趙雅欣 Olabi Onikepe 周忠良 魏曉林
尼日利亞位于非洲西海岸,是一個(gè)由36個(gè)州和聯(lián)邦首都區(qū)組成的聯(lián)邦共和國(guó)。傳染病是尼日利亞的十大死因之一。其中3種最常見(jiàn)的傳染病分別是瘧疾、艾滋病病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)和結(jié)核病[1-2]。HIV感染者結(jié)核病發(fā)病率是未感染HIV者的18倍。結(jié)核病/艾滋病病毒(TB/HIV)雙重感染人群病死率高,結(jié)核病是造成HIV感染者死亡的最重要原因。在世界衛(wèi)生組織報(bào)告的非洲區(qū)域,結(jié)核病患者HIV陽(yáng)性率高達(dá)85%,尼日利亞結(jié)核病與TB/HIV 雙重感染面臨巨大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。
為了解尼日利亞結(jié)核病防治存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn),筆者通過(guò)對(duì)尼日利亞結(jié)核病負(fù)擔(dān)、TB/HIV雙重感染負(fù)擔(dān)、結(jié)核病和TB/HIV雙重感染采取的綜合防治措施進(jìn)行分析,提出患者層面和衛(wèi)生保健系統(tǒng)層面存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn),為應(yīng)對(duì)和消除尼日利亞結(jié)核病負(fù)擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)與建議。
注 主縱坐標(biāo)軸包含結(jié)核病發(fā)病率(/10萬(wàn))、2020年終止結(jié)核病戰(zhàn)略發(fā)病率目標(biāo)(/10萬(wàn))與結(jié)核病病死率(/10萬(wàn)),次縱坐標(biāo)軸包含結(jié)核病病死例數(shù)(萬(wàn)例)與終止結(jié)核病戰(zhàn)略病死目標(biāo)例數(shù)(萬(wàn)例)圖1 2010—2020年尼日利亞結(jié)核病負(fù)擔(dān)的趨勢(shì)
本研究選取非洲地區(qū)的國(guó)家尼日利亞為研究對(duì)象。研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2010—2020年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報(bào)告。研究指標(biāo)主要有尼日利亞的結(jié)核病發(fā)病率、病死率、治療覆蓋率、成功治療率、HIV陽(yáng)性者中結(jié)核病發(fā)病率、HIV陽(yáng)性者中結(jié)核病病死率、TB/HIV雙重感染新發(fā)病例數(shù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)量,以及結(jié)核病防治規(guī)劃籌資情況等。
本研究使用Stata 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,以描述分析尼日利亞的結(jié)核病及TB/HIV雙重感染負(fù)擔(dān)情況、結(jié)核病及TB/HIV雙重感染的發(fā)現(xiàn)能力與治療水平、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施情況與衛(wèi)生籌資的現(xiàn)狀及趨勢(shì)。
本研究在討論部分采用了文獻(xiàn)檢索的方法,檢索了PubMed、Google、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2021年間發(fā)表的研究。初始文獻(xiàn)檢索于2021年11月18日進(jìn)行,以梳理尼日利亞結(jié)核病負(fù)擔(dān)、TB/HIV雙重感染負(fù)擔(dān),以及結(jié)核病防控主要挑戰(zhàn)的最新研究。結(jié)合布爾運(yùn)算符OR和AND對(duì)搜索詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,包括衛(wèi)生系統(tǒng)、結(jié)核病/肺結(jié)核、結(jié)核病項(xiàng)目、結(jié)核病防控、挑戰(zhàn)、TB/HIV雙重感染、結(jié)核病綜合防治措施、TB/HIV雙重感染綜合防治措施、尼日利亞等。
圖2 2010—2020年尼日利亞TB/HIV雙重感染患者發(fā)病率與病死率的趨勢(shì)
注 主縱坐標(biāo)軸為HIV感染者中因結(jié)核病病死例數(shù)(萬(wàn)例),次縱坐標(biāo)軸為結(jié)核病患者中HIV陽(yáng)性率(%)圖3 2010—2020年尼日利亞HIV感染者中因結(jié)核病病死例數(shù)與結(jié)核病發(fā)病患者中HIV陽(yáng)性率
尼日利亞2020年結(jié)核病發(fā)病數(shù)為45.2萬(wàn)例,發(fā)病率為219/10萬(wàn),是非洲結(jié)核病負(fù)擔(dān)最高的國(guó)家。如圖1所示,2010—2020年間,因結(jié)核病死亡例數(shù)從2010年的13.9萬(wàn)增加至2020年的15.6萬(wàn)。在尼日利亞的結(jié)核病新發(fā)患者中,耐多藥結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病(MDR/RR-TB)的比例從2014年的2.9%上升至2019年的4.3%;2019年,在復(fù)治結(jié)核病患者中,MDR/RR-TB的比例高達(dá)14%。
如圖2所示,HIV感染者中結(jié)核病發(fā)病率從2010年的54/10萬(wàn)下降至2020年的17/10萬(wàn),HIV感染者中結(jié)核病的病死率也有所下降,從2010年的33/10萬(wàn)下降至2020年的13/10萬(wàn)。如圖3所示,尼日利亞的HIV感染者中因結(jié)核病死亡例數(shù)從2010年的5.2萬(wàn)下降至2019年的2.7萬(wàn),但2020年又有所上升。
注 主縱坐標(biāo)軸包含結(jié)核病發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)(萬(wàn)例)與估算發(fā)病例數(shù)(萬(wàn)例),次縱坐標(biāo)軸包含結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率(%)與結(jié)核病成功治療率(%)圖4 2010—2020年尼日利亞結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)例數(shù)、估算發(fā)病例數(shù)和患者發(fā)現(xiàn)率的趨勢(shì)
圖5 2015—2019年尼日利亞耐多藥結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病治療覆蓋率的變化趨勢(shì)
在結(jié)核病診斷和治療方面,如圖4所示,尼日利亞2020年發(fā)現(xiàn)的患者例數(shù)為13.5萬(wàn),估計(jì)發(fā)病例數(shù)為45.2萬(wàn)。結(jié)核病治療覆蓋率由2010年的24%提高至2020年的30%,但仍有70%的患者未被診斷。結(jié)核病成功治療率由2010年的81%提高至2019年的88%。在MDR/RR-TB患者發(fā)現(xiàn)和治療方面,如圖5所示,MDR/RR-TB患者發(fā)現(xiàn)例數(shù)由2015年的1241例增加至2019年的2384例,MDR/RR-TB患者治療例數(shù)由2015年的656例提高至2019年的1975例。在TB/HIV雙重感染診斷與治療方面,如圖6所示,接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的覆蓋率從2010年的6.9%增加至2020年的26.0%。表1描述了TB/HIV雙重感染患者結(jié)核病的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果,可見(jiàn)尼日利亞TB/HIV雙重感染患者結(jié)核病成功治療率較高,2019年為81.1%。
在結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施方面,尼日利亞用于結(jié)核病與TB/HIV雙重感染檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量有限。2014年,有結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、一線和二線抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)、線性探針檢測(cè)利福平耐藥性、涂片顯微鏡、結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量分別為 8個(gè)、8個(gè)、6個(gè)、1765個(gè)和96個(gè)。在結(jié)核病衛(wèi)生籌資方面,如表2所示,TB/HIV雙重感染防治經(jīng)費(fèi)增加不明顯,從2010年的450萬(wàn)美元增長(zhǎng)至2020年的540萬(wàn)美元。
表1 2012—2019年尼日利亞TB/HIV雙重感染患者結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果
圖6 2010—2020年尼日利亞HIV檢測(cè)、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療覆蓋率與成功治療率的趨勢(shì)
表2 2010—2020年尼日利亞籌集的結(jié)核病 資金情況 (萬(wàn)美元)
尼日利亞尚未達(dá)到2020年“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”中結(jié)核病發(fā)病率減少20%和結(jié)核病病死絕對(duì)例數(shù)減少35%的目標(biāo)。尼日利亞作為全球第二大HIV感染的高負(fù)擔(dān)國(guó)家[3-5],盡管HIV感染者中結(jié)核病發(fā)病率和病死率下降,但與世界其他國(guó)家相比,其數(shù)值仍然較高。HIV感染、TB/HIV雙重感染,以及MDR/RR-TB對(duì)尼日利亞的結(jié)核病防治提出了巨大挑戰(zhàn)[6]。
本研究結(jié)果顯示,2010—2020年,結(jié)核病治療覆蓋率與成功治療率有所提高,但與其他30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家相比,尼日利亞結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率仍然較低,結(jié)核病診斷能力嚴(yán)重不足,結(jié)核病發(fā)現(xiàn)例數(shù)與估算發(fā)病例數(shù)的差距在全球排名第二。盡管與2010年相比,2020年HIV感染者接受ART的覆蓋率迅速增加,但與100%的目標(biāo)仍有一定差距。2019年,尼日利亞在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中TB/HIV雙重感染的ART覆蓋率排名倒數(shù)第五。尼日利亞的結(jié)核病總體籌集資金量持續(xù)上升,但用于TB/HIV雙重感染項(xiàng)目的資金量增長(zhǎng)較少,資金缺口仍然很大,用于結(jié)核病的資金量仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球的籌資目標(biāo)。
尼日利亞實(shí)施了一攬子結(jié)核病防治措施以消除結(jié)核病[7-9]。尼日利亞在結(jié)核病、TB/HIV雙重感染防控方面取得了穩(wěn)步進(jìn)展,但其負(fù)擔(dān)仍然較高。本研究基于尼日利亞結(jié)核病與TB/HIV雙重感染的負(fù)擔(dān)情況,從患者層面和衛(wèi)生保健系統(tǒng)兩個(gè)層面闡述結(jié)核病和TB/HIV雙重感染面臨的挑戰(zhàn)與驅(qū)動(dòng)因素,并提出相關(guān)建議,以減輕結(jié)核病和TB/HIV雙重感染負(fù)擔(dān)。
1. 患者層面的影響因素:持續(xù)的病恥感是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病和TB/HIV雙重感染患者的主要障礙。對(duì)結(jié)核病和艾滋病診斷的恐懼,加之患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏信任,推遲了患者的就醫(yī)需求。此外,患者的社會(huì)人口學(xué)特征,包括文化和社會(huì)價(jià)值觀、就醫(yī)距離和經(jīng)濟(jì)狀況影響了他們的就醫(yī)行為,由于尼日利亞的人均國(guó)民總收入較低,個(gè)人醫(yī)療自費(fèi)比例較高。因此,低收入家庭難以負(fù)擔(dān)診斷和治療費(fèi)用,制約了結(jié)核病的防治。此外,貧困可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、擁擠和不衛(wèi)生的環(huán)境,也會(huì)增加結(jié)核病和HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn)[10]。
2. 衛(wèi)生保健系統(tǒng)層面的影響因素:在尼日利亞,結(jié)核病和TB/HIV雙重感染防控進(jìn)程中也存在一些供方層面的阻礙,主要包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生工作人員、傳染病衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、資金、管理5個(gè)方面。
在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面,初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量差是導(dǎo)致結(jié)核病和TB/HIV雙重感染負(fù)擔(dān)重的主要影響因素[11]。此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏結(jié)核病早期診斷的基礎(chǔ)設(shè)備。同時(shí),新型冠狀病毒肺炎的流行干擾了結(jié)核病綜合防治措施的實(shí)施。其次,在衛(wèi)生工作人員方面,實(shí)施TB/HIV雙重感染綜合防治措施的衛(wèi)生人員不足,缺乏對(duì)衛(wèi)生人員結(jié)核病診斷防治的培訓(xùn),其診斷能力不足[12]。此外,在尼日利亞,有許多HIV診所缺乏篩查結(jié)核病患者的主動(dòng)性,他們只對(duì)有結(jié)核病癥狀的HIV感染者進(jìn)行篩查,影響了結(jié)核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的實(shí)施效果。另外,尼日利亞結(jié)核病衛(wèi)生信息系統(tǒng)的主要制約因素是,由于尼日利亞同時(shí)使用兩個(gè)系統(tǒng),在報(bào)告結(jié)核病患者時(shí),每個(gè)系統(tǒng)都有不同的定義和程序,所以漏報(bào)情況較為嚴(yán)重。結(jié)核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的資金缺乏,政府投入比例較低,自費(fèi)支出仍然很高。最后,在結(jié)核病和TB/HIV雙重感染管理方面,尼日利亞衛(wèi)生系統(tǒng)薄弱,政府對(duì)TB/HIV雙重感染整合服務(wù)和結(jié)核病預(yù)防性治療的實(shí)施似乎沒(méi)有給予足夠的重視?;锇殛P(guān)系協(xié)調(diào)薄弱,社區(qū)參與度低也阻礙了結(jié)核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的落實(shí)。
尼日利亞應(yīng)對(duì)結(jié)核病負(fù)擔(dān)挑戰(zhàn)的干預(yù)措施包括:第一,加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防治療[13],建議對(duì)結(jié)核病患者的家庭接觸者和HIV感染者進(jìn)行結(jié)核病篩查,使用新的短程預(yù)防性治療方案。第二,加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施與人才建設(shè),確保配備充足的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、檢驗(yàn)人員和藥品,提高尼日利亞結(jié)核病檢測(cè)能力。同時(shí),要與制藥公司談判,降低結(jié)核病基本藥物的價(jià)格,同時(shí)提高患者獲取結(jié)核病和TB/HIV雙重感染治療的可及性。第三,倡導(dǎo)與教育衛(wèi)生工作者及患者正確填寫全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的TB/HIV雙重感染服務(wù)評(píng)估系統(tǒng),確保結(jié)核病相關(guān)數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確[14]。第四,制定衛(wèi)生工作者戰(zhàn)略計(jì)劃,提高結(jié)核病防治衛(wèi)生工作者的診斷能力與積極性,防治人員的數(shù)量和能力要滿足TB/HIV雙重感染綜合防治措施的需求。第五,在綜合防治措施的基礎(chǔ)上引入新的理念和新的干預(yù)措施,加強(qiáng)艾滋病和結(jié)核病項(xiàng)目之間的協(xié)調(diào)。最后,還需要提高不同群體的參與度,加強(qiáng)州政府和公民社會(huì)之間的合作,對(duì)各級(jí)政策制定者進(jìn)行深入教育,為支持尼日利亞的結(jié)核病防治及TB/HIV雙重感染綜合防治分配足夠的資源[15]。確保社區(qū)組織在落實(shí)TB/HIV雙重感染綜合防治措施方面的作用,強(qiáng)化患者早期發(fā)現(xiàn)。
尼日利亞要實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病戰(zhàn)略,還有很長(zhǎng)的路要走。結(jié)核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施的落實(shí)是防治結(jié)核病的關(guān)鍵。為了實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病戰(zhàn)略,在結(jié)核病和HIV感染者中全面落實(shí)結(jié)核病和TB/HIV雙重感染綜合防治措施,對(duì)結(jié)核病和HIV防治工作也至關(guān)重要。
志謝感謝中國(guó)疾病預(yù)防控制中心姜世聞教授對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)趙雅欣:直接參與(醞釀研究思路、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù))、文章撰寫(起草文章);Olabi Onikepe、周忠良:文章撰寫(對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱);魏曉林:直接參與(研究設(shè)計(jì))、文章撰寫(對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱)