田榮斌（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津市 300000）

腫瘤是嚴(yán)重威脅人們生命健康的一大疾病，通常多見于吸煙、酗酒、生活和飲食不規(guī)律的群體。近年來，受到環(huán)境污染問題加劇、社會(huì)人口老齡化發(fā)展、人們飲食及生活方式轉(zhuǎn)變等因素影響，腫瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。腫瘤在人體任何部位都有可能發(fā)生，且轉(zhuǎn)移性、擴(kuò)散性強(qiáng)，具有較高病死率。目前臨床通過化療手段可以有效治療腫瘤疾病，可延長患者的生存時(shí)間，降低疾病病死風(fēng)險(xiǎn)，但藥物化療會(huì)出現(xiàn)較大的毒副反應(yīng)。部分化療藥物不僅將腫瘤細(xì)胞殺死，同時(shí)還會(huì)損傷機(jī)體正常組織，出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)?；熕碌膼盒膰I吐可導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、機(jī)體營養(yǎng)不良、貧血、體弱消瘦、抵抗力下降、感染等情況，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響治療效果。因此，在腫瘤化療過程中需合理預(yù)防及處理惡心嘔吐等不良反應(yīng)，這對(duì)改善患者生活質(zhì)量、提高預(yù)后發(fā)揮重要的作用。本次研究選取2020年2月-2021年2月100例實(shí)施腫瘤化療并接受止吐藥物的患者作為研究對(duì)象，對(duì)止吐藥物用藥情況進(jìn)行深入分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 遴選2020年2月-2021年2月100例實(shí)施腫瘤化療并接受止吐藥物的患者作為研究對(duì)象。基線資料：男女患者分別為59例、41例；年齡線低至22歲、高至78歲，平均（64.63±5.05）歲；腫瘤類型：食道癌17例（17.00%）、肺癌28例（28.00%）、肝癌24例（24.00%）、胃癌27例（27.00%）、其他4例（4.00%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象經(jīng)臨床病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查得到確診；②化療前均完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均正常；③化療前無胃腸道疾病，無惡心嘔吐現(xiàn)象；④對(duì)此次研究所涉內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)性患者及家屬均充分知曉，可配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)壓升高、腦轉(zhuǎn)移、胃腸道梗阻等因素導(dǎo)致的惡心嘔吐癥狀；②長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物；③既往曾接受胃腸道手術(shù)；④化療不耐受者；⑤患者意識(shí)缺失，嚴(yán)重精神障礙；⑥化療同步開展放療；⑦入組前已接受其他治療；⑧因其他疾病引起的惡心嘔吐；⑨臨床病歷資料不真實(shí)、不可靠，研究中途缺席。

1.2 方法 根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的不同致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及相關(guān)資料，制定個(gè)體化止吐方案。

化療致惡心嘔吐分級(jí)：0級(jí)表示未發(fā)生惡心、嘔吐；1級(jí)表示存在食欲不振情況，但飲食習(xí)慣正常，每日嘔吐1-2次；2級(jí)表示患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水等現(xiàn)象，進(jìn)食量明顯下降，但體重?zé)o顯著變化，每日嘔吐3-5次；3級(jí)表示機(jī)體嚴(yán)重缺水、缺乏能量，需開展靜脈補(bǔ)液、全靜脈營養(yǎng)或管飼營養(yǎng)（持續(xù)24小時(shí)），每日嘔吐6次；4級(jí)表示存在一定的生命危險(xiǎn)；5級(jí)表示患者生命死亡。

100例患者經(jīng)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，其中高度致吐風(fēng)險(xiǎn)患者16例（16.00%）、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)31例（31.00%）、低度致吐風(fēng)險(xiǎn)46例（46.00%）、輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)7例（7.00%）。高度致吐風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防計(jì)劃：5-HT3受體拮抗劑（延遲性化療致惡心嘔吐患者無需使用）+地塞米松+NK-1受體拮抗劑±勞拉西泮±H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑。中度致吐風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防計(jì)劃：5-HT3受體拮抗劑+地塞米松+NK-1受體拮抗劑±勞拉西泮±H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑。低度致吐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防計(jì)劃：地塞米松、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑，如果患者因?yàn)檠舆t性化療致惡心嘔吐無需預(yù)防用藥。通常輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)患者也無需常規(guī)預(yù)防用藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；②統(tǒng)計(jì)患者化療期間各種止吐藥物使用情況；③評(píng)估患者經(jīng)止吐用藥后，化療致惡心嘔吐的控制率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，連續(xù)性變量資料用()表示，實(shí)施t檢驗(yàn)；定性資料，以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05或P＜0.01時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)見表1。

表1 常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

2.2 統(tǒng)計(jì)患者化療期間各種止吐藥物使用情況 在化療期間患者所有止吐藥物類型涉及5-HT3受體拮抗劑、抗組胺藥物、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑、類固醇激素，其中5-HT3受體拮抗劑（76.00%）、類固醇激素（42.00%）、質(zhì)子泵抑制劑（39.00%）使用占比最高。詳見表2。

表2 患者化療期間各種止吐藥物使用情況(n,%)

2.3 化療致惡心嘔吐的控制率 100例患者中7例未使用任何止吐藥，其他患者經(jīng)用藥后控制率為90.32%（84/93）。

3 討論

3.1 化療致惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制 化療致惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制：①化療藥物刺激胃腸道黏膜，促進(jìn)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合5-羥色胺受體，引起神經(jīng)沖動(dòng)，出現(xiàn)惡心嘔吐。②機(jī)體延髓催吐化學(xué)感受區(qū)受到化療藥物直接刺激，出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。催吐化學(xué)感受器在腦干最后區(qū)，不受血腦屏障保護(hù)，因此血液中多種有毒物質(zhì)可對(duì)該區(qū)域發(fā)揮作用，然后將信號(hào)傳遞到嘔吐中樞而發(fā)生嘔吐反應(yīng)。催吐化學(xué)感受器可對(duì)多種刺激產(chǎn)生反應(yīng)，而這些刺激主要經(jīng)過一系列受體產(chǎn)生作用，例如，5-HT3受體、多巴胺受體、組胺受體、毒蕈堿受體，大部分止吐藥物也是通過以上一個(gè)或多個(gè)受體而實(shí)現(xiàn)止吐治療。③患者心理因素作用也可引起惡心嘔吐反應(yīng)。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，化療致惡心嘔吐有急性、預(yù)期性、延遲性、爆發(fā)性、難治性等之分，通常急性與延遲性化療致惡心嘔吐患者主要應(yīng)用地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑藥物聯(lián)用治療方案，必要時(shí)增加勞拉西泮、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物。一般情況是預(yù)期性化療致惡心嘔吐是因患者自身心理因素而造成，通過有效心理治療手段，緩解患者負(fù)面情緒，可起到增強(qiáng)臨床療效的作用。爆發(fā)性化療致惡心嘔吐臨床治療主要采取解救治療法[1]。對(duì)于難治性化療致惡心嘔吐臨床治療藥物并不多，通常與爆發(fā)性患者治療方案相同。

3.2 止吐藥物作用機(jī)制 本次研究發(fā)現(xiàn)：在化療期間患者所有止吐藥物類型涉及5-HT3受體拮抗劑、抗組胺藥物、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑、類固醇激素，其中5-HT3受體拮抗劑（76.00%）、類固醇激素（42.00%）、質(zhì)子泵抑制劑（39.00%）使用占比最高。經(jīng)用藥后化療致惡心嘔吐控制率為90.32%。5-HT3受體拮抗劑是醫(yī)院首選化療止吐藥物，在臨床化療止吐治療中，多巴胺受體拮抗存在一定用藥局限性，因此臨床用藥占比相對(duì)較低。①在臨床止吐治療中最為常用的多巴胺受體拮抗為甲氧氯普胺，其作用機(jī)制為在用藥后可將延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ的多巴胺D2受體抑制，從而有效止吐，促使胃腸道正向排空。但該藥物長期大劑量應(yīng)用極易造成膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，引發(fā)中樞神經(jīng)抑制、錐體外系反應(yīng)、高泌乳素血癥等不良反應(yīng)，其中大劑量用藥發(fā)生椎體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，約50%，從而出現(xiàn)言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌顫等表現(xiàn)，因此，在臨床化療止吐治療中甲氧氯普胺存在一定應(yīng)用局限性[2]。②5-HT3受體拮抗劑與5-HT3受體具有相似的分子結(jié)構(gòu)，可與5-HT3受體高選擇性有效結(jié)合。同時(shí)該類藥物對(duì)組胺H1、H2受體以及α、β-腎上腺素能受體發(fā)揮較小的作用，且對(duì)毒蕈堿膽堿能M受體不產(chǎn)生作用，故在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，椎體外系反應(yīng)基本不會(huì)發(fā)生。5-HT3受體拮抗劑在臨床止吐治療中不良反應(yīng)發(fā)生率約20%-30%，例如便秘、腹脹等，部分患者還存在面色潮紅、頭痛、肝功能不良等情況，以上不良反應(yīng)均屬于一過性反應(yīng)。臨床常用的5-HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、昂丹司瓊、阿扎司瓊等。其中昂丹司瓊是上市時(shí)間最早的一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，在放化療所引起嘔吐治療中具有顯著療效，有效率高達(dá)69%-85%，可高選擇性結(jié)合5-HT3受體，發(fā)生神經(jīng)抑制癥和錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低，故在臨床化療止吐治療中應(yīng)用較廣泛。阿扎司瓊相比甲氧氯普胺對(duì)5-HT3受體親和力高達(dá)410倍，是昂丹司瓊的兩倍，因此該藥物更具臨床藥用價(jià)值[3]；在具體用藥中每日使用1次，靜滴用藥，用于化療前30分鐘，可實(shí)現(xiàn)預(yù)防及治療化療胃腸道反應(yīng)的最佳效果。托烷司瓊注射液具有良好的耐受性，藥物蓄積作用小，用藥時(shí)每日給藥1支，持續(xù)治療6天，見效快，療效佳的優(yōu)勢(shì)較突出，從而為臨床治療提供便利。目前在臨床化療致惡心嘔吐治療中，帕洛諾司瓊屬于第二代5-HT3受體拮抗劑，相比第一代藥物其對(duì)5-HT3受體的親和力高出30-100倍，同時(shí)藥物半衰期也存在明顯差異。通過大量臨床研究證實(shí)，對(duì)于急性嘔吐患者應(yīng)用帕洛諾斯瓊，相較昂丹司瓊，臨床療效更優(yōu)，此外分析用藥不良反應(yīng)，相比第一代5-HT3受體拮抗劑，帕洛諾司瓊不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度相對(duì)低[4]。③地塞米松是化療止吐常用的類固醇激素藥物，該藥物具有較強(qiáng)的抗炎功效，可以對(duì)患者前列腺素合成以及抗原體反應(yīng)造成的組織傷害有效抑制，同時(shí)抑制5-HT3，生成啡肽，從而實(shí)現(xiàn)有效止吐的作用。通常在臨床中地塞米松與托烷司瓊、昂丹司瓊、地西泮、奧氮平的藥物聯(lián)合應(yīng)用，其半衰期為36-54h，聯(lián)合用藥可起到增強(qiáng)藥效的作用。④在臨床化療止吐治療中，異丙嗪為常用抗組胺藥物，可通過抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)吐作用[5]。⑤質(zhì)子泵抑制劑在化療止吐治療中，通過對(duì)胃壁細(xì)胞胃酸分泌終末環(huán)節(jié)的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶的作用，促使其不可逆性失活，從而有效抑制胃酸分泌，同時(shí)促進(jìn)胃黏膜血流，避免胃黏膜缺氧性損害，進(jìn)一步促進(jìn)胃黏膜有效修復(fù)，從而有效止吐。常用藥物有泮托拉唑、奧美拉唑，蘭索拉唑等[6]。

3.3 化療止吐藥不合理應(yīng)用情況及處理措施 在實(shí)際臨床化療止吐藥物應(yīng)用過程中，存在不合理用藥情況較多，主要涉及：①聯(lián)合用藥不當(dāng)。例如，在使用止痛藥時(shí)聯(lián)合運(yùn)用2種或2種以上具備相同藥理作用的藥物。②用藥劑量、用法不合理。在使用過程中未嚴(yán)格遵照藥物說明書進(jìn)行用藥。③止痛藥物超級(jí)別使用。例如，對(duì)于存在輕微或低度化療致惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑進(jìn)行止吐治療。④無適應(yīng)證用藥。例如，患者無惡心嘔吐病情記錄，而在治療中應(yīng)用止吐藥物。合理應(yīng)用化療止吐藥物不僅有效控制腫瘤患者化療中惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于增強(qiáng)臨床治療效果[7]。改進(jìn)措施：①對(duì)于腫瘤化療患者應(yīng)用止吐藥物時(shí)，需對(duì)藥物藥理學(xué)以及藥代動(dòng)力學(xué)特征等充分了解，同時(shí)考慮患者耐受性及經(jīng)濟(jì)條件等因素，參考患者化療致惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果選擇合理的止吐藥物，不僅要實(shí)現(xiàn)有效止吐的作用，同時(shí)盡可能降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②組織相關(guān)醫(yī)師定期開展?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)舉辦止吐藥物合理應(yīng)用知識(shí)宣傳講座，監(jiān)控臨床不合理止吐藥物使用情況；嚴(yán)格根據(jù)化療致惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，遵照藥物標(biāo)準(zhǔn)用法、用量，控制止吐藥物用藥療程，并結(jié)合以往患者止吐藥物用藥史，以及患者實(shí)際病情及經(jīng)濟(jì)條件等開展針對(duì)性用藥，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予有效指導(dǎo)及干預(yù)，更好地監(jiān)管腫瘤化療患者臨床用藥，從而實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)臨床療效、減輕患者痛苦、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，同時(shí)使臨床藥師的作用得到真正發(fā)揮，確保臨床用藥合理性。③在用藥過程中結(jié)合化療方案制定針對(duì)性監(jiān)護(hù)方案，對(duì)以往文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱，構(gòu)建完善的合理用藥評(píng)判機(jī)制，建立臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以更好地保證臨床用藥安全性及合理性，為患者提供合理用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)藥效[8]。

綜上所述，化療止吐藥物的不合理應(yīng)用，不僅會(huì)造成嚴(yán)重的藥物浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)藥物治療效果造成不良影響，極易引發(fā)用藥不良反應(yīng)，加重對(duì)患者的傷害。因此，在臨床實(shí)際化療止吐藥物應(yīng)用中，醫(yī)生需充分結(jié)合患者個(gè)體差異性及經(jīng)濟(jì)情況，選擇合理、安全的止吐藥物，以獲取最大用藥效益。