袁定兵，先有霞（通訊作者）

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）放射科，四川 621000）

慢性缺血性腸病是各種原因?qū)е履c道慢性灌注不足，以缺血性結(jié)腸炎最為多見(jiàn)［1］。隨著人口老年化及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性缺血性腸病的診斷率明顯增加，但其臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，部分影像科醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易漏診及誤診。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)缺血性腸病的CT表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，但側(cè)重于急性缺血性腸病，較少文獻(xiàn)將慢性缺血性腸病的影像表現(xiàn)與臨床更為常見(jiàn)的非缺血性腸病對(duì)照［2-4］。因此，慢性缺血性腸病的影像學(xué)診斷及鑒別診斷仍存在一定的困難。本研究回顧性總結(jié)慢性缺血性腸病及非缺血性腸病的影像學(xué)表現(xiàn)，并與內(nèi)鏡對(duì)照，探討其影像學(xué)差異，以提高臨床認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年12月至2020年12月經(jīng)臨床及內(nèi)鏡證實(shí)的慢性缺血性腸病為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺血性腸病診斷參考《缺血性腸病的診斷》，并內(nèi)鏡病理證實(shí)［5］；②具有完整臨床、影像學(xué)資料；③患者首次診斷、首次治療；④患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腸?。ㄖ饕谴笱芄┭袛嗷蜓萘考眲∠陆担?；②合并其他急腹癥（膽囊炎、胰腺炎、消化道穿孔及胃腸道腫瘤等）；③腹部手術(shù)史。

慢性缺血性腸病組共納入27例；非缺血性腸病組35例，其中克羅恩病18例，嗜酸性腸炎2例，結(jié)腸憩室炎4例，潰瘍性結(jié)腸炎6例，急性末端回腸炎2例，藥物性腸病1例，腸結(jié)核2例。均經(jīng)臨床及內(nèi)鏡證實(shí)。

1.2 檢查方法

設(shè)備采用GE Revolution 256排CT及西門子SOMATOM Definition Flash CT。檢查方法：取仰臥位，上肢舉過(guò)頭頂，足先進(jìn)模式；訓(xùn)練患者呼吸后，加腹帶，吸氣后屏住呼吸；于吸氣相行螺旋CT容積掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平。GE Revolution 256排CT掃描參數(shù)為：掃描視野（FOV）360×360mm，準(zhǔn)直器寬度40.0mm，螺距0.992：1，管電壓120kv，智能毫安秒。西門子SOMATOM Definition Flash CT：掃描視野（FOV）403×403mm，準(zhǔn)直器寬度40.0mm，螺距0.6：1，管電壓120kv，智能毫安秒。標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘克沙醇，肘前靜脈注射，劑量1.5-2ml/kg，注射率為3.0ml／s；采用對(duì)比劑觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈末端管腔內(nèi)CT值變化曲線，閾值120HU，達(dá)到閾值，自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，延遲20S后進(jìn)行靜脈期掃描。

1.3 觀察內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者CT征象分析采取雙盲法，由2名晉升主治醫(yī)師5年以上影像診斷醫(yī)師單獨(dú)分析，若結(jié)果不一致，協(xié)商后決定。

觀察內(nèi)容：①腸壁增厚水腫；腸管充盈良好情況下，橫軸位測(cè)量，小腸腸壁＞3.0mm，結(jié)腸腸壁＞5.0mm即視為腸管增厚、水腫；②腸系膜水腫、滲出；病變腸管周圍見(jiàn)斑片狀模糊影（對(duì)比正常腸系膜），可伴有積液或不伴積液；③腸粘膜異常強(qiáng)化所致靶征及軌道征；④腸管強(qiáng)化異常，主要判斷強(qiáng)化降低，標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)掃描同一時(shí)期，將病變腸管與鄰近正常腸管對(duì)比；⑤腸壁或腸壁下積氣；⑥腸系膜上動(dòng)脈管徑和形態(tài)異常，其中管徑測(cè)量點(diǎn)為胰十二指腸下動(dòng)脈分支發(fā)出后測(cè)量。形態(tài)異常包括：腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口及主干的形態(tài)及狹窄，遠(yuǎn)端分支是否稀少，腸系膜內(nèi)弓狀血管減少，同時(shí)伴有2個(gè)及2個(gè)以上征象則視為腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者基礎(chǔ)病、腸壁增厚水腫、腸系膜水腫及滲出、靶征及軌道征、腸管強(qiáng)化異常、腸壁或腸壁下積氣、腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)異常采用例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，兩組患者平均年齡、腸系膜上動(dòng)脈管徑采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

慢性缺血性腸病組：男19例，女8例，平均年齡（62.8±8.7）歲；27例具有不同程度腹痛，其中6例為周期性下腹部疼痛，19例伴有不同程度嘔吐，16例伴有血便，4例腹瀉，1例3個(gè)月內(nèi)體重減輕大于5 Kg。所有病患均伴有糖尿病、高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病。入院后，所有病例均經(jīng)臨床及腸鏡病理證實(shí)，23例以對(duì)癥治療為主，4例行手術(shù)治療，術(shù)后病理為腸壞死，1例患者死亡。

非缺血性腸病組：男25例，女10例，平均年齡（45.8±19.7）歲，其中克羅恩病18例，嗜酸性腸炎2例，結(jié)腸憩室炎4例，潰瘍性結(jié)腸炎6例，急性末端回腸炎2例，藥物性腸病1例，腸結(jié)核2例。均伴有不同程度腹痛，30例伴有不同程度嘔吐，11例伴有血便，14例腹瀉，8例3個(gè)月內(nèi)體重減輕大于5kg。10例患者均伴有糖尿病、高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病。入院后，均以對(duì)癥治療為主，無(wú)患者死亡。

兩組患者發(fā)病平均年齡差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=20.131，P＜0.05），慢性缺血性腸病組合并基礎(chǔ)病的幾率更高（P＜0.05）。

2.2 CT征象

兩組病例均有病變腸管不同程度腸壁增厚、腸系膜水腫及滲出（圖1-2），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；慢性缺血性腸病組腸管強(qiáng)化降低（圖2a-b）、腸壁或腸壁下積氣（圖2b）、腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)異常（圖2c），與非缺血性腸病對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢性缺血性腸病腸系膜上動(dòng)脈直徑為3.1±1.1mm，明顯小于非缺血性腸病腸系膜上動(dòng)脈直徑5.7±1.4mm（t=-4.765，P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

圖1 女55歲 克羅恩病，圖1a CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，軸位，示降結(jié)腸明顯增厚、水腫，可見(jiàn)靶征（細(xì)長(zhǎng)剪頭）；降結(jié)腸后方見(jiàn)局限性積液、積膿形成（短剪頭）。圖1b CT增強(qiáng)掃描靜脈期，冠狀位，示降結(jié)腸明顯增厚，見(jiàn)軌道征或蟒紋征。圖1c CTA圖像示腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)良好，未見(jiàn)局限性狹窄及擴(kuò)張，遠(yuǎn)端分支顯示清晰。圖1d腸鏡圖像，見(jiàn)非對(duì)稱性分布的黏膜炎癥，鵝卵石樣增生，伴局部腸腔狹窄，管壁僵硬，病變周圍粘膜相對(duì)正常；病理提示克羅恩病。

表1 兩組患者一般CT征象對(duì)比

圖2 男63歲 慢性腸缺血患者，圖2a、bCT增強(qiáng)掃描靜脈期，冠狀位，示橫結(jié)腸及升結(jié)腸明顯增厚、水腫，與周圍相對(duì)正常腸管比較（長(zhǎng)箭頭），強(qiáng)化明顯降低（短箭頭）；病變腸管弓狀血管明顯減少。圖2b腸壁見(jiàn)腸壁下氣體集聚（箭頭）。圖2c為該患者腸系膜上動(dòng)脈測(cè)量示意圖，腸系膜上動(dòng)脈顯影較淡，直徑約3.9mm。圖2d CTA圖像示腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)僵硬，遠(yuǎn)端分支稀少，可見(jiàn)多發(fā)中-重度狹窄。圖2e腸鏡圖像，見(jiàn)腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)減少，局部消失，局部小潰瘍形成；病理提示缺血性腸病。

3 討論

本研究主要對(duì)慢性缺血性腸病與非缺血性腸病MSCT的表現(xiàn)進(jìn)行討論。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)缺血性腸病的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，包括急性腸道缺血及慢性腸道缺血［2-4，6-7］。但本研究首次將慢性缺血性腸病與非缺血性腸病對(duì)比，總結(jié)其差異。急性腸道缺血原因主要是動(dòng)脈主干或靜脈主干閉塞［8］，影像學(xué)表現(xiàn)較為特征，臨床及影像科醫(yī)師誤診率較低。而慢性缺血性腸病發(fā)病率更高，相關(guān)影像學(xué)總結(jié)報(bào)道較少。

慢性缺血性腸病以缺血性結(jié)腸炎非壞疽性最為多見(jiàn)，其中一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎約占總數(shù)的95.0%，動(dòng)脈粥樣硬化似乎是慢性缺血性腸病的最主要原因。一般認(rèn)為此病與心腦血管基礎(chǔ)疾病相關(guān)，如動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高血脂等。本組研究資料也支持上述觀點(diǎn)。另外，與非缺血性腸病相比，慢性缺血性腸病的患者平均年齡較大，這可能也與年齡越大、動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)顯著有關(guān)。部分學(xué)者認(rèn)為缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)［9］。本組資料尚不能支持上述觀點(diǎn)，需要進(jìn)一步總結(jié)及觀察。

在慢性缺血性腸病的MSCT表現(xiàn)中，腸壁增厚、腸系膜水腫及滲出、靶征及軌道征特異性較差。腸壁增厚及腸系膜水腫、滲出幾乎可以出現(xiàn)在各種原因所致腸管炎性病變、腫瘤性及缺血性病變中。有學(xué)者認(rèn)為靶征或蟒征是缺血性腸病重要的影像學(xué)表現(xiàn)［10］。本研究不同意上述觀點(diǎn)。因?yàn)榘姓骷败壍勒髋c慢性缺血性腸病的程度及病程密切相關(guān)。缺血早期，粘膜下腸壁強(qiáng)化減弱、粘膜強(qiáng)化相對(duì)明顯時(shí)，可呈典型的靶征及軌道征、甚至“蟒征”。但當(dāng)病變腸管進(jìn)一步灌注降低，病變腸管缺血、腸壁水腫，則表現(xiàn)為整個(gè)病變腸管的強(qiáng)化降低；當(dāng)反復(fù)慢性腸道缺血時(shí)，腸管多橫向潰瘍形成，并伴有全層腸壁炎癥、纖維增生，繼發(fā)管腔狹窄，靶征及軌道征并不明顯。本組病例與非缺血性腸病對(duì)比后，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。缺血性腸病組腸管強(qiáng)化降低、腸壁或腸壁下積氣具有特征性。其中，病變腸管強(qiáng)化降低直接反映了腸管血流灌注不足。腸壁或腸壁下積氣代表腸壁屏障的損傷，往往提示壞疽性結(jié)腸炎發(fā)生，預(yù)后不良。需要注意的是，缺乏腸缺血癥狀及體征情況下，孤立性腸壁積氣并不能立即得出腸缺血的診斷。

血管造影是慢性缺血性腸病的重要診斷依據(jù)。胃腸道供血?jiǎng)用}主要有3支：腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈。3支供血?jiǎng)用}間存在豐富的吻合支，其中腸系膜上動(dòng)脈分支在腹腔干及腸系膜下動(dòng)脈間起著重要的橋梁作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腸系膜上動(dòng)脈及腸缺血相關(guān)性進(jìn)行了研究。Siegelman等（1974）［11］提出腸系膜血管痙攣診斷的造影標(biāo)準(zhǔn)：①主要分支起源狹窄，腸系膜上動(dòng)脈受累者；②腸系膜上動(dòng)脈主要支管壁不規(guī)則（串珠征或腸串征），遠(yuǎn)端分支稀少；③腸系膜動(dòng)脈動(dòng)脈弓痙攣；④腸系膜內(nèi)弓狀血管減少。陳佳莉等（2019）［6］認(rèn)為當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈鈣化斑塊數(shù)量較多、發(fā)生在遠(yuǎn)段，且其最窄段狹窄程度≥25%時(shí)，可提示腸缺血的發(fā)生。本組慢性缺血性腸病CTA所見(jiàn)均能觀察到上述至少2點(diǎn)異常，與DSA具有較高的吻合度。這也提示影像科醫(yī)師在實(shí)際工作中，如果懷疑缺血性腸病，應(yīng)該對(duì)腸道血管（尤其是腸系膜上動(dòng)脈）進(jìn)行重建、觀察。另外本次研究也發(fā)現(xiàn)，缺血性腸病患者腸系膜上動(dòng)脈直徑明顯減小。長(zhǎng)期以來(lái)，缺血性腸病的影像學(xué)診斷缺乏量化的影像學(xué)指標(biāo)，特征性影像學(xué)出現(xiàn)得少且較晚，嚴(yán)重影響疾病的早期診斷及治療。因此，本研究對(duì)腸系膜上動(dòng)脈直徑進(jìn)行了初步測(cè)量，提示當(dāng)管徑小于3-4mm時(shí)，應(yīng)考慮到缺血性腸病的可能性。Akira等（2007）［12］也持類似觀點(diǎn)。當(dāng)然，由于個(gè)體差異，年齡、血流動(dòng)力學(xué)差異等因素影響，上述結(jié)論仍然需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，慢性缺血性腸病特征性表現(xiàn)為病變腸管強(qiáng)化降低、腸壁或腸壁下積氣、腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)及直徑異常。臨床實(shí)際工作中，仍然需要結(jié)合臨床、腸鏡及CT表現(xiàn)綜合考慮，避免漏診及誤診。