

納入18篇文獻(xiàn)，發(fā)表年份從1999—2019年，觀察組及對(duì)照組的病例數(shù)、男女比例、平均年齡、病例特點(diǎn)及抗結(jié)核藥物治療方案等見(jiàn)表1。

三、治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后患者痰菌陰轉(zhuǎn)率比較

分別有13篇、10篇研究報(bào)道了IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療和單純抗結(jié)核治療肺結(jié)核患者2～3個(gè)月后和6～9個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)率，分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖4)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)率RR(95%CI)值分別為1.40(1.26～1.56)和1.41(1.12～1.76)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，說(shuō)明IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核較單純抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核患者2～3個(gè)月后及6～9個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著增高。Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果提示，該結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

表1 納入文獻(xiàn)基本體征

圖4(A) 治療2～3個(gè)月后患者痰菌陰轉(zhuǎn)率森林圖； 圖4(B) 治療6～9個(gè)月后患者痰菌陰轉(zhuǎn)率森林圖

圖5(A) 治療2～3個(gè)月后患者病灶吸收率森林圖； 圖5(B) 治療6～9個(gè)月后患者病灶吸收率森林圖

圖6(A) 治療2～3個(gè)月后患者空洞閉合率森林圖； 圖6(B) 治療6～9個(gè)月后患者空洞閉合率森林圖

四、治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后患者病灶吸收率的比較

分別有8篇、10篇研究報(bào)道了IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療和單純抗結(jié)核治療肺結(jié)核患者2～3個(gè)月后和6～9個(gè)月后病灶吸收率，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖5)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后病灶吸收率RR(95%CI)值分別為1.43(1.09～1.88)和2.84(1.65～5.00)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，說(shuō)明IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核較單純抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核患者2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后患者病灶吸收率均顯著增高。Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果提示，該結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚。

五、治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后患者空洞閉合率的比較

均有4篇研究報(bào)道了IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療和單純抗結(jié)核治療肺結(jié)核患者2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后空洞閉合率，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖6)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月觀察組患者空洞閉合率RR(95%CI)值分別為2.07(1.47～2.92)和1.56(1.28～1.91)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，說(shuō)明IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療較單純抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核患者治療2～3個(gè)月和6～9個(gè)月后空洞閉合率均顯著增高。Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果提示，治療2～3個(gè)月后患者空洞閉合率存在發(fā)表偏倚，治療6～9個(gè)月后患者空洞閉合率不存在發(fā)表偏倚。

六、外周血T淋巴細(xì)胞亞群百分比的比較

圖7(A) 治療后患者外周血CD4+ T細(xì)胞百分比森林圖； 圖7(B) 治療后患者外周血CD8+ T細(xì)胞百分比森林圖

圖8(A) 不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖； 圖8(B) 肝功能異常發(fā)生率森林圖； 圖8(C) 皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率森林圖； 圖8(D) 胃腸道反應(yīng)發(fā)生率森林圖

分別有5篇、4篇研究報(bào)道了IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療和單純抗結(jié)核治療肺結(jié)核患者治療前后外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞百分比，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖7)。兩組文獻(xiàn)治療前外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組所有文獻(xiàn)治療后外周血CD4+T細(xì)胞百分比均較治療前升高，CD8+T細(xì)胞百分比均較治療前降低，與對(duì)照組比較，治療后觀察組外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞百分比分別為WMD(95%CI)=5.18(2.53～7.84)和WMD(95%CI)=-3.16(-6.08～-0.23)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。提示治療后觀察組外周血CD4+T細(xì)胞百分比升高更顯著、CD8+T細(xì)胞百分比降低更顯著，Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果提示，以上結(jié)局指標(biāo)均不存在發(fā)表偏倚。

七、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

5篇研究報(bào)道了IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療和單純抗結(jié)核治療肺結(jié)核患者不良反應(yīng)發(fā)生率，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(圖8)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率RR(95%CI)值為1.06(0.70～1.60)；其中，肝功能異常發(fā)生率、皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率RR(95%CI)值分別為1.02(0.95～1.10)、1.03(0.95～1.11)和1.01(0.93～1.11)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果提示，以上結(jié)局指標(biāo)均不存在發(fā)表偏倚。

討 論

結(jié)核病不僅是一種感染性疾病，而且是一種免疫性疾病。MTB感染后，是否發(fā)病，及其患病后的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后不僅與侵襲性MTB的數(shù)量和毒力密切相關(guān)，而且與宿主的免疫狀態(tài)和免疫應(yīng)答密切相關(guān)[27]。

MTB入侵機(jī)體后，免疫系統(tǒng)識(shí)別MTB抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答以清除MTB，發(fā)揮重要的抗結(jié)核作用。適應(yīng)性免疫應(yīng)答中，由T細(xì)胞(包括CD4+和CD8+T細(xì)胞等)介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答及其產(chǎn)生的IFN-γ和白細(xì)胞介素2(IL-2)發(fā)揮主要的抗結(jié)核保護(hù)性免疫應(yīng)答作用[2]。IFN-γ可以促進(jìn)NK細(xì)胞產(chǎn)生，活化T細(xì)胞，激活巨噬細(xì)胞，繼而促進(jìn)組織相容性抗原(MHC)分子表達(dá)，從而促進(jìn)Th1分化，抑制輔助性T細(xì)胞2(Th2)增殖分化，促進(jìn)T細(xì)胞成熟及增強(qiáng)殺傷活性；同時(shí)可以增加抗原遞呈，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞聚集于病變部位，在控制MTB感染中起重要作用。鑒于IFN-γ抗結(jié)核免疫保護(hù)作用， IFN-γ做為免疫調(diào)節(jié)劑已被臨床應(yīng)用治療肺結(jié)核并取得一定的療效，但其臨床應(yīng)用尚缺少大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持。

本研究對(duì)IFN-γ治療肺結(jié)核的18篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核可以顯著提高患者痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及空洞閉合率，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管英文文獻(xiàn)大部分為非病例對(duì)照研究而未被納入，但這些文獻(xiàn)的研究結(jié)果均提示IFN-γ輔助治療肺結(jié)核可以提高治療效果[4-7]。Koh等[6]對(duì)6例治療失敗的耐多藥肺結(jié)核患者在原抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，給予IFN-γ霧化吸入治療，5例患者肺部病灶有改善，其中3例空洞有縮小。Suárez-Méndez等[5]對(duì)8例耐藥肺結(jié)核患者予IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，患者在病灶吸收、痰菌陰轉(zhuǎn)等方面均取得較好的療效。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明IFN-γ輔助治療確實(shí)可以改善肺結(jié)核的治療效果。王科等[28]采用肌肉注射重組人IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者功能評(píng)價(jià)及傷口愈合更好，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，IFN-γ不僅在輔助治療肺結(jié)核方面效果顯著，治療脊柱結(jié)核也可以取得較好的效果。

本研究結(jié)果顯示，1341例肺結(jié)核患者在完成治療后，外周血CD4+T細(xì)胞百分比均較治療前提高，CD8+T細(xì)胞百分比均較治療前降低；與對(duì)照組比較，觀察組在完成療程后外周血CD4+T細(xì)胞百分比升高更顯著，CD8+T細(xì)胞百分比降低更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合IFN-γ可上調(diào)免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖分化，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比例。早在2009年，Dawson等[8]對(duì)89例空洞性肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，霧化吸入IFN-γ組16周后肺泡灌洗液中炎癥因子白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平均顯著下降；治療4周后，霧化或皮下注射IFN-γ組外周血CD4+T細(xì)胞對(duì)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin，PPD)的反應(yīng)顯著增強(qiáng)，這些均提示IFN-γ可以調(diào)節(jié)肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫，對(duì)抗結(jié)核免疫有積極作用。

綜上，IFN-γ對(duì)于肺結(jié)核的治療具有積極意義，可以輔助治療肺結(jié)核。但本研究也存在一些局限性，主要體現(xiàn)在以下方面：(1)所納入的18篇研究，IFN-γ的給藥方式、劑量及療程不完全一致，絕大部分采用霧化吸入100 μg/次，每周3次, 連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)月。(2)各研究結(jié)果的治療方案存在差異。(3)各研究中耐藥結(jié)核病的治療持續(xù)時(shí)間、研究對(duì)象(包含初治、復(fù)治、耐藥等)、研究設(shè)計(jì)等不盡相同。(4)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量有限，存在部分?jǐn)?shù)據(jù)納入文獻(xiàn)較少且有發(fā)表偏倚的，未有外文期刊納入等情況增加了研究結(jié)果的局限性。

總之，對(duì)于肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)，給予IFN-γ治療，可以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比例，提高機(jī)體抗結(jié)核細(xì)胞免疫，從而提高臨床療效。但就IFN-γ治療肺結(jié)核的具體療效及其用法、用量等問(wèn)題尚需大規(guī)模臨床研究以證實(shí)，從而為其臨床應(yīng)用提供更可靠依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)安慧茹：文獻(xiàn)檢索、起草文章；韓怡然：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)分析；閆夢(mèng)蝶：文獻(xiàn)檢索；吳雪瓊：指導(dǎo)文章撰寫、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱