朱玲玲 張 彥 金 紅 王海濤 徐 楷 楊 磊 李丹紅▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院血液內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157011；

2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157011；3.牡丹江市腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157009

原發(fā)免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種免疫性綜合征，是常見的出血性疾病，其特點(diǎn)是血液循環(huán)中存在的抗血小板抗體使血小板破壞過多，導(dǎo)致紫癜，骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛘咴黾?，病情嚴(yán)重者可危及生命。ITP的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、抗D免疫球蛋白、免疫抑制劑等[1-2]。西羅莫司是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，可抑制抗原和細(xì)胞因子激發(fā)T淋巴細(xì)胞活化和增殖，與其他免疫抑制劑的作用機(jī)制不同。有研究顯示，西羅莫司治療難治性免疫性血細(xì)胞減少癥具有明顯療效[3]。本研究將西羅莫司用于ITP的治療，觀察其對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg細(xì)胞）及調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（regulatory B cells，Breg細(xì)胞）的影響，探討其治療ITP的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2021年6月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（我院）或門診診斷為新發(fā)ITP和難治ITP的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③依從性好，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性血小板減少患者；②對(duì)治療藥物過敏者；③有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重感染患者；⑤妊娠期或哺乳期患者。研究組根據(jù)治療方法分為研究1組與研究2組，每組各30例。對(duì)照組30名為在我院進(jìn)行健康體檢者，血小板水平正常，無免疫系統(tǒng)疾病，未服用影響免疫功能的藥物，對(duì)本研究知情同意。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

研 究1組 采 用 西 羅 莫 司（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130698，規(guī)格：1 mg×10片）口服治療，每日1次，每次1 mg/m2。研究2組采用甲潑尼龍（Pfizer ItaliaS.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110064，規(guī)格：4 mg×30片）治療，每日1次，1 mg/（kg·d）。治療14 d后觀察短期療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

研究組在治療前、治療14 d后采集外周血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平。對(duì)照組采集外周血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平。

治療14 d后觀察短期臨床療效[6]：血小板≥100×109/L且無出血，為短期完全反應(yīng)；30×109/L≤血小板＜100×109/L，比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加至少2倍且無出血，為短期有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為短期無效?？傆行?（短期完全反應(yīng)+短期有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療28 d后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)情況，包括高血壓、眩暈、失眠、月經(jīng)失調(diào)（女性）、血糖升高、水腫、腹痛腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平比較

治療前，研究組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療后研究1組與研究2組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療后，研究1組與研究2組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。；治療后，研究1組與研究2組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 治療前后三組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平比較（±s）

表2 治療前后三組Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平比較（±s）

組別 n 時(shí)間 Treg細(xì)胞 Breg細(xì)胞研究1組 30治療前 4.62±1.15 4.41±1.06 30治療后 6.95±1.02 6.74±1.13 t值 8.302 8.237 P值 0.000 0.000研究2組 30治療前 4.68±1.21 4.45±1.10 30治療后 6.88±1.25 6.61±1.08 t值 6.926 7.675 P值 0.000 0.000對(duì)照組 30 10.25±2.64 9.61±2.34 F治療前三組比較值 96.439 103.080 P治療前三組比較值 0.000 0.000 t治療前研究1組與研究2組比較值 0.197 0.143 P治療前研究1組與研究2組比較值 0.845 0.887 t治療前研究1組與對(duì)照組比較值 10.709 11.087 P治療前研究1組與對(duì)照組比較值 0.000 0.000 t治療前研究2組與對(duì)照組比較值 10.505 10.931 P治療前研究2組與對(duì)照組比較值 0.000 0.000 F治療后三組比較值 34.868 32.682 P治療后三組比較值 0.000 0.000 t治療后研究1組與研究2組比較值 0.238 0.456 P治療后研究1組與研究2組比較值 0.813 0.651 t治療后研究1組與對(duì)照組比較值 6.386 6.049 P治療后研究1組與對(duì)照組比較值 0.000 0.000 t治療后研究2組與對(duì)照組比較值 6.319 6.376 P治療后研究2組與對(duì)照組比較值 0.000 0.000

2.2 研究組短期臨床療效比較

研究1組與研究2組短期臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 研究組短期臨床療效比較[n（%）]

2.3 研究組不良反應(yīng)比較

研究1組與研究2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究1組有水腫1例、腹痛腹瀉3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%；研究2組有高血壓2例、眩暈3例、失眠3例、血糖升高2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為33.33%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028 ＜ 0.05）。

3 討論

ITP是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所導(dǎo)致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征。感染、體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞和生成不足是其主要的發(fā)病因素。各種原因?qū)е卵“逑嚓P(guān)抗體產(chǎn)生增加、單核巨噬細(xì)胞吞噬，血小板壽命縮短，抗體作用于巨核細(xì)胞，導(dǎo)致其成熟及產(chǎn)板障礙，最終導(dǎo)致血小板減少[7-8]。Treg細(xì)胞是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，是一類控制體內(nèi)自身免疫反應(yīng)性的T細(xì)胞亞群，與自身免疫性疾病的發(fā)生關(guān)系密切，其異常表達(dá)可導(dǎo)致自身免疫性疾病[9-10]。本研究結(jié)果顯示，ITP患者外周血Treg細(xì)胞水平顯著低于健康者。Breg細(xì)胞是調(diào)節(jié)性B細(xì)胞，通過分泌白介素-10（interleukin-10，IL-10）及其他抗炎因子抑制機(jī)體免疫，是機(jī)體免疫的負(fù)調(diào)控因子。對(duì)于炎癥性疾病和自身免疫性疾病，Breg細(xì)胞可抑制炎癥，抑制輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）、輔助性T細(xì)胞1（T helper cell 1，Th1）效應(yīng)細(xì)胞等，是有益的。本研究結(jié)果顯示，ITP患者Breg細(xì)胞水平下降。

糖皮質(zhì)激素是治療急性ITP的常用藥物，治療后血小板水平一般在1周內(nèi)開始上升，具有較為明確的療效，但是長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)較多[11-12]。西羅莫司是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，具有療效好、低毒、無腎毒性等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。目前經(jīng)常作為維持移植器官免疫能力的藥物（特別是腎移植），以減緩器官移植手術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)。西羅莫司可抑制由抗原和細(xì)胞因子（IL-2、IL-4和IL-15）激發(fā)的T淋巴細(xì)胞的活化和增殖，此作用機(jī)制與其他免疫抑制劑截然不同。西羅莫司亦可抑制抗體的產(chǎn)生。在細(xì)胞中，西羅莫司與免疫嗜素，即FK結(jié)合蛋白-12（FKBP-12）結(jié)合，生成免疫抑制復(fù)合物。此復(fù)合物可與哺乳動(dòng)物的西羅莫司靶分子（mTOR，一種關(guān)鍵的調(diào)節(jié)激酶）結(jié)合并抑制其活性，此種抑制阻遏了細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的T細(xì)胞增殖，即抑制細(xì)胞周期中G1期向S期的發(fā)展。研究顯示，西羅莫司治療原發(fā)性獲得性難治性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血具有較好的臨床療效[15]。本研究中，經(jīng)治療后，研究1組與研究2組Treg細(xì)胞與Breg細(xì)胞水平均得到顯著提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組短期臨床療效相當(dāng)，但是研究1組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于研究2組，提示西羅莫司治療ITP能夠達(dá)到較好的治療效果，同時(shí)具有不良反應(yīng)相對(duì)較少的優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪時(shí)間較短，未觀察兩種藥物治療ITP的遠(yuǎn)期療效以及不良反應(yīng)情況，期待在今后的研究中收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析。

綜上所述，西羅莫司治療ITP可顯著提高Treg細(xì)胞及Breg細(xì)胞水平，達(dá)到較好的短期療效，并且不良反應(yīng)相對(duì)較少。