甘銀艷 黃玉滿 韋小飛 毛 瑋 蘇傲蕾

(1 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所衛(wèi)生健康政策研究室，廣西南寧市 530022；2 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心黨委辦公室、慢性非傳染性疾病防制所，廣西南寧市 530028；3 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧市 530023)

【提要】 慢性非傳染性疾病是全球面臨的重要公共衛(wèi)生難題，防控慢性非傳染性疾病最重要的環(huán)節(jié)是發(fā)揮“內(nèi)因”作用，即提高患者的自我管理積極性。本文分析推動(dòng)慢性非傳染性疾病患者自我管理的助推因素，提出開展社區(qū)患者自我管理小組跟蹤評(píng)估、建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制、借助信息化手段實(shí)現(xiàn)智慧管理及制定符合自身實(shí)際的慢性非傳染性疾病自我管理計(jì)劃等思考，為構(gòu)建慢性非傳染性疾病綜合健康管理框架、提高慢性非傳染性疾病患者自我管理積極性提供參考。

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢病”)是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類疾病，調(diào)查顯示，2019年我國(guó)因慢病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，慢病所致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上[1]，慢病已成為影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，提高慢病患者自我管理效果成為慢病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢病自我管理是一種通過衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其掌握基本的知識(shí)和保健技能，并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)、控制疾病進(jìn)展的新型慢病管理模式[2]。這一模式有助于減少患者就醫(yī)次數(shù)，提高治療依從性，降低醫(yī)療成本，為常規(guī)治療增加顯著且持續(xù)的益處[3-4]。本文分析了慢病患者自我管理的助推因素，并對(duì)構(gòu)建慢病綜合健康管理框架、提高慢病患者自我管理積極性提出了思考和建議。

1 慢病患者自我管理的助推因素

慢病管理成功的關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)到個(gè)體動(dòng)機(jī)背后驅(qū)動(dòng)力的相互關(guān)聯(lián)性[5]。研究和實(shí)踐表明，對(duì)慢病患者開展健康教育和團(tuán)體自我管理教育、制定慢病自我管理計(jì)劃、開展多學(xué)科管理，以及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的良性互動(dòng)和有效溝通等，都可以使慢病患者從被動(dòng)接受療護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與合作干預(yù)，幫助患者掌握自我護(hù)理所需的知識(shí)、技能和信心，通過改變慢病患者的自我療護(hù)行動(dòng)和自我行為方式(包括鍛煉、放松、飲食和藥物依從性)來改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量和減少治療費(fèi)用[6-9]。我國(guó)各地在慢病管理過程中已總結(jié)出一系列激發(fā)慢病患者參與健康管理積極性的有效舉措。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì) “健康中國(guó)2030”提出“實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”的任務(wù)要求，以達(dá)到控制慢病危險(xiǎn)因素和降低慢病過早死亡率的目的[10]。2019年國(guó)家醫(yī)保局等多部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào))》[11]，明確高血壓、糖尿病參?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)門診產(chǎn)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用將由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。各地紛紛落實(shí)相關(guān)政策并將慢病納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))》[12]，明確將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病之門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。這些醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步降低了慢病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，部分地區(qū)推出“健康銀行”和“健康積分”政策，以增強(qiáng)慢病患者健康管理的依從性與自主性。例如，安徽省合肥市廬陽區(qū)2018年創(chuàng)新開展“健康銀行”試點(diǎn)，將居民良好的健康行為方式、遵醫(yī)行為與存儲(chǔ)“健康幣”兌換醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)項(xiàng)目、健康產(chǎn)品等掛鉤；溫州市蒼南縣、上海市閘北區(qū)和青浦區(qū)等地開展 “健康積分”(通過參加健康知識(shí)講座、加入健康咨詢?nèi)?、遵醫(yī)服藥、自我生活行為改變等方式獲取)兌換指定藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的探索。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源整合提升 衛(wèi)生保健服務(wù)架構(gòu)和組織形式可以影響慢病患者自我管理的效果。第一，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢病管理的實(shí)施主體，在距離、監(jiān)控、隨訪與指導(dǎo)方面都具有優(yōu)勢(shì)[13]。在分級(jí)診療制度背景下，醫(yī)聯(lián)體模式、家庭醫(yī)生服務(wù)的推行及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的運(yùn)用可提高糖尿病患者自我管理效率，增強(qiáng)如國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生服務(wù)模式下的社區(qū)慢病管理、“兩級(jí)簽約三級(jí)管理”的慢病遠(yuǎn)程分級(jí)管理[14]、醫(yī)聯(lián)體綜合模式[15]等慢病管理創(chuàng)新模式的針對(duì)性和有效性。另外，通過微信、短信等途徑為患者普及健康知識(shí)，提供服藥提醒、疑問解答等服務(wù)，以及家屬參與健康督導(dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式管理等舉措，均已被證實(shí)是增強(qiáng)慢病患者自我管理效果的有效方式。第二，醫(yī)防融合逐漸實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)流程的整合，慢病醫(yī)療服務(wù)人員實(shí)現(xiàn)了角色功能轉(zhuǎn)化和有效協(xié)作。例如，上海市、浙江省等地推進(jìn)疾控中心、婦幼保健院的專業(yè)醫(yī)師下沉加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，施行按人頭付費(fèi)的、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與家庭醫(yī)生的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)“雙打包”支付模式；三明市沙縣總醫(yī)院協(xié)同縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)患者進(jìn)行“分類、分級(jí)、分標(biāo)”聯(lián)動(dòng)管理。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方提供健康教育、賦能患者自我管理能力，并貫之以整合連續(xù)性慢病健康管理服務(wù)，為激勵(lì)慢病患者自我管理創(chuàng)造條件。

1.3 社會(huì)心理支持 社會(huì)心理支持即心理學(xué)、社會(huì)學(xué)因素通過作用于患者自我效能感[16]和情緒[17]，使患者堅(jiān)信自己能夠掌握疾病自我管理能力且有足夠信心達(dá)到疾病管理目標(biāo)，從而改變自我管理行為，改善預(yù)后。因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致疾病發(fā)生而引起的內(nèi)疚、焦慮情緒會(huì)降低患者獲取自我管理知識(shí)和技能的動(dòng)機(jī)[18]，大多慢病患者都有保持情緒平衡、維持與家人和朋友良好關(guān)系等的心理需求[7]。研究表明，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者自我管理的支持[4]、醫(yī)患之間的有效溝通[9]、家庭情感支持[7]、社會(huì)支持[19]和同伴教育[20]都能在一定程度上改變患者的生活方式，使之從悲觀、緊張的情緒中解脫出來，從而提升患者的幸福感、心理健康和總體生活質(zhì)量。慢病自我管理小組的應(yīng)用，如組織慢病患者開展慢病自我管理計(jì)劃及操作執(zhí)行討論、基于頭腦風(fēng)暴法的訓(xùn)練、輪值組長(zhǎng)等，可以促進(jìn)患者之間相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督，增強(qiáng)社會(huì)交往對(duì)患者自我效能感和參與積極性的激勵(lì)，有助于實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效的慢病管理。

1.4 信息技術(shù)手段賦能 互聯(lián)網(wǎng)工具的興起豐富了慢病防治的手段和工作內(nèi)容，“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”賦予了慢病患者積極參與健康宣教的新方法，也為促進(jìn)醫(yī)患溝通、大數(shù)據(jù)追蹤反饋和健康教育提供了技術(shù)支持?；诩膊」芾砭W(wǎng)站、微信群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)功能為升級(jí)慢病患者自我管理干預(yù)手段提供了信息化保障，部分地區(qū)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中創(chuàng)新了健康管理模式。譬如，湖州市長(zhǎng)興縣構(gòu)建網(wǎng)格化健康管理模式，根據(jù)慢病患者健康狀況構(gòu)建個(gè)人健康指數(shù)(健康畫像)并進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)；運(yùn)城市鹽湖區(qū)利用“5G+智慧醫(yī)療”服務(wù)，實(shí)時(shí)更新、監(jiān)測(cè)慢病患者康復(fù)動(dòng)作的完成情況，真正實(shí)現(xiàn)信息的有效利用。

2 以人群分類為核心的慢病綜合健康管理模式

慢病管理的主體涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu))、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥企及患者等，各主體在發(fā)揮各自資源優(yōu)勢(shì)、克服資源劣勢(shì)的工作中相互作用，為激勵(lì)慢病患者自我管理創(chuàng)造條件。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～80%的慢病患者位于慢病病情金字塔的最低層[21]。醫(yī)護(hù)人員既需要作出診斷并制定治療方案，又要提高通過改變自身行為方式進(jìn)行自我管理的“行為依賴型”慢病患者的依從性。因此，慢病管理需由“主動(dòng)-被動(dòng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂献餍汀?，由個(gè)人管理轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝⑴c，由社區(qū)單一管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒叹C合防治閉環(huán)，由單一對(duì)象(慢病患者)轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌】碉L(fēng)險(xiǎn)人群。通過風(fēng)險(xiǎn)分類分層的差異化管理和服務(wù)轉(zhuǎn)變，激發(fā)慢病患者自我管理動(dòng)機(jī)，借助多學(xué)科整合醫(yī)療服務(wù)并依托智慧健康管理，加強(qiáng)家庭醫(yī)生和患者的聯(lián)動(dòng)，提升患者的自我管理能力和意識(shí)，以達(dá)到良好控制慢病的目的。

影響慢病患者自我管理行為的因素眾多，且各因素間可以相互作用。在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，慢病管理主體針對(duì)一般人群、慢病人群和急性高危人群分類設(shè)置差異化的工作規(guī)范，針對(duì)重點(diǎn)疾病設(shè)置專病防治體系。作為以轄區(qū)居民健康管理為主要服務(wù)職能的主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)對(duì)一般人群傳播健康知識(shí)，以及對(duì)慢病人群提供體征數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、指標(biāo)異常報(bào)警、隨訪跟蹤、智能干預(yù)等連續(xù)性服務(wù)，從而提高患者自我用藥管理能力和用藥依從性。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在非營(yíng)利組織或社會(huì)團(tuán)體資助下聯(lián)合開展義診、咨詢服務(wù)和面向社區(qū)的健康教育活動(dòng)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+慢病管理”可豐富慢病防治的手段和工作內(nèi)容，既可為慢病患者提供預(yù)約診療、在線隨診、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，又可為“病友群”提供交流互助的平臺(tái)，提高患者對(duì)抗疾病的積極性和主動(dòng)性(圖1)。

圖1 慢病綜合健康管理框架

3 對(duì)廣西慢病患者自我管理的思考

自2017年廣西壯族自治區(qū)政府印發(fā)《廣西防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》以來，廣西各級(jí)政府和相關(guān)部門大力推動(dòng)慢病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建，推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)及“三減三健”專項(xiàng)行動(dòng)，營(yíng)造健康支持性環(huán)境，促進(jìn)中醫(yī)藥參與慢病患者健康管理，截至2021年底，廣西已建成國(guó)家級(jí)慢病綜合防控示范區(qū)7個(gè)，自治區(qū)級(jí)慢病綜合防控示范區(qū)11個(gè)。但在推動(dòng)患者自我管理方面還存在一些不足。第一，缺少對(duì)慢病綜合防控示范區(qū)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)中的社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率及相關(guān)活動(dòng)的跟蹤評(píng)價(jià)，患者自我管理干預(yù)效果有待驗(yàn)證。第二，未明確社區(qū)自我管理干預(yù)的各主體任務(wù)要求，即牽頭單位、技術(shù)支撐單位、家庭醫(yī)生及健康自我管理小組組長(zhǎng)的角色及工作流程，慢病自我管理指導(dǎo)措施使用人數(shù)和社區(qū)慢病宣教專業(yè)人員較少，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)缺少健康管理師輔助分層管理。第三，為了給居民提供綜合、連續(xù)、全程的整合型健康管理服務(wù)，還需提升數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，將個(gè)人的健康管理與診療、健康促進(jìn)等相結(jié)合。第四，患者自我管理內(nèi)驅(qū)力還需增強(qiáng)，需要對(duì)個(gè)體進(jìn)行內(nèi)外部因素整體分析，如技能、信心、行動(dòng)力和家庭因素等。

3.1 開展社區(qū)患者自我管理小組的跟蹤評(píng)估 依托疾控部門，收集歷年來社區(qū)患者自我管理小組及其所開展活動(dòng)的相關(guān)資料并進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)參與慢病綜合防控示范區(qū)活動(dòng)的慢病患者及主導(dǎo)者開展調(diào)查，評(píng)估干預(yù)的實(shí)施效果，分析存在問題，為后續(xù)有針對(duì)性地提高慢病自我管理水平提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐。特別是要關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在所需技術(shù)支撐方面存在的困難和對(duì)應(yīng)訴求，有效推動(dòng)慢病管理分級(jí)診療體系的建設(shè)。

3.2 建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制 基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源投入不足，人才缺口大和專業(yè)技術(shù)能力參差不齊，導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體服務(wù)能力還不能完全滿足居民日趨多樣化的醫(yī)療健康需求。為有效激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，一些地區(qū)已將基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)高效整合，例如安徽省施行“五包十統(tǒng)一” 緊密型城市醫(yī)聯(lián)體支付制度，福建省三明市施行醫(yī)保基金“雙打包”支付模式，上海市等地探索形成了“3+X”創(chuàng)新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。下一步可以將慢病患者及公眾自我管理與家庭醫(yī)生管理關(guān)聯(lián)起來，調(diào)動(dòng)“雙打包”支付方式在醫(yī)防融合主體之間的分配，如將慢病自我管理納入家庭醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效，將節(jié)約的服務(wù)成本關(guān)聯(lián)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配點(diǎn)數(shù)等，從而調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生轄區(qū)慢病控制的積極性，形成慢病綜合健康管理閉環(huán)。

3.3 借助信息化手段實(shí)現(xiàn)智慧管理 在慢病綜合健康管理框架下，醫(yī)患雙方是兩個(gè)最重要的主體，需創(chuàng)造良好的組織條件，激發(fā)專業(yè)人員之間、專業(yè)人員與患者之間的有效合作，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。借助信息化手段可以改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息離散、不系統(tǒng)、不連續(xù)的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)診療信息共享互認(rèn)、方便快速的上下級(jí)患者轉(zhuǎn)診和患者個(gè)體的智慧管理。利用5G技術(shù)構(gòu)建個(gè)人慢病服務(wù)平臺(tái)，并逐漸融合個(gè)人門診就診、住院、?？品?wù)、中醫(yī)、體檢、疫苗接種和護(hù)理康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)，有利于患者進(jìn)行健康管理及保險(xiǎn)狀態(tài)跟蹤，還可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的信息和服務(wù)推送，為患者提高自我管理能力提供信息支撐。

3.4 制定符合自身實(shí)際的慢病自我管理計(jì)劃 研究表明，健康素養(yǎng)和患者驅(qū)動(dòng)會(huì)影響自我管理行為[23]。對(duì)患者個(gè)體而言，慢性病患者本身需在掌握慢性病基本知識(shí)的前提下，衡量自己“未被滿足的需求量”[24]，繼而明確所需改變的行動(dòng)及社會(huì)支持的規(guī)模。首先，合理評(píng)估自己的健康素養(yǎng)和獲取科學(xué)權(quán)威信息的能力，利用社會(huì)途徑和網(wǎng)絡(luò)途徑獲得幫助，以此提高疾病管理能力；其次，增強(qiáng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，深入了解自身獨(dú)立性、毅力與抗壓能力等特征，合理評(píng)價(jià)家人和朋友等社會(huì)環(huán)境支持的效果，以評(píng)估自我行為改變的難度及制定維持社會(huì)關(guān)系的策略，還可以與醫(yī)護(hù)人員合作商量如何應(yīng)對(duì)可能影響自我管理的內(nèi)在因素和環(huán)境因素，尋求積極的建議，制訂適合自己的慢病自我管理計(jì)劃，做自己健康管理的促進(jìn)者。