劉路路 王江淋 李順平

面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（facioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD）是一種常染色體顯性遺傳的退行性肌肉疾病，與4q35染色體的部分缺失有關(guān)，患病率約為1/20 000[1]。不同患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度具有較大差異，最常受累部位是面部、肩部和上臂部位的肌肉[2]。該疾病雖不影響患者壽命，但由于受累肌肉逐漸無(wú)力，難以逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致患者喪失自主生活能力[3]。FSHD屬于遺傳性肌肉疾病，目前尚無(wú)根治措施，2018年被納入《第一批罕見病目錄》。

患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome, PRO）是指直接來(lái)自患者對(duì)自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報(bào)告，不包括醫(yī)護(hù)人員及其他任何人員的解釋[4]。罕見病具有病種多、可治性差、預(yù)后差以及臨床試驗(yàn)開展困難等特殊性，PRO作為重要結(jié)局指標(biāo)在罕見病藥械研發(fā)、臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐等領(lǐng)域的應(yīng)用具有重要意義[5]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)FSHD患者PRO測(cè)量的綜述文章，本文旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)FSHD患者PRO測(cè)量相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)匯報(bào)其測(cè)量工具及相關(guān)結(jié)果，為FSHD臨床研究如何選擇相關(guān)量表提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、EBSCO、Scopus和中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中發(fā)表的有關(guān)FSHD患者PRO測(cè)量全文文章。檢索策略采用標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞和主題字段相結(jié)合的方式。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年5月。中文檢索詞為“面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良”“患者報(bào)告結(jié)局”“生命質(zhì)量”“生存質(zhì)量”“幸福感”“功能”“癥狀”“疼痛”“疲勞”“吞咽”“交流”“應(yīng)對(duì)”等；英文檢索詞為“facioscapulohumeral muscular dystrophy”“patient-reported outcomes”“quality of life”“well-being”“function”“symptoms”“pain”“fatigue”“swallowing”“communication”“coping”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）FSHD患者使用PRO評(píng)估工具報(bào)告疾病相關(guān)信息；2）全文形式發(fā)表在同行評(píng)審雜志上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）PRO報(bào)告不是患者本人；2）未使用PRO報(bào)告工具；3）文章類型為講座、綜述、評(píng)論、新聞等；4）非中文或英文文獻(xiàn)；5）FSHD患者數(shù)量少于5例。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

兩位研究者于2020年5月獨(dú)立按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，然后審查選定全文版本，同時(shí)記錄文章排除原因，通過協(xié)商解決分歧，協(xié)商不一致時(shí)，由第3位研究者參與。納入文獻(xiàn)提取：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、年齡均值、健康領(lǐng)域、測(cè)量工具及研究質(zhì)量，并檢索文獻(xiàn)中使用PRO測(cè)量工具的基本特征：條目、信度、效度、有無(wú)中文版、文獻(xiàn)數(shù)量。

1.4 PRO文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用基于CONSORT-PRO擴(kuò)展版的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估納入文獻(xiàn)的PRO報(bào)告質(zhì)量，分值在0～15，分值表示符合CONSORT-PRO擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量。分值越高，表明報(bào)告質(zhì)量越高[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)檢索策略確定2 883篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)去重，篩選摘要、標(biāo)題及全文，最終納入38篇，篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 基本特征與PRO質(zhì)量評(píng)價(jià)

38篇納入文獻(xiàn)共計(jì)5 025個(gè)研究對(duì)象，均為成年人，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。2/3文獻(xiàn)發(fā)表于2010年及以后，以歐美國(guó)家為主，其中荷蘭7篇、意大利6篇、美國(guó)和法國(guó)各5篇。共采用51種PRO測(cè)量工具，具體內(nèi)容見表1。其中5種用于評(píng)估健康相關(guān)生命質(zhì)量（health-related quality of life, HRQoL），且以SF-36量表最為常用；46種用于評(píng)估疾病癥狀，如功能（13種）、疼痛（10種）、疲勞（5種）和焦慮抑郁（5種）等。2篇文獻(xiàn)評(píng)分在0～5分，22篇在6～10分，14篇在11～15分。見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)中PRO評(píng)估工具的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征及研究質(zhì)量

續(xù)表1

續(xù)表2

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 HRQoL 11篇文獻(xiàn)使用5種HRQoL評(píng)估工具，其中SF-36量表、QoL-NMD量表和INQoL量表使用次數(shù)最多，分別達(dá)8次、2次和2次。

SF-36量表是目前國(guó)際上最常用的普適性HRQoL量表，包括生理功能、身體角色限制、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色限制和心理健康8個(gè)維度[7]。該量表已被引進(jìn)并漢化，具有較好的信效度，可用于中國(guó)人群生命質(zhì)量測(cè)評(píng)[8]。

QoL-NMD量表和INQoL量表均為成年神經(jīng)肌肉疾病特異性量表。QoL-NMD量表共計(jì)26個(gè)條目，包括身體癥狀影響、自我感知、活動(dòng)和社會(huì)參與3個(gè)維度24個(gè)條目以及2個(gè)一般條目，具有良好的心理測(cè)量特性[9-10]，但目前尚無(wú)中文版本。INQoL量表共計(jì)45個(gè)條目，分為10個(gè)維度，其中4個(gè)維度側(cè)重疾病癥狀，5個(gè)維度側(cè)重對(duì)特定生活領(lǐng)域的影響，1個(gè)維度評(píng)估治療帶來(lái)的積極和消極影響；該量表已在英國(guó)和美國(guó)患者中進(jìn)行信效度驗(yàn)證[11]，但目前尚無(wú)中文版本。

2.3.2 疼痛 16篇文獻(xiàn)使用10種疼痛評(píng)估工具，簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（brief pain inventory, BPI）使用次數(shù)最多，達(dá)6次。BPI包括疼痛強(qiáng)度評(píng)估（疼痛部位、目前疼痛種類、疼痛治療與服用止痛藥物種類、使用止痛藥物后疼痛減輕的百分比）和疼痛干擾評(píng)估（行走、日?；顒?dòng)、工作、情緒、與他人關(guān)系、睡眠、對(duì)平時(shí)生活愛好的影響），選項(xiàng)分為10個(gè)等級(jí)，0表示無(wú)痛或無(wú)影響，10表示自己能夠想象得最劇烈疼痛或完全影響[12]；該量表于1996年被譯為中文且已證明具有良好信效度[13]。

2.3.3 功能障礙 13篇文獻(xiàn)使用13種功能評(píng)估工具，其中上肢功能評(píng)定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand, DASH）、PROMIS Physical Function（PROMIS PF）、日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living scale, ADL）均使用2次，其他各1次。DASH共計(jì)30個(gè)條目，分為A和B兩部分，A部分從23個(gè)方面評(píng)估上肢活動(dòng)情況，B部分從7個(gè)方面評(píng)估上肢的癥狀及其對(duì)睡眠、情緒和自信心的影響，得分越高表示上肢功能障礙越嚴(yán)重[14]。該量表目前已有53個(gè)語(yǔ)言版本，且已在中國(guó)人群進(jìn)行信效度驗(yàn)證[15]。

2.3.4 焦慮抑郁 9篇文獻(xiàn)使用5種焦慮抑郁評(píng)估工具，SF-36心理健康子量表使用次數(shù)最多，達(dá)4次。SF-36心理健康子量表共計(jì)5個(gè)條目，包括抑郁、焦慮、行為或情緒失控和心理幸福感4個(gè)方面，總分為0～100分，得分越高，表明心理健康狀態(tài)越好[16]。該子量表已證明具有良好可靠性[17]。

2.3.5 疲勞 6篇文獻(xiàn)使用5種疲勞評(píng)估工具，個(gè)人疲勞強(qiáng)度問卷（checklist individual strength, CIS）使用次數(shù)最多，達(dá)6次，其他評(píng)估工具僅使用1次。CIS共計(jì)20個(gè)條目，分為主觀疲勞感、注意力、動(dòng)力和體力4個(gè)維度；選項(xiàng)采用李克特7級(jí)評(píng)分法，從“非常同意”逐漸過渡到“非常不同意”[18]。該量表已在中國(guó)人群中證明具有較好信效度[19]。

3 討論

由于患者一些健康變化，如疼痛等無(wú)法通過臨床指標(biāo)進(jìn)行衡量，通過PRO工具測(cè)量，有助于了解患者對(duì)自身健康和身體功能的主觀評(píng)價(jià)，比較和確定疾病的影響以及測(cè)量治療和臨床試驗(yàn)的結(jié)果，輔助藥物研發(fā)和臨床決策。本研究是國(guó)內(nèi)外第一篇綜述FSHD患者PRO的研究，納入文獻(xiàn)主要圍繞HRQoL、疼痛、功能障礙、焦慮抑郁和疲勞等5個(gè)領(lǐng)域展開。

納入文獻(xiàn)以普適性HRQoL量表為主，缺乏針對(duì)FSHD疾病的特異性測(cè)量工具。普適性HRQoL量表具有可與其他患病人群進(jìn)行比較的優(yōu)勢(shì)，但不能涵蓋FSHD患者特殊疾病癥狀[20]。盡管INQoL量表和QoL-NMD量表能夠測(cè)量患者癥狀，但兩個(gè)量表并非專門為FSHD患者設(shè)計(jì)，在FSHD患者HRQoL測(cè)量方面具有局限性。因此，應(yīng)開發(fā)針對(duì)FSHD患者人群的疾病特異性量表，以全面評(píng)估FSHD患者的HRQoL。

疼痛、功能障礙、焦慮抑郁和疲勞是FSHD患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響FSHD患者的HRQoL[20-24]。大部分FSHD患者因疲勞養(yǎng)成久坐的生活方式，導(dǎo)致身體活動(dòng)減少，與正常人相比在生理功能、社會(huì)功能、心理健康、身體疼痛和健康感知方面面臨更多問題[22,25]。80%的FSHD患者報(bào)告低至中等強(qiáng)度的慢性持續(xù)性或周期性疼痛，主要表現(xiàn)為疼痛、刺痛、僵硬和緊繃[25]。FSHD患者有中度功能障礙，在家務(wù)管理、移動(dòng)、工作限制、娛樂和消遣方面存在問題，部分FSHD患者會(huì)出現(xiàn)輕微吞咽困難和語(yǔ)言困難[26]。因此，應(yīng)從生物、心理、社會(huì)層面綜合了解不同疾病癥狀對(duì)FSHD患者的影響，根據(jù)患者具體的疾病特征采取針對(duì)性治療和康復(fù)方案。

目前，國(guó)內(nèi)僅有1篇在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)調(diào)查FSHD患者的PRO測(cè)量研究，其他均來(lái)自西方國(guó)家。近年來(lái)，罕見病診療與保障已成為國(guó)內(nèi)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，但罕見病特異性PRO量表的開發(fā)與驗(yàn)證研究仍相對(duì)匱乏，F(xiàn)SHD患者PRO測(cè)量研究仍以普適性HRQoL量表和癥狀量表為主，因此建議推進(jìn)基于中國(guó)FSHD患者人群特異性PRO量表的開發(fā)、驗(yàn)證及推廣工作，以及現(xiàn)有國(guó)外成熟量表的漢化工作，為臨床決策提供參考。