鄭 偉

佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000

原發(fā)性醛固酮增高是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓疾病，其發(fā)病率約為7.1%，新確診的高血壓患者占4%以上。腎上腺會(huì)自行分泌醛固酮，導(dǎo)致腎素—血管緊張素體系的活力受到一定程度的影響。特發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮瘤是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見(jiàn)兩種分型，疾病會(huì)引發(fā)腎上腺源性高血壓［1-2］。腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常，會(huì)引起腎素—血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)控功能，從而出現(xiàn)腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等并發(fā)癥。大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增高是散發(fā)型，而家族性醛固酮增高的患者只占5%～6%。在所有的散發(fā)型患者中，大約60%是醛固酮增高，35%是醛固酮瘤，另外還有一些少見(jiàn)的腎上腺皮質(zhì)增生、異位醛固酮分泌腫瘤、醛固酮類(lèi)腫瘤等。臨床針對(duì)兩種分型的治療方法有所差異，通常情況下，對(duì)于特發(fā)性醛固酮增多癥分型患者首選藥物治療方案，而對(duì)于醛固酮瘤分型患者則給予手術(shù)治療方案，故其鑒別是臨床上的關(guān)鍵，為患者進(jìn)行診斷對(duì)于治療方案的選擇具有重要的價(jià)值。因此，要明確原發(fā)性醛固酮增高綜合征的類(lèi)型，以便進(jìn)行針對(duì)性的處理。為探究腎上腺靜脈取血的應(yīng)用效果，選取2018年10月—2020年10月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80例原發(fā)性醛固酮增多癥患者參與本次研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇佳木斯市中心醫(yī)院2018年10月—2020年10月接診的80例原發(fā)性醛固酮增多癥患者，對(duì)患者的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，所有患者均采用雙側(cè)同步非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血，并為患者術(shù)中測(cè)定皮質(zhì)醇，分析患者的資料和腎上腺靜脈采血結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者都是自愿參加試驗(yàn)并簽署了知情協(xié)議。（2）此次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神類(lèi)疾病。（2）麻醉禁忌證和腎上腺外科的禁忌證。（3）合并癌癥。（4）嚴(yán)重肝腎功能異常。（5）臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 在體檢前，應(yīng)告知所有入選患者禁止服用降壓藥物，如：β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑等。對(duì)于有高血壓患者，可以服用鈣鹽來(lái)抑制血壓。若患者合并低血鉀，給患者口服補(bǔ)鉀藥物，在血鉀恢復(fù)正常后開(kāi)展本次實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 腎上腺靜脈采血方法 為患者插管前，指導(dǎo)患者取臥位，1 h后進(jìn)行采血，采血時(shí)間宜在早8點(diǎn)。在數(shù)字剪影引導(dǎo)下開(kāi)展，將導(dǎo)管在患者的左側(cè)和右側(cè)股靜脈插入，直至下腔靜脈。將少量的造影劑推注后，同時(shí)對(duì)雙側(cè)的腎上腺靜脈和下腔靜脈進(jìn)行取血。插管位置正確性根據(jù)皮質(zhì)醇測(cè)定結(jié)果判定，采血完成指標(biāo)為插管位置正確，反之重新采血，血清皮質(zhì)醇使用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，血漿醛固酮使用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 治療與隨訪 當(dāng)腎上腺靜脈取血提示患者優(yōu)勢(shì)分泌為單側(cè)時(shí)，對(duì)患者有無(wú)手術(shù)禁忌進(jìn)行判定，若患者無(wú)手術(shù)禁忌，即可對(duì)此類(lèi)患者給予手術(shù)治療，手術(shù)方式為腹腔鏡下單側(cè)腎上腺及腫瘤切除手術(shù)。隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組（A組）、特發(fā)性醛固醇增多癥組（B組）患者一般指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，即年齡、性別、高血壓病程、低血鉀病史等指標(biāo)。（2）對(duì)A組和B組患者術(shù)后隨訪結(jié)果中臨床指標(biāo)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，主要包括：患者血壓值變化、尿鉀、基礎(chǔ)血漿醛固醇、基礎(chǔ)血漿腎素活性以及二者比值。（3）對(duì)A組和B組患者腎上腺靜脈采血結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，主要包括：皮質(zhì)醇、醛固醇、選擇性指數(shù)、醛固醇/皮質(zhì)醇比值、優(yōu)勢(shì)分泌指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

將原發(fā)性醛固酮增多癥患者與A組、B組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比研究，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

與特發(fā)性醛固醇增多癥組相比，醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組的收縮壓與舒張壓更低，血壓和尿鉀更低，基礎(chǔ)血漿醛固醇更高，基礎(chǔ)血漿腎素活性更低，基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值更高，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果（±s）

表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果（±s）

指標(biāo)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血鉀（mmol/L）尿鉀（mmol/L）基礎(chǔ)血漿醛固醇（pmol/L）基礎(chǔ)血漿腎素活性（μg·L-1·h-1）基礎(chǔ)醛固酮腎素活性比值原發(fā)性醛固酮增多癥（n=80）152.63±3.23 93.63±2.65 3.41±0.25 45.85±3.36 435.63±156.56 0.13±0.21 112.63±23.25 A組（n=39）149.63±2.52 91.23±2.05 3.23±0.31 48.63±3.11 507.63±172.33 0.04±0.02 465.63±20.58 B組（n=27）151.63±2.15 93.32±2.11 3.52±0.41 52.63±3.18 358.96±118.82 0.14±0.23 79.69±20.11 t值P值3.361 3 4.023 9 3.271 7 5.090 5 3.884 6 2.709 7 75.602 6 0.001 3 0.000 2 0.001 7 0 0.000 2 0.008 6 0

2.3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果

醛固酮瘤/單側(cè)性腎上腺皮質(zhì)增生組和特發(fā)性醛固醇增多癥組的皮質(zhì)醇、醛固醇、選擇性指數(shù)、醛固醇/皮質(zhì)醇比值、優(yōu)勢(shì)分泌指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果情況（±s）

表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結(jié)果情況（±s）

指標(biāo)A組（n=39）優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)非優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)B組（n=27）優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)非優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)皮質(zhì)醇（noml/L）醛固醇（noml/L）選擇性指數(shù)醛固醇/皮質(zhì)醇比值優(yōu)勢(shì)分泌指數(shù)1 193.63±243.65 3 456.69±356.96 5 052.63±625.63 950.46±251.55 4.15±1.63 9.85±2.31 0.05±0.01 0.02±0.01 4.15±0.98 1 387.52±325.02 2 421.53±425.63 1 072.52±431.52 1 125.63±563.22 4.03±2.01 6.31±2.53 0.02±0.01 0.01±0.01 1.35±0.55

3 討論

腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常，會(huì)引起醛固酮的大量釋放，從而影響到血管緊張素的調(diào)控，引發(fā)水鈉潴留、高血壓、低鉀血癥等，在菏澤，還會(huì)出現(xiàn)腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等疾病。原發(fā)性醛固酮增高患者中有越來(lái)越多的代謝性癥狀，而且與原發(fā)高血壓組比較，其發(fā)生的心血管疾病和死亡率也較高［3-5］。原發(fā)性醛固酮增高癥有多種類(lèi)型，可以采取外科或保守療法，所以，要明確患者的篩選對(duì)象，明確其危險(xiǎn)因素，并要掌握其篩選和鑒別的方法［6］。

腎上腺靜脈采血被認(rèn)為是鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性超過(guò)90%，不受年齡、性別、影像學(xué)等因素的影響。在此次研究中，全部病例均接受雙側(cè)同步非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血檢測(cè)，以明確其類(lèi)型。進(jìn)行生物化學(xué)檢測(cè)、同時(shí)要停止服用利尿劑類(lèi)、受體拮抗劑類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)、血管緊張素II受體阻斷劑類(lèi)、鈣離子拮抗劑類(lèi)等。醛固酮是一種類(lèi)固醇激素類(lèi)物質(zhì)，是一種能夠幫助腎素—血管緊張素體系的關(guān)鍵物質(zhì)［7］。不同類(lèi)型的原發(fā)性醛固酮增高，其處理方法也不盡相同。對(duì)于原發(fā)性醛固酮增高的早期篩查，以腎上腺CT掃描、血漿醛固酮和腎素活力比為主要檢查手段。腎上腺靜脈采血法是鑒別原發(fā)性醛固酮增高癥分型的主要依據(jù)，但目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)師都覺(jué)得此項(xiàng)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、結(jié)果解讀較難，故未能推廣用于原發(fā)性醛固酮增高綜合征的診斷。常規(guī)的臨床表現(xiàn)如醛固酮、腎素活性、血鉀、尿鉀等不具有特異性，不能用于鑒別醛固酮增高的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性醛固酮增高病有兩種類(lèi)型，一種是一側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌，一種是雙側(cè)非支配分泌。單純用外科手術(shù)是可以治愈原發(fā)性醛固酮增高病，而且在治療后，患者的血壓和低血鉀都會(huì)有明顯的好轉(zhuǎn)，而對(duì)于雙側(cè)性疾病則主要是藥物的處理，其預(yù)后較差。所以，對(duì)其進(jìn)行分型是診斷和治療的關(guān)鍵。盡管腎上腺靜脈采血具有創(chuàng)傷性檢查，價(jià)格昂貴，而且需資深介入醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，但它仍然是鑒別甲醛固酮是否為單側(cè)雙側(cè)性最精確的手段。腎上腺靜脈采血采用人工干預(yù)技術(shù)，對(duì)腎上腺靜脈及腎上動(dòng)脈以下部位進(jìn)行血液檢測(cè)，通過(guò)選擇指標(biāo)（SI）來(lái)判定是否有采集到足夠的血液，而以側(cè)向指標(biāo)（LI）來(lái)判定有無(wú)高的醛固酮水平。現(xiàn)階段，由于技術(shù)與治療費(fèi)用的因素，針對(duì)確定適合采血的患者而言，只有規(guī)范采血流程，才可以更好地推進(jìn)腎上腺靜脈取血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診治中的使用。選擇非促腎上腺皮質(zhì)激素刺激采血法，可以降低皮質(zhì)醇水平波動(dòng)對(duì)于結(jié)果的影響，腎上腺靜脈取血插管為該技術(shù)成功的重要影響因素。由于右側(cè)腎上腺靜脈的解剖位置較為特殊，故而在進(jìn)行插管時(shí)操作難度進(jìn)一步提升?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為在術(shù)中使用皮質(zhì)醇測(cè)定，可以更好地提升插管的成功幾率。選擇性指數(shù)切點(diǎn)的選擇會(huì)對(duì)采血成功率造成影響，應(yīng)用采血結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)可以改善診斷的準(zhǔn)確率。但是，該診斷方式對(duì)于操作技術(shù)要求較高并且有風(fēng)險(xiǎn)，因此，腎上腺靜脈采血在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥上并沒(méi)有廣泛應(yīng)用。

綜上所述，原發(fā)性醛固酮增多癥臨床中應(yīng)用腎上腺靜脈取血，能有效為臨床分型診斷提供可靠幫助，進(jìn)而為臨床制定合理的治療方案提供有效數(shù)據(jù)信息，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。