張 鍇 王莎莎 李延萍▲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021

肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）是一種病因不明、罕見、可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，為抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎的一種臨床病理類型[1]。臨床上最主要表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫性炎癥，未及時治療者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，大部分患者疾病初期可能缺乏其他系統(tǒng)受累的典型表現(xiàn)，容易被誤診或漏診而延誤治療[2-3]。本文報道1例以咳嗽、氣促為主要表現(xiàn)，PET/CT及肺活檢分別提示惡性腫瘤和肺膿腫，經(jīng)抗感染治療無效，后完善ANCA、抗可溶性抗原抗體（ENA）、抗核抗體（ANA）等相關(guān)抗體檢測及再次行肺活檢后明確診斷GPA的患者，并復(fù)習(xí)總結(jié)相關(guān)文獻，以補充該病在PET/CT表現(xiàn)的認識，避免引起不可逆的局部或全身損害，為未來該病的早期診斷及鑒別診斷提供經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

2019年1月18日，重 慶 市 中醫(yī) 院收 治1例以“咳嗽、氣促3周”為主訴的63歲女性患者。入院前3周患者出現(xiàn)咳嗽、氣促，伴發(fā)熱，最高體溫38℃，自服頭孢克肟分散片（廣東先強藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051663）治療無效。入院前2周于外院行胸部CT提示左肺多發(fā)占位性病變，腫瘤不除外，故完善18F-FDG PET/CT提示左腎及左肺多發(fā)占位，F(xiàn)DG攝取增高（圖1A～B），左腎門淋巴結(jié)腫大，縱膈多發(fā)小淋巴結(jié)，考慮惡性腫瘤，淋巴瘤可能性大；右側(cè)咽隱窩區(qū)FDG攝取增高，考慮炎癥（圖1C），行肺穿刺活檢提示“肺膿腫”可能，故就診我院。入院時患者精神差、咳嗽、氣促、聲音嘶啞、低熱、胸悶、疲倦無力，近3周體重減輕4 kg。既往病史：10年前因右腎結(jié)石行右腎全切術(shù)；2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓達180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷服用硝苯地平緩釋片（德州德藥制藥有限公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H10920005）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（Astrazeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140777）降壓，未動態(tài)檢測血壓，既往血壓控制情況不詳，余病史無特殊。入院查胸部CT提示左肺多發(fā)占位（圖1D），血常規(guī)，白細胞：13.36×109/L，血紅蛋白：81 g/L，血小板：415×109/L，C反應(yīng)蛋白：190.80 mg/L，肌酐：155 μmol/L，血尿酸：555 μmol/L，總蛋白：64 g/L，白蛋白：29 g/L，鱗狀細胞癌抗原：20.7 ng/ml，肝功能正常，診斷“肺膿腫、高血壓病、腎功能不全”，先后予莫西沙星（Bayer Pharma AG， 國藥準(zhǔn)字H20140424）、美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H20010249）、替加環(huán)素（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133044）抗感染治療，病情仍無好轉(zhuǎn)，后完善ANCA、ENA、ANA等抗體檢測，結(jié)果回示抗中性粒細胞胞漿抗體（C-ANCA）、抗蛋白酶-3中性粒細胞胞漿抗體（PR3-ANCA）陽性，考慮GPA可能，但鑒于18F-FDG PET/CT之前考慮淋巴瘤可能性大，惡性腫瘤可模擬風(fēng)濕病，故再次完善肺活檢提示“送檢組織（左肺上葉）大部分為壞死組織，局灶見殘存肺泡上皮，肺泡間纖維組織增生，彌漫炎細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主，少量中性粒細胞；免疫組化：CK7、CK7、TIF-1顯示肺泡上皮細胞，P63（-），P40（-），LCA（+），CD3（+），CD20（小灶+），Ki-67（+）；特殊染色：抗酸（-）”，明確診斷GPA，予甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV， 國藥準(zhǔn)字H20130303）沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，國藥準(zhǔn)字 H20160467）等治療，患者癥狀改善，復(fù)查胸部CT：左肺占位性病變消失（圖1E）、腎功能恢復(fù)正常。隨訪至2022年3月10日，病情穩(wěn)定。

圖1 18F-FDG PET/CT提示左腎及左肺多發(fā)占位，F(xiàn)DG攝取增高（A、B），右側(cè)咽隱窩區(qū)FDG攝取增高（C）；治療前CT提示左肺多發(fā)占位（D），治療后CT提示左肺多發(fā)占位病變消失（E）

2 討論

GPA是ANCA相關(guān)性血管炎的一個亞型，為罕見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，延治誤治病死率高[1]。該病以小血管全層炎癥、壞死、伴或不伴肉芽腫形成為特點[2]，主要侵犯上呼吸道（耳鼻咽喉）、肺、腎臟，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難、血尿、蛋白尿、肌酐升高，部分可伴C-ANCA、PR3-ANCA陽性，組織病理檢查呈壞死性肉芽腫炎可確診[3]，但GPA早期常僅以上呼吸道癥狀和肺結(jié)節(jié)起病，病理表現(xiàn)有時不典型，甚至表現(xiàn)為肺膿腫，容易被忽視或誤診，早期診斷有一定困難[1]。18F-FDG PET/CT能將受檢體的解剖結(jié)構(gòu)及代謝過程同時精確反映，可提供腫瘤病變的生物學(xué)特征信息，如代謝、缺氧以及擴散情況，為腫瘤的早期定性診斷及全身轉(zhuǎn)移的情況判定提供有力的幫助[4]?；赑ET/CT對腫瘤的高敏感性，大多數(shù)臨床醫(yī)生常會選擇該檢查鑒別肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但PET/CT并不能有效區(qū)分GPA和惡性腫瘤[5-7]。研究顯示，除腫瘤細胞外，活躍的炎性細胞也可以攝取18F-FDG，巨細胞動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等大血管炎在PET/CT上均可表現(xiàn)為FDG攝取增高，因此PET/CT可用于大血管炎的早期診斷[8]。此外，活動性IgG4相關(guān)疾病、成人Still病等也可表現(xiàn)為FDG攝取增高[9-10]。鑒于在全身顯像方面的優(yōu)勢，PET/CT在早期發(fā)現(xiàn)潛在病灶，確定疾病范圍及確定適合活檢的區(qū)域等方面均起著重要作用，因此其在系統(tǒng)性風(fēng)濕病的診治中價值正在進一步提升[10]。研究報道，在ANCA相關(guān)性血管炎中，PET/CT有較高的陰性預(yù)測價值，對于排除癌癥和感染是相對有效的手段[11]。此外，有文獻報道，在PR3-ANCA檢測陽性前，PET/CT可檢測到GPA病變[12]，這對于早期發(fā)現(xiàn)罕見病灶，進一步認識GPA臨床表現(xiàn)有重要價值[13]。同時，本文回顧了PET/CT考慮惡性腫瘤，但臨床確診為GPA的文獻報道，發(fā)現(xiàn)大部分GPA在PET/CT中可見上呼吸道、肺FDG攝取增高或上呼吸道、肺、腎FDG攝取均增高[5-7，13-14]，僅局限某一部位攝取增高較為少見[15-16]，其中大部分存在C-ANCA和PR3-ANCA陽性。因此，對于PET/CT表現(xiàn)為上呼吸道、肺、腎中兩個及以上部位FDG攝取增高的患者，需警惕GPA可能性，早期開展GPA相關(guān)抗體檢測，以實現(xiàn)早期診斷及鑒別診斷。