劉靜靜 蔡興龍 黃玲

(1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210009；2 南京市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210003)

細(xì)菌性血流感染(bacterial blood stream infection,BBSI)是由血液中侵入細(xì)菌而引起的全身性炎癥反應(yīng)，病情進(jìn)展迅速，延誤最佳治療時(shí)期常?？晌＜吧黐1]。臨床上診斷細(xì)菌性血流感染的重要手段是血培養(yǎng)，但其培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，且陽(yáng)性率往往受多種因素影響，給細(xì)菌性血流感染的早期診斷和治療帶來了困難[2-3]。近年來的研究表明，某些炎癥標(biāo)志物的血液結(jié)果與細(xì)菌性血流感染之間存在著顯著的相關(guān)性，可作為監(jiān)測(cè)機(jī)體感染的較可靠指標(biāo)[4-5]。目前臨床上較常用的幾種炎癥指標(biāo)有降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)等。為此，本文將探討PCT、CRP、IL-6、WBC和NLR對(duì)細(xì)菌性血流感染預(yù)測(cè)診斷的比較分析和聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)，為臨床抗生素藥物的合理使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年10月—2019年10月南京市第二醫(yī)院住院患者疑為菌血癥患者236例。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分成兩組：細(xì)菌性血流感染組93例，其中男性50例，女性43例，年齡(27～84)歲。即在血流中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，體溫＞38℃或＜36℃，同時(shí)伴有下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓低于90 mmHg或下降超過40 mmHg；⑤血培養(yǎng)中分離出病原菌(若為皮膚定植菌，需雙側(cè)或多次培養(yǎng)陽(yáng)性)，或檢測(cè)到病原菌抗原物質(zhì)，可診斷為血流感染[6]，其中包括了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[7]。血培養(yǎng)陰性組(血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶培養(yǎng)5d均無報(bào)陽(yáng)記錄)143例，其中男性72例，女性71例，年齡(28～87)歲。

1.2 方法

血培養(yǎng)、病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(Bio-Merieux公司)，SIEMENS MicroScan WalkAway 40 Plus全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(德靈公司)。血清PCT檢測(cè)采用eCL8000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀及其配套試劑盒(普門公司)。血清IL-6檢測(cè)采用cobas?e 411全自電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)試儀及配套檢測(cè)試劑盒(羅氏公司)。全血CRP檢測(cè)采用Getein 1600免疫熒光分析儀以及配套試劑(基蛋公司)。WBC、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)檢測(cè)使用Sysmex XN-1000全自動(dòng)五分類血液分析儀及配套試劑，NLR值由中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)相除得出。雙側(cè)雙瓶抽取兩套血培養(yǎng)，進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，當(dāng)至少有一側(cè)單瓶出現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，即可認(rèn)為發(fā)生細(xì)菌性血流感染，但若血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌和丙酸桿菌等，則需同時(shí)在雙側(cè)或多次采血分離出同一種菌株，否則通常認(rèn)為采血過程中皮膚定植菌的污染。同時(shí)記錄血培養(yǎng)送檢當(dāng)天的PCT、CRP、IL-6、WBC和NLR結(jié)果。若患者一周內(nèi)有兩次及以上檢測(cè)，出現(xiàn)不同結(jié)果，需與臨床進(jìn)行溝通，判斷是否污染或發(fā)生新的混合感染，若為污染菌或混合感染，則排除病例，相同則只記錄首次結(jié)果。

1.3 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組受檢者各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥9.15×109個(gè)/L判定為陽(yáng)性；CRP≥10.00 mg/L判定為陽(yáng)性；PCT≥0.10 ng/mL判定為陽(yáng)性；IL-6≥6.60 pg/mL判定為陽(yáng)性；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍：2.00～7.00×109個(gè)/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍：0.80～4.00×109個(gè)/L，故且定NLR≥8.75為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，計(jì)量資料用(x_±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，使用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP、IL-6、WBC、NLR水平比較

細(xì)菌性血流感染組中PCT、IL-6、NLR水平均明顯高于血培養(yǎng)陰性組(P均＜0.05)；CRP、WBC與血培養(yǎng)陰性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組血液炎癥指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of two groups of blood inflammatory index test results

2.2 血培養(yǎng)結(jié)果

236例血培養(yǎng)標(biāo)本中，血流感染組93例，其中革蘭陰性菌58例(62.37%)，革蘭陽(yáng)性菌35例(37.63%)。檢出較高的菌株前3 位依次為大腸埃希菌25 例(26.88%)，肺炎克雷伯菌14例(15.05%)和金黃色葡萄球菌11例(11.83%)。血流感染組革蘭陰性菌感染同革蘭陽(yáng)性菌感染患者PCT等指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相比，革蘭陰性菌感染患者PCT、IL-6水平都顯著高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者(P均＜0.05)，CRP、WBC、NLR與革蘭陽(yáng)性菌感染患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(表2)。血培養(yǎng)陰性組，雙側(cè)雙瓶培養(yǎng)5 d均無報(bào)陽(yáng)記錄。

表2 細(xì)菌性血流感染組革蘭陰性菌感染與革蘭陽(yáng)性菌感染PCT等檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of PCT and other indicators of Gram negative bacteria infection and Gram positive bacteria infection in bacterial bloodstream infection group

2.3 PCT、CRP、IL-6、WBC、NLR對(duì)細(xì)菌性血流感染的診斷價(jià)值比較

診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異性為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，在特異性與敏感度均良好的情況下，5個(gè)指標(biāo)診斷BBSI的ROC曲線下面積(AUC)均＞0.50(見圖1)。PCT診斷BBSI效能最大，AUC為0.93(95%CI: 0.88～0.98)，WBC診斷BBSI的效能最小，AUC為0.56(95%CI: 0.46～0.67)；CRP、IL-6、NLR的AUC分別是0.85、0.86和0.67，對(duì)血流感染都有一定的診斷價(jià)值。

圖1 血清PCT、CRP、IL-6、WBC和NLR診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum PCT,CRP,IL-6,WBC and NLR in diagnosis of bacterial bloodstream infection

2.4 PCT、CRP、IL-6、WBC和NLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)細(xì)菌性血流感染診斷的效能比較

各指標(biāo)的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)見表3。5種炎癥指標(biāo)中單一指標(biāo)檢測(cè)中CRP敏感度最高，達(dá)92.88%，但特異性較低(65.32%)。PCT的敏感度和特異性綜合診斷效能最好，分別為89.68%和85.71%。血常規(guī)參數(shù)WBC和NLR的敏感度和特異性均不突出，其敏感度分別為59.47%和62.82%，特異性分別為60.43%和59.93%。聯(lián)合檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)在(WBC+NLR)分別與PCT、CRP、IL-6指標(biāo)聯(lián)合下，特異性低(均未超過78%)。(PCT+CRP+IL-6) 3者聯(lián)合檢測(cè)，敏感度最高(98.03%)，特異性為85.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)94.44%，約登指數(shù)最大(0.84)，對(duì)預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染早期診斷具有重要意義。

表3 PCT、CRP、IL-6、WBC和NLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌性血流感染敏感度、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較Tab.3 Comparison of sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of PCT,CRP,IL-6,WBC and NLR in the diagnosis of bacterial bloodstream infection

3 討論

細(xì)菌性血流感染是由細(xì)菌(革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌)侵入機(jī)體血液所引起的全身感染[8-9]。血培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時(shí)較長(zhǎng)，易錯(cuò)過最佳治療時(shí)期而延誤病情[10-11]。所以，探尋敏感度高且特異性高的炎癥指標(biāo)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療細(xì)菌性血流感染顯得尤為重要。

目前臨床上，血常規(guī)檢查中WBC和NLR是最常用于判斷機(jī)體有無細(xì)菌性感染的經(jīng)典指標(biāo)。但機(jī)體在外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞增多和粒淋比增高的現(xiàn)象[12-13]。本研究中WBC和NLR單一指標(biāo)觀察與(WBC+NLR)聯(lián)合觀察對(duì)比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合觀察中敏感度(72.67%)升高，但特異性(51.94%)下降，說明依據(jù)(WBC+NLR)聯(lián)合指標(biāo)，漏診率降低，但誤診率提高；(WBC+NLR)聯(lián)合觀察的約登指數(shù)僅為0.25，作為診斷細(xì)菌性血流感染早期指標(biāo)效能低。

PCT作為細(xì)菌性感染的重要指標(biāo)，在健康人群中，PCT含量極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，血清水平會(huì)迅速升高。本研究中PCT敏感度達(dá)89.68%，特異性達(dá)85.71%，AUC最大；CRP是一種非特異性炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或組織損傷時(shí)，CRP水平迅速升高，所以檢測(cè)中出現(xiàn)CRP敏感度最高(92.88%)，特異性最低(65.32%)，易造成誤診率高。此外，在血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染患者PCT和IL-6水平均高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者，可對(duì)細(xì)菌性感染類型進(jìn)行初步預(yù)測(cè)。

在血常規(guī)指標(biāo)(WBC+NLR)與PCT、CRP、IL-6分別聯(lián)合檢測(cè)中，相比PCT、CRP、IL-6單一指標(biāo)觀察，敏感度均有增加，但特異性均有所降低，聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)均未超過0.68。同時(shí)，(WBC+NLR)與(PCT+CRP)、(PCT+IL-6)、(CRP+IL-6)分別聯(lián)合檢測(cè)亦未能獲得較佳的診斷效果，除敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略有上升，特異性和陰性預(yù)測(cè)值都出現(xiàn)降低，約登指數(shù)在0.5～0.7，提示(WBC+NLR)與其他指標(biāo)不管是單一聯(lián)合檢測(cè)還是兩種聯(lián)合檢測(cè)，都易造成誤診率高，假陽(yáng)性結(jié)果增多，診斷效果不理想，可能原因是與兩者臨床特性有關(guān)。臨床上各種生理性和病理性因素影響下，WBC、NLR水平都會(huì)出現(xiàn)增高，與其他特異指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，易使結(jié)果可靠性降低。

(PCT、CRP和IL-6) 3者兩兩聯(lián)合檢測(cè)相較于其單一檢測(cè)，其診斷效能未能表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。(PCT+CRP+IL-6) 3者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能最佳，其敏感度最高(98.03%)、特異性達(dá)(85.48%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高(94.44%)、約登指數(shù)最大(0.84)。該診斷效果可能與PCT、CRP和IL-6的特性有關(guān)。PCT是降鈣素的前體，當(dāng)機(jī)體受到外界細(xì)菌感染時(shí)，快速合成PCT，在6 h可達(dá)到最高峰，不易受其他因素影響[14-15]。IL-6作為一種重要的炎性因子，機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，一般2～3 h達(dá)到高峰[16-17]。CRP為一種常用的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，12～18 h出現(xiàn)升高[18-19]。聯(lián)合檢測(cè)下PCT和IL-6則進(jìn)一步去除非細(xì)菌性感染造成指標(biāo)的上升，提高了聯(lián)合檢測(cè)的特異性，具有較高的陰性排除價(jià)值，約登指數(shù)高，檢測(cè)可靠性高，診斷細(xì)菌性血流感染價(jià)值高。

綜上，在預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染時(shí)，單一指標(biāo)檢測(cè)中PCT診斷效能(AUC最高0.93)優(yōu)于其他幾種炎癥指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)中(PCT+CRP+IL-6) 3者聯(lián)合效能最佳(敏感度最高98.03%，約登指數(shù)最大0.84)。因此，預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染早期診斷不能僅依據(jù)單一指標(biāo)檢測(cè)水平的變化，應(yīng)進(jìn)行多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)。(PCT+CRP+IL-6)聯(lián)合檢測(cè)可增加對(duì)細(xì)菌性血流感染早期預(yù)測(cè)診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床診斷和治療具有重要意義。