駱苗虹,張瑜君,康麗珊

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 泉州 362000)

顱腦術(shù)后患者繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能性較大,主要由于病原菌侵入大腦引發(fā),術(shù)中顱內(nèi)物質(zhì)與外界異物接觸,容易造成多種病原菌或者細菌進入至顱內(nèi)并導致顱內(nèi)感染風險升高[1,2]。此外,顱內(nèi)失活腦組織可促進細菌及病原菌繁殖,若治療不當,可造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀,甚至會對患者正常腦組織造成損傷,對其預后改善會產(chǎn)生不良影響,若干預措施不當或者不及時,不但會對手術(shù)治療效果造成影響,甚至會對患者生命安全產(chǎn)生威脅[3,4]。因此,早期應用抗生素對于降低顱腦術(shù)后感染風險至關(guān)重要。此次研究對象為74例納入顱腦損傷患者,患者在本院接受顱腦手術(shù)時間為2019年1月-2022年4月,分析萬古霉素聯(lián)合綜合性干預措施在術(shù)后顱內(nèi)感染中的防控效果,研究結(jié)果匯報如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取74例顱腦損傷患者,依照患者采用干預方式將其分成對照組與觀察組,兩組均有樣本量37例。對照組:男性21例、女性16例,年齡范圍為27～79歲,年齡平均值為(44.38±3.09)歲,顱腦損傷原因如下:腦出血7例、跌傷8例、車禍傷12例、高空墜落受傷5例、其他原因5例。觀察組:男性22例、女性15例,年齡范圍為25～76歲,年齡平均值為(45.14±3.12)歲,顱腦損傷原因如下:腦出血6例、跌傷9例、車禍傷11例、高空墜落受傷5例、其他原因6例。對比患者受傷原因、性別及年齡無顯著差異(P>0.05),存在可比性。倫理委員會對研究方案進行審核后批準。

納入標準:①符合《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017年版)》[5]中的顱內(nèi)感染相關(guān)診斷標準符合且結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果與實驗室檢查結(jié)果等確診;②均首次接受顱腦手術(shù);③對此次研究藥物能夠耐受且無過敏反應;④患者家屬對本次研究方案及風險知情并在研究同意書上簽字;⑤患者能夠積極配合用藥并進行調(diào)查研究。

排除標準:①合并惡性病變者;②合并肝腎功能障礙者;③存在腰椎穿刺禁忌癥者;④合并部位感染者;⑤有未得到有效控制感染者;⑥肝腎心等重要臟器功能異常者;⑦由于病情惡化或者轉(zhuǎn)院等自本研究脫落者。

1.2 方法

對有感染征象者進行藥敏試驗并依據(jù)試驗結(jié)果為患者選擇抗生素,對照組患者采用利奈唑胺靜脈滴注及常規(guī)護理,觀察組患者萬古霉素鞘內(nèi)注射及綜合護理。

對照組患者實施利奈唑胺600mg靜脈滴注治療,每日滴注2次。

觀察組患者行常規(guī)腰椎穿刺并使穿刺針位于蛛網(wǎng)膜下腔,穿刺成功后連接測壓表并對腦脊液壓力進行準確記錄,然后將腦脊液緩慢放出,將腦脊液標本2～4mL置于無菌試管中并實施腦脊液常規(guī)檢驗、生化指標檢驗以及細菌培養(yǎng)與藥敏試驗,待腦脊液放出一定量時以0.9% 氯化鈉注射液反復沖洗,每次注入置換液5～10mL,待膿性腦脊液呈清亮狀且腦脊液壓力降至約100 mmH2O時向椎管后緩慢注入萬古霉素5mg及地塞米松2～3mg,然后將穿刺針拔出。通常情況下,置換液總量需少于引流液總量,若置換液量為50～200mL,進行腦脊液置換時需要將腦脊液緩慢放出。操作完成后將穿刺針芯插入并將穿刺套管針拔出,通過碘伏對穿刺點周圍部位皮膚實施消毒,應用無菌紗布對穿刺部位進行覆蓋,每日用藥1次。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計并對比兩組術(shù)后顱內(nèi)感染率,顱內(nèi)感染率=顱內(nèi)感染例數(shù)/總例數(shù)*100%。

(2)對比干預前后患者腦脊液檢測指標水平,包括晚期糖基化終末產(chǎn)物受體[晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)],干預前后通過腰椎穿刺留取腦脊液標本并離心5min,速度為3000r/min,通過酶聯(lián)免疫吸附法測定RAGE及HMGB-1。

(3)對比干預前后患者炎性因子水平,包括降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-(IL-6),治療前后抽取患者腦脊液并離心,以酶聯(lián)免疫吸附試驗進行TNF-α及IL-6檢測,采用全自動血液分析儀測定患者血清降鈣素原(PCT)水平。

(4)統(tǒng)計兩組術(shù)后腦水腫、消化道出血、癲癇發(fā)生情況,(腦水腫例數(shù)+消化道出血例數(shù)+癲癇例數(shù))/總例數(shù)*100%即為并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染率對比

對照組術(shù)后顱內(nèi)感染患者7例,顱內(nèi)感染率達18.92%,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染患者1例,顱內(nèi)感染率達2.70%,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著低于對照組,兩組感染率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.046,P=0.025)。

2.2 干預前后患者腦脊液檢測指標水平對比

干預前患者腦脊液檢測指標水平無明顯差異(P>0.05),干預后觀察組RAGE及HMGB-1水平均更低(P<0.05)。見表1。

表1 比較干預前后患者腦脊液檢測指標水平(ng/mL)

2.3 干預前后患者炎性因子水平對比

干預前患者炎性因子水平組間對比差異不顯著(P>0.05),干預后觀察組PCT、TNF-α及IL-6水平均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 比較干預前后患者炎性因子水平

2.4 并發(fā)癥情況對比

患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間對比可知,觀察組顯著更低且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 比較術(shù)后兩組并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

患者顱腦手術(shù)顱骨結(jié)構(gòu)受損,腦內(nèi)組織液與外界聯(lián)通,在人為因素及外界環(huán)境因素等的影響下患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風險較高,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染可導致患者殘疾風險及死亡風險顯著增加,嚴重影響其預后,因此,必須科學、合理且及時的應用抗菌藥物以使患者生存質(zhì)量獲得提高,同時減輕其心理壓力與經(jīng)濟負擔[6-7]。

顱腦手術(shù)具有手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大以及風險高等特點,腦組織與外界間接或者直接相通,可導致感染風險增加,此外顱腦損傷患者機體免疫力較差,使得感染幾率進一步增加。針對頭頸部手術(shù)患者需要為其提供針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物以降低金黃色葡萄球菌感染風險。利奈唑胺具有非濃度依賴性以及口服吸收迅速等特點,用藥后1～2h即可達到血漿濃度,生物利用度極高,可達到100%,口服與靜脈滴注序貫治療均可,無需對用藥劑量進行調(diào)整,用藥后藥物迅速在灌注良好的組織中分布,具有較強的組織穿透力,可迅速穿透血腦屏障。利奈唑胺與5-羥色胺類藥物或者類腎上腺素能等藥物可相互作用,在感染預防中效果確切。該藥物在肺泡中有著較高的濃度,在臨床上被廣泛應用于肺部感染與皮膚軟組織感染等病癥的治療,在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染中也能夠取得一定的效果,本次研究結(jié)果證實該藥物對于控制顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染也可取得一定的效果。

萬古霉素在臨床上應用廣泛,能夠使金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌及革蘭陰性菌等病原菌得到有效殺滅,還可與細菌細胞壁前體肽聚末端丙氨酰丙氨酸有效結(jié)合,對肽聚糖合成可發(fā)揮阻斷作用并能夠破壞細胞壁,而且與其他抗生素聯(lián)用不會產(chǎn)生交叉耐藥性,極少生成耐藥菌株[8-9]。除此之外,萬古霉素還能夠改善細胞膜滲透性,對細菌RNA合成產(chǎn)生抑制作用,從而取得殺滅細菌的效果[10]。萬古霉素鞘內(nèi)給藥的方式藥物不經(jīng)過血腦屏障,而是經(jīng)腰椎穿刺后直接進入至蛛網(wǎng)膜下腔,能夠保證腦脊液與蛛網(wǎng)膜下腔等局部藥物濃度,可直接產(chǎn)生殺菌效果,有助于提高用藥效果并有效減輕患者炎性反應及腦損傷,進而可減少癲癇、腦水腫等并發(fā)癥,可顯著降低術(shù)后顱內(nèi)感染等發(fā)病風險。對蛛網(wǎng)膜下腔反復沖洗可使黏稠腦脊液得到稀釋,有助于促進引流,使腦脊液細菌與壞死組織獲得清除,促進患者健康恢復。

此次研究中,兩組干預效果對比,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著更低,RAGE、HMGB-1水平、PCT、TNF-α、IL-6水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均更低(P<0.05)。作為水溶性藥物,萬古霉素對血腦屏障的穿透力相對較差,即便藥物能夠進入腦脊液,其濃度也無法達到最低抑菌濃度,因此,靜脈滴注用藥方式難以提高體內(nèi)有效抑菌濃度,而且起效慢,抗菌作用相對較差。鞘內(nèi)注射則能夠?qū)植堪l(fā)揮針對性作用,能夠使腦脊液中血藥濃度迅速得到提高,可更加高效地對病灶發(fā)揮作用,局部抗感染及抗炎等效果更加顯著[11-12]。

綜上所述,予以顱腦損傷患者萬古霉素鞘內(nèi)注射治療及綜合護理干預有能夠取得理想的顱內(nèi)感染防控效果,對于改善患者腦脊液指標及炎性因子水平、減少并發(fā)癥等也可發(fā)揮積極作用,可推動患者康復進程順利進行,能夠減輕病情對患者身心產(chǎn)生的不適感。此次研究存在一定的局限性,納入樣本量少無法使病例的特點得到充分顯示,研究時間短難以充分驗證萬古霉素的用藥效果以及用藥安全性,故而可通過擴大樣本量與延長研究時間的方式進一步驗證萬古霉素的應用價值以為臨床應用提供借鑒。