宗勝男 劉汝兵

口腔異味，又稱為“口臭”[1]，老年人群多發(fā)，是多數(shù)患者就診口腔科的主訴癥狀。就發(fā)病率而言，其在中國(guó)有6%～23%[2]，而發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士較高(50%)[3]，這可能源于不同種族人群、社區(qū)、以及就診病人層次不同。也有學(xué)者證實(shí)口腔異味與老齡化有正相關(guān)性[4]，在超過60 歲的老年人群中，口腔異味發(fā)病率達(dá)50%。近來(lái)，公眾以及社交媒體在口腔異味方面的關(guān)注越來(lái)越高。因此，對(duì)口腔異味病因的準(zhǔn)確判斷、及時(shí)有效的個(gè)性化治療就顯得尤為重要。本文就口腔異味的多學(xué)科病因及可行性治療流程作一針對(duì)性簡(jiǎn)述。

1.口腔異味

1.1 口腔異味成分 形成口腔異味的氣體主要是可揮發(fā)性的硫化物，其中大部分是硫化氫、甲基硫醇、二甲硫醚等。除此之外，芳香族氣體(如吲哚、糞臭素等)、有機(jī)酸(醋酸、丙酸)及胺類氣體(尸胺、腐胺等)也參與口腔異味氣體的構(gòu)成[5]。上述氣體在口腔內(nèi)微環(huán)境的產(chǎn)生和集聚取決于多種因素，包括唾液腺功能、口腔內(nèi)氧濃度、細(xì)菌繁殖和代謝等。

1.2 口腔異味分類 口腔異味主要分為妄想性口腔異味(包括假性口臭和口臭恐懼癥)和真性口腔異味。妄想性口臭是病人自我感知而無(wú)法被他人聞及或客觀測(cè)量，多伴有焦慮、社交恐懼等問題[6]，而真性口腔異味又分為生理性和病理性口腔異味兩個(gè)亞類[1,7]。生理性口腔異味是因?yàn)橐归g睡眠唾液分泌減少、細(xì)菌代謝增多而導(dǎo)致晨起時(shí)一過性口腔異味，如通過刷牙等口腔衛(wèi)生措施可消除，同時(shí)排除全身系統(tǒng)疾病狀態(tài)即可給予診斷[8]。此外，吸煙、飲酒、刺激性飲食(洋蔥、大蒜、咖喱、檳榔等)等外源性因素也可引起暫時(shí)性的口腔異味。病理性口腔異味可來(lái)源于口腔內(nèi)環(huán)境和口腔外環(huán)境，口腔外環(huán)境包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝性疾病等其他來(lái)源。病理性口腔異味的診斷需要明確口腔內(nèi)以及上述可導(dǎo)致口腔異味的系統(tǒng)疾病的病因和臨床表現(xiàn)。

雖然檢測(cè)口腔異味的手段包括儀器法，但其仍存在短板的地方，如硫化物檢測(cè)儀只能檢測(cè)硫化氫和甲基硫醇的總硫濃度，不能區(qū)分兩者，也不能檢出二甲基硫化物；氣相色譜儀體積大、費(fèi)時(shí)、昂貴，不適于臨床椅旁應(yīng)用[9]；而感官法可以辨識(shí)各種異味，目前仍被公認(rèn)為診斷口腔異味的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，電子鼻、暗視野顯微鏡等技術(shù)逐漸展現(xiàn)出一定臨床應(yīng)用前景[10]。

2.病理性口腔異味病因

病理性口腔異味是指持續(xù)的慢性呼氣異味，可以持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)口腔異味源自口腔內(nèi)病變，而口外來(lái)源的異味多與全身系統(tǒng)疾病息息相關(guān)，如呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、代謝異常等。

2.1 口腔內(nèi)疾病來(lái)源的口腔異味 80%～85%的病理性口腔異味來(lái)源于口腔內(nèi)疾病[11]。這些口腔疾病中常見的革蘭氏陰性厭氧菌可產(chǎn)生可揮發(fā)性的硫化物、微環(huán)境的改變影響菌群繁殖和功能、唾液分泌減少、氧濃度下降可影響口腔異味的出現(xiàn)和程度[12]。舌背尤其是舌根區(qū)舌苔內(nèi)所集聚的細(xì)菌與口腔異味的關(guān)系早已被證實(shí)[13]。一方面，舌背的溝紋以及乳頭狀結(jié)構(gòu)為厭氧菌繁殖提供了良好的微環(huán)境；另一方面，由脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、血液代謝物、食物殘?jiān)刃纬傻纳嗵σ蚕魅趿送僖旱臎_洗作用[14]。綜上，舌苔是口腔異味最大的病因來(lái)源。

研究證實(shí)相比牙周健康者，牙周炎患者口腔內(nèi)可揮發(fā)性硫化物濃度提升4 倍多[15]。當(dāng)牙周袋深度超過5mm，可揮發(fā)性硫化物的濃度即可增加30%[16]。舌背、牙鄰接外展隙、磨牙遠(yuǎn)中牙齦盲袋[11]以及深牙周袋[17]成為藏納革蘭氏陰性菌的主要部位。因此，牙周膿腫、增生性齦炎可加重口腔異味。深齲、牙髓炎暴露的髓腔、修復(fù)體因素(不良修復(fù)體、夜間不摘除義齒、未定期清洗義齒)、牙列擁擠(包括正畸裝置)等致病因素也為上述細(xì)菌提供了充足的生存空間。就口腔黏膜病方面，溝紋舌、口腔念珠菌病、深部真菌病、球菌性口炎、壞死性潰瘍性齦炎、尋常型天皰瘡等疾病均可引起或加重口腔異味[18]。此外，有學(xué)者證實(shí)種植體周圍炎與口腔異味也有高度相關(guān)性[19]。頜面外科的一些疾病如智牙冠周炎、干槽癥、唾液腺功能障礙、軟/ 硬組織囊腫/ 腫瘤、唇腭裂等使得菌斑大量聚集、繁殖并不斷產(chǎn)生硫化物，這加重了口腔異味的程度[20]。

因此，牙周疾病、牙體牙髓疾病、不良修復(fù)體、口內(nèi)黏膜病以及口腔頜面外科范圍內(nèi)多種疾病均可引起或加重口腔異味，上述因素在個(gè)體身上可以是多因素并存并相互影響。因此，在臨床尋找口腔異味原因時(shí)應(yīng)全面檢查口腔各部位，消除多方面因素。

2.2 系統(tǒng)性疾病來(lái)源的口腔異味

2.2.1 呼吸系統(tǒng)疾病 大約有10%的口腔異味來(lái)源于耳、鼻、喉解剖區(qū)域以及下呼吸道感染性疾病[5]。在呼吸系統(tǒng)中，鼻/ 竇炎、扁桃體炎、氣管炎、支氣管炎以及肺膿腫等疾病條件下組織炎癥和壞死產(chǎn)生刺激氣體，尤其在合并唇腭裂的情況下，一定程度上加重了口腔異味[21]。因此，與外界相通的呼吸道的感染性疾病-尤其是在口呼吸患者-與口腔異味有相當(dāng)大的關(guān)聯(lián)性。硫化物檢測(cè)、氣相色譜分析等技術(shù)可輔助這類口腔異味的診斷,其中氣相色譜分析快速檢測(cè)呼氣中特定成分的偏差僅在0.4%～9.5%區(qū)間內(nèi)[22]。

2.2.2 胃腸道系統(tǒng)疾病 因賁門平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，故口腔異味來(lái)源于胃腸道的成分相對(duì)較少[23]。然而，眾所周知深牙周袋內(nèi)可檢測(cè)到消化道疾病的常見致病菌(如糞腸球菌和幽門螺桿菌)。有研究證實(shí)：胃食道反流、胃腫瘤、食管憩室、幽門狹窄、十二指腸異物感染等產(chǎn)生的硫化物與口腔異味有一定相關(guān)性，而消化道潰瘍不具有這種相關(guān)性[24]。但也有學(xué)者證實(shí)胃潰瘍可以引起口腔病理性異味[25]。臨床上這類口腔異味患者多患有消化道慢性炎癥，或伴長(zhǎng)期的胃脹、腹痛、反酸等臨床表現(xiàn)，RANA檢測(cè)、口腔菌群分析等技術(shù)有一定的輔助診斷意義。

2.2.3 血液性/ 代謝性疾病 代謝性疾病(多為血源性口腔異味來(lái)源)，如白血病、糖尿病、腎衰竭、肝衰竭、臭魚癥、高鈉血癥及胱氨酸病等疾病均可能在一定程度上增加口腔異味，有研究證實(shí)此類患者唾液中的尿酸、尿素含量遠(yuǎn)高于健康人群[26]。

2.2.4 藥物性口腔異味 在長(zhǎng)期服用某些化學(xué)性藥物(如撲熱息痛、水合氯醛、二甲亞砜、戒酒硫、硝酸鹽及亞硝酸鹽、吩噻嗪等)的患者中，口腔異味一般較健康者嚴(yán)重[21]。上述文獻(xiàn)報(bào)道的化學(xué)性藥物可以誘發(fā)的氣味有：用于治療膀胱感染、皮炎的二甲亞砜可能誘發(fā)大蒜氣味；治療心絞痛的硝酸鹽/ 亞硝酸鹽可能誘發(fā)腐敗氣味；戒酒硫以及抗癲癇藥物三聚乙醛可能誘發(fā)辛辣氣味；治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的青霉胺可能誘發(fā)苦味；治療腎病性膀胱酸癥的半胱胺可能誘發(fā)惡臭氣味等。此類患者具有長(zhǎng)期的藥物服用史，但藥物的調(diào)換或停藥需咨詢相關(guān)科室專家。

2.2.5 免疫系統(tǒng)疾病 最常見是舍格倫綜合征，有研究證實(shí)，舍格倫綜合征患者中口腔異味的檢出率高達(dá)49.1%[27-28]。尋常型天皰瘡患者口腔內(nèi)富集的具核梭桿菌與口腔異味的程度有高度相關(guān)性[29]。此外，近幾年的研究也證實(shí)潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及全身性紅斑狼瘡等疾病也有口腔異味出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[30]。

2.2.6 心理/ 精神壓力 此外，在年輕人群中，各種壓力(包括心理壓力、精神壓力)也可誘發(fā)口腔內(nèi)可揮發(fā)性硫化物的濃度增加[31]，這也成為口腔異味的助力因素。

3.口腔異味的治療

在接診口腔異味患者時(shí)，我們需要明確病因并制定個(gè)性化的治療方案。目前為止，可供選擇的治療方案有機(jī)械性/ 化學(xué)性清除菌斑微生物、使用掩蓋效果產(chǎn)品、化學(xué)中和硫化物等。其中的藥物治療多伴隨一些副作用(耐藥性、打破口腔菌群平衡等)[32]，故不建議長(zhǎng)期使用。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，并以口腔異味病因?yàn)閷?dǎo)向，本文制定了口腔科醫(yī)師的接診流程(如圖1)。

圖1

3.1 妄想性口腔異味 針對(duì)這類口腔異味，耐心細(xì)致的專業(yè)性講解以及強(qiáng)化口腔衛(wèi)生宣教是口腔科醫(yī)師必須要做的，必要時(shí)請(qǐng)心理學(xué)專家、精神病學(xué)專家等會(huì)診[21]，來(lái)緩解病人的焦慮和不安。如確診為明確的精神疾病(如嗅覺關(guān)聯(lián)綜合征)，則要及時(shí)給予對(duì)癥藥物治療。

3.2 生理性口腔異味 面對(duì)此類口腔異味，需要求患者及時(shí)、有效地實(shí)施口腔衛(wèi)生維護(hù)措施(刷牙、牙線、間隙刷、沖牙器等)[8]，其中刮舌器是清除生理性口腔異味最有效的口腔衛(wèi)生措施，而單純?nèi)粘Ｋ⒀酪嗫山档?0%～40%的口腔內(nèi)硫化物濃度[8]。同時(shí)還要告知病人忌酒，戒煙，忌口刺激飲食。

3.3 口腔內(nèi)疾病治療 鑒于口腔內(nèi)來(lái)源的口腔異味離不開菌斑的附著和聚集，因此系統(tǒng)的牙周治療往往是采取的第一步措施。牙周科醫(yī)師可進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教(包含有明顯效果的舌苔刷和刮舌器[33])，給予牙周基礎(chǔ)治療(包括潔治術(shù)、刮治術(shù)、根面平整術(shù)、松牙固定術(shù))、藥物治療(洗必泰、派力奧、抗菌多肽等)和必要性的牙周手術(shù)來(lái)消除各種牙周的致病因素，其中洗必泰被視為漱口水中治療口腔異味的金標(biāo)準(zhǔn)[34]。正確使用刮舌器和舌苔刷可使口腔內(nèi)硫化物濃度降低75%[35]。牙體牙髓科醫(yī)師可實(shí)施齲洞充填術(shù)、牙髓治療等。修復(fù)科醫(yī)師需要糾正不良修復(fù)體、定期進(jìn)行種植體維護(hù)等。口腔頜面外科醫(yī)師拔除預(yù)后差患牙及無(wú)保留價(jià)值智齒并預(yù)防拔牙后的干槽癥、及時(shí)有效治療口腔內(nèi)各種軟硬組織腫物及腫瘤、治療唇腭裂、調(diào)節(jié)唾液腺功能等。正畸科醫(yī)師可矯正牙列擁擠的患牙等。在臨床上，口腔內(nèi)疾病可多種或同時(shí)存在于口腔內(nèi)，這也提示接診這種病人群，口腔科多學(xué)科間會(huì)診進(jìn)而制定最佳的個(gè)性化治療有越來(lái)越高的必要性。因此，按各治療方案的順序或交叉進(jìn)行可在短時(shí)間內(nèi)解決因口腔疾病導(dǎo)致的口腔異味問題。近年來(lái)，除了上述傳統(tǒng)治療方案，茶樹精油、食用香草、益生菌、中草藥、綠茶等也被用于口腔異味的治療[36]，這些新穎的辦法也有一定的治療效果。此外，有關(guān)口腔異味治療的最新進(jìn)展聚焦在益生菌和光動(dòng)力治療等方面。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證實(shí)了在佩戴全口義齒的老年人群以及正畸過程中的青少年人群中，光動(dòng)力治療均取得了明顯的治療效果[37]。

3.4 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的口腔異味的治療 如能在初診時(shí)獲得病人系統(tǒng)病史或上述治療仍不能緩解口腔異味，則提示其可能來(lái)源于系統(tǒng)性疾病，此時(shí)需轉(zhuǎn)診臨床相關(guān)科室?？谇会t(yī)師在接診訴有口腔異味后轉(zhuǎn)診到消化內(nèi)科的患者中，有18%的病人患有消化道疾病[38]。因此，在接診口腔異味合并消化道疾病史的病人時(shí)，建議消化內(nèi)科會(huì)診，行內(nèi)窺鏡檢查、必要時(shí)切取活檢是病人的一個(gè)可選方案，常見的治療包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療、抗菌消炎、手術(shù)治療等。

不容忽視的一點(diǎn)是，日常診療中接診患者有口腔異味的除了老年人，不少年輕人中多半有各種壓力(其來(lái)源包括但不限于就業(yè)、房貸、養(yǎng)家以及精神挫敗感等)，因此，口腔醫(yī)師在給予這類病人實(shí)施口腔科治療的過程中需多一份理解、支持和鼓勵(lì)。

4.總結(jié)和展望

口腔異味是人們?cè)谏缃换顒?dòng)中最不愿被人提及的問題之一，并有可能對(duì)其社會(huì)關(guān)系產(chǎn)生長(zhǎng)期的負(fù)面影響。口腔醫(yī)生是口腔異味患者尋求幫助和治療的首要的以及最重要的醫(yī)生資源[39]，然而多數(shù)口腔醫(yī)師給予治療方案較為模糊且不完整，而且往往忽視了病人的主訴問題。在另一方面，口腔異味的產(chǎn)生并不全部源于口腔科疾病[5]，也可能是過往未檢測(cè)出的全身系統(tǒng)疾病或新患疾病的口腔反應(yīng)。因此，在老年人群中，口腔異味或許成為全身系統(tǒng)疾病的“吹哨人”。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中口腔異味的分類(妄想性、生理性及病理性)、病因(口腔來(lái)源、全身系統(tǒng)疾病來(lái)源)以及口腔及臨床相關(guān)學(xué)科疾病診療指南，本文制定了針對(duì)口腔異味的口腔科醫(yī)師接診流程。

近來(lái)，關(guān)于口腔異味的文獻(xiàn)報(bào)道，尤其是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的研究較為缺乏。因此，口腔醫(yī)師以及臨床全科醫(yī)師仍需要開展更多的臨床研究，進(jìn)一步明確診斷、追溯病因、必要時(shí)多學(xué)科之間會(huì)診進(jìn)而制定個(gè)性化的治療方案，而不是簡(jiǎn)單的分類治療。如今，中國(guó)社會(huì)正在進(jìn)入年輕人壓力“爆棚”的時(shí)代，口腔科醫(yī)生需與口腔異味患者進(jìn)行充分溝通、交流，以更加積極的態(tài)度闡述這種疾病的多學(xué)科病因，并在治療過程中不斷地給予鼓勵(lì)和支持，這起到的效果往往優(yōu)于對(duì)疾病本身的治療。