肖暨艷 鄺 鷹 賴一民 李祥興 韋志臣

(1 廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西柳州市 545006； 2 中國人民解放軍第九二四醫(yī)院柳州醫(yī)療區(qū)，廣西柳州市 545006)

目前胸外科手術(shù)的麻醉方式主要采用靜吸復(fù)合麻醉，該麻醉方式能最大限度地為患者提供足夠氧氣，且麻醉深度易于控制，鎮(zhèn)痛效果顯著。但靜吸復(fù)合麻醉容易導(dǎo)致患者舌后墜，增加口腔分泌物及喉頭水腫的發(fā)生率，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲，所以單純采用靜吸復(fù)合麻醉并非最理想的麻醉方案[1]。研究表明，氣腹會導(dǎo)致胸外科手術(shù)患者氣道壓過高和肺泡-毛細(xì)血管屏障受損，造成肺部的損傷，并且術(shù)后會增加肺部感染的風(fēng)險[2]。本研究比較了肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉與單純靜吸復(fù)合麻醉對胸外科手術(shù)患者氧化應(yīng)激、T淋巴細(xì)胞亞群、血清血小板活化因子(platelet-activating factor,PAF)及γ干擾素水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年11月在廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期進行胸外科手術(shù)的96例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合胸外科手術(shù)適應(yīng)證；(2)患者各項檢查記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄等資料完整；(3)患者凝血功能及免疫功能均無異常；(4)患者及家屬均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；(2)意識障礙、精神疾病等難以有效交流溝通配合者；(3)對本研究所使用的麻醉藥物過敏或具有手術(shù)禁忌證者；(4)凝血功能障礙者；(5)妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)麻醉方法將患者分為對照組48例(采用靜吸復(fù)合麻醉)與研究組48例(采用肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉)，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進入手術(shù)室后均采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)等，同時采用18 G靜脈套管針建立靜脈通道，按照10 mL/(kg·h)速度輸注液體進行擴容，補充丟失液體量。

對照組接受單純靜吸復(fù)合麻醉：靜脈輸注0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)、2.5 μg/kg舒芬太尼(人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準(zhǔn)字H20050580)、2 mg/kg丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040122)進行麻醉誘導(dǎo)，然后進行氣管插管，采用常規(guī)容量控制模式輔助呼吸，在手術(shù)過程中間斷吸入七氟醚(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040771)+靜脈輸注0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼(人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準(zhǔn)字H20030198)維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束后立即停止吸入七氟醚。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用肺保護性通氣：機械通氣模式應(yīng)用常規(guī)同步間歇指令通氣模式，持續(xù)充氣復(fù)張肺泡，以20～25 cmH2O壓力給予患者持續(xù)通氣30～60 s，再以5～8 mL/kg進行小潮氣量通氣，4～6 min重復(fù)1次，同時根據(jù)呼吸機的參數(shù)逐漸增加呼氣終末正壓，維持pH>7.25，PaCO2為30～50 mmHg，PaO2為50～70 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后72 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括低氧血癥、肺炎和術(shù)后感染。其中低氧血癥分為輕度低氧血癥(指PaO2在50～80 mmHg，SpO2為80%左右，通常不會表現(xiàn)出發(fā)紺的癥狀)、中度低氧血癥(指PaO2在30～50 mmHg，SpO2為60%～80%，可出現(xiàn)發(fā)紺的表現(xiàn))、重度低氧血癥(指PaO2<30 mmHg，SpO2<60%，患者會表現(xiàn)出明顯的發(fā)紺)。肺炎診斷需同時滿足以下3項標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少兩次胸片檢查提示新出現(xiàn)或進行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影、實變和(或)空洞形成；(2)至少符合以下其中一項，發(fā)熱(體溫>38 ℃)且無其他明確原因，外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，年齡≥70歲患者無其他明確原因而出現(xiàn)神志改變；(3)至少符合以下其中兩項，新出現(xiàn)的膿痰或痰的性狀發(fā)生變化，或呼吸道分泌物增多，或吸痰次數(shù)增多；新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部啰音或支氣管呼吸音，氣體交換功能惡化；需氧量增加或需要機械通氣支持。術(shù)后感染主要根據(jù)切口情況進行判定，切口感染患者傷口通常有腫脹、疼痛，并伴有血性或膿性滲出物，局部按壓可引起疼痛，體溫通常會發(fā)生變化，出現(xiàn)低熱甚至高熱；血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)偏高。

1.3.2 空腹血糖、去甲腎上腺素、PAF、γ干擾素水平：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束時即刻(T2)、術(shù)后24 h(T3)采集患者肘靜脈血液3mL，置于含有抗凝劑的真空采集管，常溫下混合均勻，以2 000～3 000 r/min離心5 min，留取血清即刻送檢。采用歐姆龍血糖檢測儀(型號HGM-112)測定空腹血糖水平，正常范圍為3.9～6.1 mmol/L；采用雙抗體夾心ELISA[3]測定去甲腎上腺素水平，試劑盒(批號：ML-Elisa-1568)由美國R&D公司提供，正常范圍為10～70 μg/L；采用競爭抑制酶聯(lián)免疫分析法[4]檢測PAF水平，試劑盒(批號：ZY-E60857H)由澤葉生物公司提供，正常范圍為10.7～10.9 mmol/L；采用雙抗體夾心ELISA[5]檢測γ干擾素水平，試劑盒(批號：YS04829B)由北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司提供，正常范圍為1.21～5.51 μg/L。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平：于手術(shù)后8 h采集患者肘靜脈血3 mL，使用流式細(xì)胞儀(CoulterEpicsXL，貝克曼公司)檢測外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，同時計算CD4+/CD8+比值[6-7]。

1.3.4 SpO2、呼吸頻率、心率、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)：比較兩組患者T0、氣管插管時(T4)、拔除氣管導(dǎo)管時(T5)的SpO2、呼吸頻率、心率、MAP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后72 h內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.962，P=0.163)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 兩組患者的空腹血糖、去甲腎上腺素水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.906，P組間=0.028；F組間=4.110，P組間=0.047)，兩組的空腹血糖、去甲腎上腺素水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=6.610，P時間=0.013；F時間=3.953，P時間=0.048)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=4.456，P交互=0.042；F交互=4.204，P交互=0.046)。其中，在T1～T3時，研究組患者的空腹血糖、去甲腎上腺素水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者不同時間點血清PAF和γ干擾素水平的比較 兩組患者的血清PAF和γ干擾素水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.846，P組間=0.033；F組間=5.208，P組間=0.038)，兩組的血清PAF和γ干擾素水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=5.330，P時間=0.037；F時間=4.852，P時間=0.040)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=5.459，P交互=0.035；F交互=4.476，P交互=0.045)。其中，在T1～T3時，研究組患者的血清PAF水平均低于對照組，血清γ干擾素于水平均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點血清PAF和γ干擾素水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較 術(shù)后8 h，研究組患者外周血CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組，外周血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較(x±s)

2.5 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者的SpO2、呼吸頻率、心率、MAP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.157，P組間=0.013；F組間=2.228，P組間=0.034；F組間=3.456，P組間=0.022；F組間=3.156，P組間=0.011)，兩組的SpO2、呼吸頻率、心率、MAP均有隨時間變化的趨勢(F時間=3.218，P時間=0.017；F時間=2.612，P時間=0.032；F時間=3.220，P時間=0.029；F時間=3.228，P時間=0.012)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=3.112，P交互=0.015；F交互=2.158，P交互=0.031；F交互=3.918，P交互=0.021；F交互=3.424，P交互=0.018)。其中，在T4時，研究組患者的呼吸頻率低于對照組(P<0.05)；在T5時，研究組患者的SpO2高于對照組，呼吸頻率、心率、MAP均低于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

組別n心率(次/min)T0T4T5MAP(mmHg)T0T4T5對照組48132.3±12.4122.5±13.5128.7±11.469.4±9.462.3±4.672.2±3.6研究組48132.7±12.2123.2±12.6111.0±13.6*69.5±9.363.3±4.556.7±3.2*

3 討 論

近年來，胸外科手術(shù)由開放手術(shù)逐步過渡到腔鏡手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，已逐漸成為胸外科手術(shù)的首選方式，但腔鏡手術(shù)時建立CO2氣腹等對患者血流動力學(xué)及血管內(nèi)皮均會造成不同程度的影響，并導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇[8]。麻醉作為手術(shù)中不可或缺的部分，選擇合適的麻醉方式對于提高手術(shù)成功率具有重要意義。全憑靜脈麻醉及靜吸復(fù)合麻醉是臨床常用的麻醉方式，其中全憑靜脈麻醉一般通過給予患者靜脈滴注丙泊酚注射液來完成。丙泊酚屬于高脂性靜脈麻醉藥，50%的藥物通過肝臟組織代謝，其余藥物則在到達腦循環(huán)之前被機體各組織稀釋，故其具有藥物起效快、代謝速度高、維持時間短、無蓄積作用、安全性高等優(yōu)點。但長時間的全憑靜脈麻醉容易使體內(nèi)產(chǎn)生藥物蓄積，可能會引起蘇醒延遲，繼而引發(fā)呼吸抑制，導(dǎo)致缺氧。此外，全憑靜脈麻醉還有可能引起循環(huán)抑制，導(dǎo)致低血壓、心律失常等[9]。靜吸復(fù)合麻醉采用七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合吸入，七氟烷具有味道芳香、對患者氣道刺激性小、血氣分配系數(shù)低、藥物起效快等優(yōu)點，但患者在吸入后易出現(xiàn)躁動、嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者恢復(fù)[10]。臨床研究顯示，采用七氟烷麻醉可導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時間較長，不利于意識障礙恢復(fù)[11]。瑞芬太尼屬于一種新型超短效μ型受體激動劑，能夠迅速在血液及組織中溶解，在1 min內(nèi)即可達到血腦平衡，維持時間短，起效快[12]。研究表明，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果與芬太尼相當(dāng)，且持續(xù)時間短，與丙泊酚具有協(xié)同作用，兩種藥物聯(lián)合使用可有效避免患者血壓異常升高和心率增快的現(xiàn)象[13]。同時，為了減少患者血壓異常升高和心率增快的發(fā)生，臨床上主要采取維持小的潮氣量和氣道壓的方法，給予呼氣末正壓可以糾正高碳酸血癥，達到改善肺順應(yīng)性、提高手術(shù)中氧合功能的目的[8]。但老年患者心肺肝腎功能均有所減退，對靜吸復(fù)合麻醉藥物尤為敏感，一旦長時間或短期內(nèi)大量使用即可造成麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，從而不利于患者術(shù)后早期蘇醒，并導(dǎo)致肺部感染率顯著增加[14]。而隨著醫(yī)療手段及醫(yī)學(xué)模式的不斷進步，機械通氣觀念也在不斷地發(fā)生改變，臨床中有學(xué)者提出，在給予患者應(yīng)用機械通氣時，應(yīng)當(dāng)以最小的呼吸支持來維持或者達到“合適的氣體交換”的目的，在干預(yù)的過程中應(yīng)當(dāng)注重保護患者的各項重要臟器功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并提出了肺保護性通氣策略[15]。研究表明，肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉在保證手術(shù)順利進行的同時，能減輕靜吸復(fù)合麻醉藥物劑量對機體正常生理代謝的影響程度，從而降低患者應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后炎性細(xì)胞因子過度釋放所引起的“瀑布樣”炎癥級聯(lián)反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后72 h低氧血癥、肺炎及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因為本研究樣本量太少，但其結(jié)果對臨床仍具有一定的指導(dǎo)意義，可從一定程度上說明肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉的安全性較高，可降低肺與氣道損傷及刺激的發(fā)生，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，在T1～T3時，研究組患者的空腹血糖、去甲腎上腺素均低于對照組(均P<0.05)，這表明肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉能降低胸外科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與以下機制有關(guān)[16-18]：肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉具有優(yōu)勢互補的特點，不僅利于達到較為理想的麻醉深度，同時還能獲得良好的肌肉松弛度與鎮(zhèn)痛效果，減輕正常生理機能的波動，從而降低交感神經(jīng)興奮性，有效阻斷機體代謝量增加而引起的持續(xù)糖原異生，抑制交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素。PAF由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等細(xì)胞合成，可引起白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α等炎性細(xì)胞大量產(chǎn)生，本研究中研究組患者T1～T3血清PAF水平低于對照組(均P<0.05)，說明肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉可以減輕機體炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率。同時，與單純靜吸復(fù)合麻醉相比，肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉可以促進γ干擾素的釋放，抑制Th0向Th1分化，有利于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞的產(chǎn)生及活化，提高機體的抗原遞呈能力，有助于降低術(shù)后感染率，尤其是肺部感染率。此外，T淋巴細(xì)胞作為免疫效應(yīng)細(xì)胞，在機體的免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+T淋巴細(xì)胞作為外周血成熟的T細(xì)胞，能夠反映人體細(xì)胞的免疫功能狀態(tài)；CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞則共同參與細(xì)胞免疫與體液免疫應(yīng)答過程[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組，而CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值均高于對照組(均P<0.05)，這提示采用肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉的患者可以獲得更強的免疫反應(yīng)，從而降低感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，在T5時研究組患者的SpO2高于對照組，呼吸頻率、心率、MAP均低于對照組(均P<0.05)，表明采用肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉能減少胸外科手術(shù)患者的缺血再灌注損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加心排出量，從而提高患者血氧飽和度。

綜上所述，相對單純靜吸復(fù)合麻醉，采用肺保護性通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉可以更好地減輕胸外科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，維持患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群平衡及機體正常生理代謝功能，安全性高，值得臨床推廣。