王紅霞，趙景玲

（1.民權(quán)縣中醫(yī)院康復(fù)科，河南商丘 476800；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

中風(fēng)后肩手綜合征多見于中風(fēng)后1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70.0%，表現(xiàn)為肩手疼痛、上肢水腫、關(guān)節(jié)活動受限等，現(xiàn)已成為中風(fēng)患者出院后生活無法自理主要原因之一[1]。臨床實踐證實，康復(fù)鍛煉是恢復(fù)中風(fēng)后肩手綜合征患者患肢功能、提高日常生活能力的有效方法，但此類患者康復(fù)鍛煉依從行為并不理想，且存在明顯低-高-低的曲線變化過程[2,3]。依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)可結(jié)合不同時期依從性變化特點，采取差異性康復(fù)鍛煉計劃，滿足不同患者康復(fù)鍛煉需求，以維持高水平依從行為。本研究中以康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)鍛煉自我效能、肢體功能為切入點，分析依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)在中風(fēng)后肩手綜合征患者中應(yīng)用效果，以期為臨床確定最佳護理方案提供科學(xué)依據(jù)。如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)民權(quán)縣中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，選取2018年1月～2020年1月民權(quán)縣中醫(yī)院97例中風(fēng)后肩手綜合征患者，根據(jù)入院順序分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。觀察組男26例，女23例；年齡40～82歲，平均（61.12±8.22）歲；文化程度：16例初中，23例高中，10例大專及以上；對照組男24例，女24例；年齡41～81歲，平均（59.75±8.83）歲；文化程度：18例初中，21例高中，9例大專及以上。2組年齡、性別、文化程度等均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中風(fēng)后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：表現(xiàn)為單側(cè)肩手疼痛、皮膚潮紅、皮溫上升、手指屈曲受限、局部無外傷、感染、無周圍血管病，中風(fēng)后3個月內(nèi)出現(xiàn)肩手綜合征；經(jīng)頭顱CT、MRI確診中風(fēng)；具備基本文字閱讀及交流能力，確保能正確填寫問卷；患者及家屬知曉并簽署同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙；精神疾?。桓?、腎等臟器器質(zhì)性病變；臨床資料不全；中途退出或隨訪脫落。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理，出院前1d采取口頭宣教，涉及飲食、用藥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等內(nèi)容，叮囑患者按照指導(dǎo)內(nèi)容進行自我管理；出院后定期電話隨訪，了解患者飲食、用藥、康復(fù)鍛煉情況，積極解決現(xiàn)存問題。

1.3.2 觀察組 給予常規(guī)護理+依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)，常規(guī)護理同對照組，依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)如下：（1）構(gòu)建護理團隊：包含1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1名護士長、1名康復(fù)師、1名心理咨詢師、3名責(zé)任護士，其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)制定護理計劃，護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)，康復(fù)師、心理咨詢師、責(zé)任護士共同執(zhí)行護理計劃，統(tǒng)一培訓(xùn)依從性曲線變化規(guī)律模式、階段性護理干預(yù)，直至熟練掌握；（2）構(gòu)建康復(fù)鍛煉依從性行為動態(tài)模型：整理以往本科室收治的中風(fēng)后肩手綜合征患者康復(fù)鍛煉依從性評分?jǐn)?shù)據(jù)，以康復(fù)鍛煉依從性評分為因變量（Y），時間為自變量（X），采用SPSS 22.0軟件、Cubic模型擬合數(shù)據(jù)曲線及曲線方程，根據(jù)康復(fù)鍛煉依從性行為時間變化曲線，分為上升階段（1～6周）、下降階段（6～22周）、固化階段（22～24周）；（3）實施護理計劃：①上升階段：重點在于中風(fēng)后肩手綜合征康復(fù)鍛煉知識宣教，a宣傳手冊：向患者及家屬發(fā)放康復(fù)鍛煉宣傳手冊，涵蓋患肢關(guān)節(jié)主被動活動、良肢擺放、坐立位平衡練習(xí)、上下樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、生理自理能力訓(xùn)練等，手冊形式以圖文結(jié)合為主，鼓勵患者有問題及時向責(zé)任護士或康復(fù)師提問；b視頻教育：根據(jù)宣傳手冊涉及康復(fù)鍛煉知識制作成視頻，選取2名責(zé)任護士，A為錯誤康復(fù)鍛煉扮演者，B是正確康復(fù)鍛煉扮演者，出現(xiàn)A時屏幕打“×”，出現(xiàn)B時屏幕打“√”，注意配合引導(dǎo)語，經(jīng)院內(nèi)專家審核后上傳至微信交流群，要求每名患者下載保存；②下降階段：重點在于強化患者康復(fù)鍛煉自我效能，a同伴支持：根據(jù)自愿原則將48名患者分為6個同伴小組，每組8名成員，每組推薦1名組長，圍繞中風(fēng)后肩手綜合征康復(fù)鍛煉方法、強度、時間等展開活動，首先進行自我介紹，其次由康復(fù)鍛煉依從性較好者分享成功經(jīng)驗，最后組織組內(nèi)成員相互討論，時間控制在40～60min內(nèi)，具體時間及地點不做強制要求；同時指導(dǎo)組長通過微信、電話對組內(nèi)成員進行支持，若遇突發(fā)緊急情況，組長無法解決時，及時向醫(yī)務(wù)人員求助；b家屬支持：要求1名固定家屬陪同或監(jiān)督患者進行康復(fù)鍛煉，以視頻形式記錄每日鍛煉情況，同時指導(dǎo)患者填寫康復(fù)鍛煉日記，一部分是當(dāng)日康復(fù)鍛煉內(nèi)容，另一部分是康復(fù)鍛煉感受及想法，定期經(jīng)微信交流群發(fā)送給醫(yī)務(wù)人員；③固化階段：重點在于提高康復(fù)鍛煉依從性，a獎罰制度：對于康復(fù)鍛煉視頻、日記評選表現(xiàn)良好者，在微信群公開表揚，并對其進行獎勵，如一束鮮花、一杯咖啡等，反之需對其進行正性引導(dǎo)，及時糾正錯誤康復(fù)鍛煉行為，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃；b語言暗示：進入固化階段時，可通過電話和微信等形式告知患者“前兩個階段表現(xiàn)的非常棒，接著努力可能會在短時間內(nèi)快速恢復(fù)肢體功能”，注意說話語氣和表情，使患者認(rèn)識到堅持康復(fù)鍛煉重要性，切忌在患者面前談?wù)撝酗L(fēng)后肩手綜合征病情進展或病死話題。2組連續(xù)干預(yù)24周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）2組干預(yù)前、干預(yù)6周、22周、24周后康復(fù)鍛煉依從性。應(yīng)用民權(quán)縣中醫(yī)院自制《中風(fēng)后肩手綜合征康復(fù)鍛煉依從性問卷》從與鍛煉時主動學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、堅持參與鍛煉有關(guān)依從性、與保持患者功能有關(guān)依從性等3個維度進行評價，共14個條目，采取4級評分法，評分范圍為14～56分，分值越高依從性越好。（2）2組干預(yù)前、干預(yù)6周、22周、24周后康復(fù)鍛煉自我效能。應(yīng)用康復(fù)鍛煉自我效能量表（self-efficacy rehabilitation outcome scale, SER）從身體鍛煉、應(yīng)對等2個維度評價，采取0～10級評分法，分值越高康復(fù)鍛煉自我效能感越高。（3）2組干預(yù)前、干預(yù)24周后上肢功能、日常生活能力。應(yīng)用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法（fugl-meyer assessment scale，F(xiàn)MA）和日常生活活動能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估，其中FMA中上肢分量表總分為66分，分值越高上肢功能越好，ADL滿分100分，分值越高日常生活能力越好。（4）2組護理滿意度。選用民權(quán)縣中醫(yī)院自制《中風(fēng)后肩手綜合征護理滿意度問卷》評估，包含護理態(tài)度、護理技能等2個維度，分為非常滿意、一般滿意、不滿意等3個等級，將非常滿意、一般滿意納入總滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)鍛煉依從性

干預(yù)前2組康復(fù)鍛煉依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.541，P=0.127）。干預(yù)6周后、22周后、24周后觀察組康復(fù)鍛煉依從性評分高于對照組（t1=7.618，t2=8.041，t3=6.248，P＜0.05）。見表1。

表1 康復(fù)鍛煉依從性(，分)

表1 康復(fù)鍛煉依從性(，分)

與干預(yù)6周后、22周后、24周對照組比較，*P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)22周后干預(yù)24周后觀察組 26.91±4.68 35.78±2.64* 40.28±3.43* 46.68±4.12*對照組 28.15±3.06 31.12±3.35 34.49±3.66 41.49±4.06

2.2 SER評分

干預(yù)6周后、22周后、24周后觀察組身體鍛煉評分高于對照組（t1=7.127，t2=7.858，t3=8.486，P＜0.05），干預(yù)6周后、22周后、24周后觀察組應(yīng)對評分高于對照組（t1=7.661，t2=6.877，t3=7.970，P＜0.05）。見表2。

表2 SER評分(，分)

表2 SER評分(，分)

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與干預(yù)6周后、22周后、24周對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 身體鍛煉 應(yīng)對觀察組干預(yù)前 20.85±3.88 23.51±3.03干預(yù)6周后 27.78±2.13*△ 28.85±2.26*△干預(yù)22周后 34.69±3.38*△ 35.35±3.63*△干預(yù)24周后 40.12±2.52*△ 41.43±2.78*△對照組干預(yù)前 22.09±3.07 23.13±3.57干預(yù)6周后 24.46±2.45* 25.12±2.53*干預(yù)22周后 29.16±3.55* 30.39±3.47*干預(yù)24周后 35.55±2.78* 36.47±3.33*

2.3 FMA、ADL評分

干預(yù)24周后觀察組FMA、ADL評分高于對照組（t1=8.571，t2=7.420，P＜0.05）。見表3。

表3 FMA、ADL評分(，分)

表3 FMA、ADL評分(，分)

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與干預(yù)24周對照組比較，△P＜0.05

組別n FMA ADL干預(yù)前 干預(yù)24周后 干預(yù)前 干預(yù)24周后觀察組49 27.79±3.33 43.92±4.18*△48.87±4.45 69.86±5.34*△對照組48 28.56±2.87 36.61±4.22*50.13±3.69 62.22±4.78*

2.4 護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組（χ2=5.537，P=0.018）。見表4。

表4 護理滿意度（n，%）

3 討論

康復(fù)鍛煉是中風(fēng)后肩手綜合征患者首選康復(fù)方案，有學(xué)者指出，發(fā)病后24周為康復(fù)鍛煉的黃金窗口期，其可建立側(cè)支循環(huán)軸突-突觸聯(lián)系，拮抗神經(jīng)功能缺損，恢復(fù)患肢運動及平衡功能[5,6]。但現(xiàn)狀是中風(fēng)后肩手綜合征患者缺乏康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，康復(fù)鍛煉依從性整體水平不高，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期康復(fù)效果[7]。常規(guī)護理多憑經(jīng)驗施護，缺乏針對性及科學(xué)性，護理效果不甚理想。

中風(fēng)后肩手綜合征患者康復(fù)鍛煉依從性為動態(tài)過程，表現(xiàn)為明顯S型曲線，即1～6周為上升，6～22周為下降階段，22～24周為固化階段，若能根據(jù)依從曲線變化規(guī)律尋找干預(yù)最佳時機，可達到健康教育效果最大化[8]。韓璐璐[9]將依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理應(yīng)用于腦梗死偏癱患者發(fā)現(xiàn)，可增強康復(fù)鍛煉自我效能，提高康復(fù)鍛煉依從性。本研究顯示，干預(yù)6周后、22周后、24周后觀察組康復(fù)鍛煉依從性評分及身體鍛煉、應(yīng)對自我效能評分高于對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)論相似。究其原因在于，上升階段是患者求生欲望最強階段，多表現(xiàn)出強烈康復(fù)鍛煉依從行為，此時進行康復(fù)鍛煉健康教育，使其意識到康復(fù)鍛煉重要性，積極采納康復(fù)鍛煉，加以宣教過程中引入宣傳手冊、視頻等形式，可激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，康復(fù)鍛煉依從性更高；下降階段是患者康復(fù)鍛煉依從性持續(xù)下降的窗口期，主要與康復(fù)鍛煉時效性不明顯、缺乏有效監(jiān)管機制有關(guān)，故在此階段引入同伴支持、家屬支持，發(fā)揮監(jiān)督、指導(dǎo)作用同時，強化健康教育效果，幫助患者維持上升階段擁有的康復(fù)鍛煉行為；固化階段時，患者康復(fù)訓(xùn)練依從性處于低水平臨界點，此時給予語言暗示、獎罰制度，可促進積極心理和行為的形成。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)24周后觀察組FMA、ADL評分高于對照組（P＜0.05），說明依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)可改善中風(fēng)后肩手綜合征患者肢體功能，提高日常生活能力，營造和諧護患關(guān)系。另外，鑒于患者肢體功能、日常生活能力屬于漸進性長期過程，短期改變尚不明顯，故僅統(tǒng)計干預(yù)前、干預(yù)24周后FMA、ADL評分。

綜上，依從性曲線變化規(guī)律模式下的階段性護理干預(yù)可增強中風(fēng)后肩手綜合征患者康復(fù)鍛煉自我效能，建立康復(fù)鍛煉遵醫(yī)行為，改善肢體功能，提高日常生活能力及護理滿意度。