彭婷

人工耳蝸術(shù)（cochlear implantation，CI）是臨床治療重度感音神經(jīng)性耳聾的主要方法，人工耳蝸將聲信號轉(zhuǎn)化為電信號，可實現(xiàn)對螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、聽神經(jīng)纖維的有效刺激，從而幫助患者重獲聲音信息[1-3]。我國每年行人工耳蝸術(shù)的患者例數(shù)約占全球總數(shù)的10%，且聽力障礙患兒占比大，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聲音信息接受能力與正常聽力人群有一定差異，加強(qiáng)術(shù)后聽覺言語康復(fù)護(hù)理仍是臨床重點[4-5]。當(dāng)前對人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)的研究，多集中于聽覺或言語能力發(fā)育規(guī)律，未能實現(xiàn)對個體動態(tài)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的有效分析，難以為術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供參考[6-7]。本研究對人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后3個月聽覺感知、言語表達(dá)實施評價，通過單因素分析、多元線性回歸分析篩選其影響因素，為制定護(hù)理對策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇醫(yī)院2019年1月—2021年8月收治的人工耳蝸術(shù)患兒100例為調(diào)查對象。納入條件：符合重度感音神經(jīng)性耳聾臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤5周歲；均為語前耳聾，且單側(cè)行人工耳蝸術(shù)；手術(shù)過程順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；患兒心智發(fā)育正常；家屬對研究知情，且同意參與。排除條件：存在中耳或內(nèi)耳畸形患兒；伴有聽神經(jīng)疾?。荒X發(fā)育異?；純海慌R床資料缺失或康復(fù)期失訪。

1.2 調(diào)查方法

（1）遴選調(diào)查員：本研究從科室選擇3名護(hù)士為調(diào)查員，遴選標(biāo)準(zhǔn)：工作年限＞5年；參與人工耳蝸術(shù)后護(hù)理；有問卷調(diào)查經(jīng)歷；了解聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)、言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)；能積極配合開展問卷調(diào)查。

（2）開展統(tǒng)一培訓(xùn)：正式調(diào)查前，由科室工作工作年限≥10年、主管護(hù)師及以上級別、有豐富問卷調(diào)查經(jīng)驗護(hù)士主持開展統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為情景模擬演練、理論授課，培訓(xùn)內(nèi)容調(diào)查工具、調(diào)查流程、調(diào)查話術(shù)、數(shù)據(jù)整理，培訓(xùn)課時為3課時；培訓(xùn)結(jié)束后現(xiàn)場考核，培訓(xùn)人員確定“問卷調(diào)查情景”，如“問卷發(fā)放”，受訓(xùn)護(hù)士2人1組開展情景模擬，培訓(xùn)人員對其交流話術(shù)、操作流程規(guī)范性進(jìn)行評價，直至操作完全符合統(tǒng)一規(guī)范。

（3）問卷調(diào)查步驟：術(shù)后3個月，護(hù)理人員借助患兒復(fù)查機(jī)會開展問卷調(diào)查，向患兒家屬發(fā)放調(diào)查問卷，說明調(diào)查目的、調(diào)查流程，介紹調(diào)查問卷內(nèi)容及填寫方法，并引導(dǎo)患兒家屬填寫問卷，現(xiàn)場回收；問卷調(diào)查結(jié)束后，采用聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)、言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)對患兒聽覺言語發(fā)育狀況進(jìn)行評價，評價結(jié)束后將量表移交至數(shù)據(jù)統(tǒng)計員。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般資料調(diào)查：內(nèi)容有患兒性別、耳蝸植入年齡、植入位置、術(shù)前言語模仿能力、術(shù)前佩戴助聽器、術(shù)后對側(cè)助聽器佩戴、術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后耳蝸佩戴時間、監(jiān)護(hù)人文化水平、監(jiān)護(hù)人照護(hù)模式、術(shù)后延續(xù)性健康教育。

（2）聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)（CAP）：聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒環(huán)境聲音辨識、言語反應(yīng)、環(huán)境神經(jīng)感知及語言溝通能力等，將其聽覺行為分為8級，如不能感知環(huán)境聲音則1分，能使用電話與熟悉的人實現(xiàn)語言溝通則8分，評分越大則聽覺行為表現(xiàn)越出色[8-9]。

（3）言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)（SIR）：言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒能否理解連貫言語意思進(jìn)行分級評價，如不懂連貫言語，僅能識別術(shù)前可懂單詞，且仍采用手語或手勢溝通，則1分，日常語境下能輕易聽懂連貫言語，則5分，評分越高則言語可懂度表現(xiàn)越好[10-11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；以單因素分析篩選的具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺感知影響因素有耳蝸植入年齡、術(shù)前佩戴助聽器、術(shù)前言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練、術(shù)后對側(cè)助聽器佩戴、術(shù)后耳蝸佩戴時間、監(jiān)護(hù)人照護(hù)模式（P＜0.05），人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后言語表達(dá)影響因素有耳蝸植入年齡、術(shù)前佩戴助聽器、術(shù)前言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練、術(shù)后耳蝸佩戴時間、監(jiān)護(hù)人照護(hù)模式、術(shù)后延續(xù)性健康教育、監(jiān)護(hù)人文化水平（P＜0.05），見表1。

表1 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育影響因素的單因素分析

2.2 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育影響因素的多因素分析

多元線性回歸分析顯示，人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺感知獨立影響因素有耳蝸植入年齡≥3歲、術(shù)前未佩戴助聽器、術(shù)前無言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練缺失、術(shù)后未佩戴對側(cè)助聽器、術(shù)后耳蝸佩戴時間＜8 h/d（P＜0.05）；人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后言語表達(dá)獨立影響因素有耳蝸植入年齡≥3歲、術(shù)前未佩戴助聽器、術(shù)前無言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練缺失、術(shù)后耳蝸佩戴時間＜8 h/d、術(shù)后延續(xù)性健康教育缺失（P＜0.05），見表2。

表2 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育獨立影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育效果受多因素影響

本研究通過單因素分析、多元線性回歸分析得到，人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺感知獨立影響因素有耳蝸植入年齡≥3歲、術(shù)前未佩戴助聽器、術(shù)前無言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練缺失、術(shù)后未佩戴對側(cè)助聽器、術(shù)后耳蝸佩戴時間＜8 h/d。人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后言語表達(dá)獨立影響因素有耳蝸植入年齡≥3歲、術(shù)前未佩戴助聽器、術(shù)前無言語模仿能力、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練缺失、術(shù)后耳蝸佩戴時間＜8 h/d、術(shù)后延續(xù)性健康教育缺失。

（1）耳蝸植入年齡≥3歲：相關(guān)研究[12-13]顯示，0～3歲是學(xué)習(xí)語言的最佳時期，人工耳蝸術(shù)后配合科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練，患兒聽覺言語能力恢復(fù)良好；相較于年齡＜3歲的耳蝸植入患兒，≥3歲患兒大腦聽覺言語中樞可塑性差，且腦發(fā)育已基本完成，耳蝸植入后患兒聽覺發(fā)育有限，且言語學(xué)習(xí)能力較差，故術(shù)后聽覺言語發(fā)育效果較差。

（2）術(shù)前未佩戴助聽器：術(shù)前佩戴助聽器情況下，患兒腦部言語、聽覺區(qū)域能得到有效刺激，可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)組織的發(fā)育，確保區(qū)域功能，且術(shù)前助聽器使用便于患兒適應(yīng)佩戴相關(guān)裝置與聽聲言語訓(xùn)練，此類患兒術(shù)后耳蝸植入不適感低，且聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練配合度高，對術(shù)后功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，能顯著加快康復(fù)進(jìn)程。

（3）術(shù)前無言語模仿能力：患兒術(shù)前有言語模仿能力說明患兒耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活量大，此類患兒人工耳蝸術(shù)后可接受刺激的聽神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量多，加之其有聽覺語言學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，術(shù)后配合科學(xué)的聽覺語言訓(xùn)練，患兒聽覺言語適應(yīng)能力強(qiáng)，康復(fù)效果更為出色。

（4）術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練缺失：文獻(xiàn)報道顯示[14-15]，人工耳蝸術(shù)后及時有效的聽力言語康復(fù)訓(xùn)練或環(huán)境，能強(qiáng)化患兒聽聲反應(yīng)、感知能力及表達(dá)能力；言語康復(fù)訓(xùn)練是人工耳蝸術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過言語康復(fù)訓(xùn)練能強(qiáng)化患兒對聽聲含義的理解、逐漸學(xué)習(xí)并掌握言語表達(dá)，減少對唇語的依賴，但當(dāng)前人工耳蝸術(shù)后對專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練的依賴性大，家庭言語康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境差或訓(xùn)練缺失，導(dǎo)致患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育進(jìn)程緩慢。

（5）術(shù)后耳蝸佩戴時間＜8 h/d：丁偉等[16-17]研究顯示，人工耳蝸術(shù)后每天耳蝸佩戴時間＞12 h患兒聽覺言語發(fā)育優(yōu)于8～12 h患兒，而每天耳蝸佩戴時間8～12 h患兒聽覺言語發(fā)育優(yōu)于＜8 h患兒；人工耳蝸植入術(shù)后早期患兒需逐漸適應(yīng)并習(xí)慣耳蝸佩戴，每天充足的佩戴時間能促使患兒盡快適應(yīng)，此外，植入術(shù)后早期是患兒聽覺言語發(fā)展的重要階段，每天充足的佩戴時間能保證患兒聽神經(jīng)能得到充足的刺激，為聽聲反應(yīng)、言語訓(xùn)練創(chuàng)造了機(jī)會，有利于其言語功能康復(fù)。

（6）術(shù)后未佩戴對側(cè)助聽器：調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后未佩戴對側(cè)助聽器屬于人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后言語發(fā)育效果的獨立影響因素；目前，語前聾弱聽患兒可享受單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)免費(fèi)政策，以實現(xiàn)單耳聆聽，確保其生活基本需求能得到滿足，但單耳聆聽難以實現(xiàn)對聲源的精準(zhǔn)定位，且在長期缺乏聲音刺激情況下，對側(cè)耳遲發(fā)性聽覺會被剝奪[18-19]；佩戴對側(cè)助聽器能實現(xiàn)對低頻信息的補(bǔ)充，配合人工耳蝸補(bǔ)償?shù)母哳l信息，能達(dá)到雙耳雙模式，可顯著改善患兒聽覺效果。

（7）術(shù)后延續(xù)性健康教育缺失：調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后延續(xù)性健康教育缺失屬于人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后言語發(fā)育效果的獨立影響因素；人工耳蝸植入術(shù)患兒術(shù)后聽聲反應(yīng)、言語訓(xùn)練的主環(huán)境為家庭言語康復(fù)語訓(xùn)，且既往研究顯示，術(shù)后早期家庭言語康復(fù)語訓(xùn)效果較好，隨著患兒言語表達(dá)能力的提升，后期語訓(xùn)效果難有進(jìn)展，加之部分家長對言語康復(fù)語訓(xùn)的重要性、技巧與方法缺乏了解，難以保證家庭言語康復(fù)語訓(xùn)正常有序開展；延續(xù)性健康教育是患兒家屬了解疾病及康復(fù)知識的主渠道，對術(shù)后康復(fù)照護(hù)及家庭康復(fù)語訓(xùn)有指導(dǎo)作用，延續(xù)性健康教育缺失下家屬照護(hù)行為難以得到規(guī)范，家庭語訓(xùn)缺乏有效監(jiān)督、指導(dǎo)，患兒言語發(fā)育效果受到影響[20-21]。

3.2 人工耳蝸術(shù)患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育促進(jìn)護(hù)理策略

3.2.1 聽言促進(jìn)健康教育 研究基于微信公眾號開展人工耳蝸術(shù)后聽言促進(jìn)健康教育，公眾號一級菜單有“最新資訊”“康復(fù)照護(hù)”“CI交流圈”。最新資訊屬于新聞資訊欄，通過大數(shù)據(jù)捕獲人工耳蝸術(shù)相關(guān)訊息，經(jīng)審核后在該模塊得到展示，分為疾病資訊、治療資訊、最新試驗3類；康復(fù)照護(hù)是CI術(shù)后健康教育的主模塊，護(hù)理人員對CI術(shù)后康復(fù)護(hù)理、照護(hù)相關(guān)知識進(jìn)行整理，開發(fā)二級菜單有術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后聽聲反應(yīng)訓(xùn)練、言語康復(fù)語訓(xùn)、家庭照護(hù)及注意事項等，以案例分析形式開展健康教育，配合視頻演示說明聽聲反應(yīng)、言語康復(fù)語訓(xùn)開展，周一至周五每天推送1個案例；CI交流圈分為護(hù)患交流、患者交流兩部分，護(hù)患交流采取匿名留言形式，即患兒家屬就自身問題留言，護(hù)士每天查看護(hù)患交流板塊內(nèi)容，并當(dāng)天回復(fù)留言，患者交流為即時交流群，為患兒家屬提供照護(hù)交流平臺，便于其分享康復(fù)經(jīng)驗或語訓(xùn)技巧。患兒出現(xiàn)前，護(hù)士引導(dǎo)家屬關(guān)注公眾號，介紹操作方法，直至其完全掌握，說明健康教育安排，提醒患兒家屬及時查看健康教育內(nèi)容。

3.2.2 多人言語語音訓(xùn)練 針對人工耳蝸術(shù)患兒實施多人言語語音訓(xùn)練，通過多位發(fā)音人多次發(fā)音、多個聲調(diào)負(fù)載音節(jié)的高變化性強(qiáng)化訓(xùn)練效果。

（1）語訓(xùn)材料制備：選擇以普通話為母語的發(fā)音人共10名，保證患兒家屬或主要親友≥4位，且男女比例1:1，指導(dǎo)其錄制普通話元音的4聲調(diào)，有/a/、/i/、/u/，發(fā)音人自然發(fā)音每個音節(jié)對應(yīng)聲調(diào)讀5次，現(xiàn)場錄制、核查，共得到600個語訓(xùn)素材。

（2）語訓(xùn)開展：研究基于個訓(xùn)模式開展語訓(xùn)，通過認(rèn)圖開展聲調(diào)識別，車輛行駛在平直道路圖代表“ā”聲，行駛在上坡路圖代表“á”聲，行駛在上下坡路圖代表“?！甭暋⑿旭傇谙缕侣穲D代表“à”聲；正式訓(xùn)練前，引導(dǎo)患兒將上述4聲調(diào)與指示圖片相匹配，訓(xùn)練過程中，逐一播放語訓(xùn)素材，患兒判斷其對應(yīng)聲調(diào)并指出圖片，培訓(xùn)教師判斷患兒聽聲正確與否，如聽聲正確，則獎勵“小紅花”一朵，繼續(xù)播放下一素材，如不正確，則重復(fù)播放當(dāng)前素材2遍，每次完成120個語音素材，訓(xùn)練周期為1個月，分5次進(jìn)行，如患兒一次識別正確率達(dá)到80%，則合格，可結(jié)束訓(xùn)練。

4 小結(jié)

人工耳蝸術(shù)后患兒聽覺言語發(fā)育狀況不一，其獨立影響因素涉及多方面，臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)患兒聽覺言語發(fā)育。本研究仍有不足之處，集中于下述方面：一是研究取樣存在局限性。研究所涉樣本均取自同一家醫(yī)院，未考慮到大范圍、多層次取樣，易造成潛在偏倚，影響研究結(jié)論的可靠性。同時，研究樣本量雖符合要求，但偏小，難以保證研究結(jié)果的代表性；今后應(yīng)堅持“大樣本、多中心”取樣原則，從多地區(qū)、不同級別醫(yī)院選取樣本實施研究，進(jìn)一步驗證研究結(jié)論。二是護(hù)理策略效果缺乏檢驗。研究根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果確定了聽覺言語發(fā)育促進(jìn)護(hù)理策略，但缺乏實踐應(yīng)用檢驗，今后可通過類實驗性研究探究護(hù)理策略的應(yīng)用效果。