錢曉倩 蔣更如

血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的主要因素，對細(xì)胞內(nèi)外水平衡發(fā)揮重要作用。體液中水、鈉總是同時存在，故水、鈉代謝紊亂常常合并存在，在臨床中十分常見，尤其對于危重癥患者，糾正電解質(zhì)紊亂是危重癥救治的基本前提。鈉平衡紊亂的發(fā)生機(jī)制因原發(fā)病不同而存在差異，因此需要全面了解機(jī)體滲透調(diào)節(jié)系統(tǒng)。本文簡要回顧鈉平衡調(diào)節(jié)的病理生理機(jī)制，并主要討論針對鈉平衡紊亂的治療。

1 鈉的平衡

鈉平衡取決鈉的攝入(飲食或補(bǔ)充液體)和排出(腎臟、胃腸道、出汗和呼吸)。鈉離子(Na+)主要分布于細(xì)胞內(nèi)液，在調(diào)節(jié)有效血管內(nèi)容量方面發(fā)揮主要作用；從生理學(xué)角度而言，Na+是影響動脈壓的有效動脈血容量(EABV)[1]。EABV調(diào)節(jié)分為傳入感知和傳出效應(yīng)兩個階段。傳入感知階段，體內(nèi)感受器包括心臟充盈感受系統(tǒng)(心房感受器、心室感受器和肺感受器)、心排血量感受系統(tǒng)(頸動脈和主動脈壓力感受器)和器官灌注感受系統(tǒng)(腎感受器、中樞感受器和胃腸道感受器)。這些感受系統(tǒng)通過檢測EABV，觸發(fā)尿鈉排泄，調(diào)節(jié)循環(huán)完整性。傳出效應(yīng)階段，鈉平衡維持主要通過調(diào)節(jié)鈉的排泄實(shí)現(xiàn)，而腎臟中腎小管重吸收是調(diào)節(jié)鈉排泄的主要機(jī)制。鈉的重吸收受到一系列EABV改變而激發(fā)的腎臟效應(yīng)調(diào)控，如管球反饋、球管平衡，以及前列腺素、利鈉肽、RAAS、交感神經(jīng)等均參與腎臟尿鈉排泄的調(diào)節(jié)。因此，機(jī)體在多重機(jī)制的共同參與下，調(diào)節(jié)鈉的平衡，維持EABV[2]。

2 鈉平衡紊亂的疾病

體液中的水和鈉同時存在，兩者失衡經(jīng)常同時發(fā)生，并相互作用。鈉平衡被破壞常常反映血容量發(fā)生改變，水平衡被破壞表現(xiàn)為滲透壓的改變，包括低血容量、高血容量、低鈉血癥和高鈉血癥[3]。

2.1 低血容量 低血容量指細(xì)胞外液容量減少，分為絕對低血容量或相對低血容量。在絕對低血容量狀態(tài)下，血鈉水平降低。持續(xù)腹瀉、嘔吐和急性大出血是最常見導(dǎo)致血管內(nèi)細(xì)胞外液絕對容量不足的原因。相對血容量減少指細(xì)胞外液絕對容量正常，但細(xì)胞外液總?cè)莘e或血管內(nèi)容積增大，導(dǎo)致相對低血容量。相對低血容量的主要原因為水腫、血管擴(kuò)張和第三間隙液體丟失。只有當(dāng)血管內(nèi)容量減少5%～15%時才會出現(xiàn)低血容量的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為全身乏力、肌肉痙攣和體位性眩暈；當(dāng)血管內(nèi)容量降低>10%～20%，可發(fā)生循環(huán)衰竭，如低血壓、四肢冰冷、意識障礙，甚至昏迷。

低血容量治療的關(guān)鍵是恢復(fù)正常的血流動力學(xué)和組織灌注，包括治療原發(fā)病和補(bǔ)充容量。分為3個階段：第一，初步補(bǔ)充目前容量不足；第二，在持續(xù)丟失的狀態(tài)下維持細(xì)胞外液容量；第三，對可能的病因及原發(fā)病進(jìn)行治療[4]。

初始治療階段的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)循環(huán)狀態(tài)威脅生命的緊迫性、臨床反應(yīng)充分性和潛在的心功能而定。如患者出現(xiàn)明確危及生命的低血容量休克或循環(huán)衰竭，應(yīng)以最大口徑的套管進(jìn)行快速靜脈補(bǔ)液，并持續(xù)至血壓及組織灌流恢復(fù)。然而在臨床多數(shù)情況下，尤其對于高齡、合并心功能不全或病史不清的患者補(bǔ)液速度不宜過快，需注意過度矯治會導(dǎo)致急性左心力衰竭或肺水腫發(fā)生。一般第1小時補(bǔ)液1～2 L，后續(xù)根據(jù)病情變化及實(shí)驗室指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液的第2階段，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，維持血壓和組織灌流。

相對低血容量的治療較絕對低血容量更復(fù)雜。因外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血容量，如敗血癥等，治療主要針對原發(fā)病，謹(jǐn)慎補(bǔ)充晶體溶液，維持細(xì)胞外液容積，直至全身血管阻力和靜脈容量恢復(fù)正常。若存在更嚴(yán)重的血管擴(kuò)張時，根據(jù)患者情況考慮使用縮血管藥物。相對低血容量能否糾正主要取決于潛在病因是否逆轉(zhuǎn)[5]。

2.2 高血容量 高血容量指細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，細(xì)胞外液容量可隨鈉的攝入量而發(fā)生變化。原發(fā)或繼發(fā)腎鈉潴留均可導(dǎo)致高血容量。常見的原發(fā)性腎鈉潴留包括少尿性急性腎損傷、慢性腎臟病、腎小球疾病等。繼發(fā)性腎鈉潴留常見于心力衰竭、肝硬化及特發(fā)性水腫[4]。

病因診斷和治療是改善鈉潴留的關(guān)鍵，此外還包括鈉鹽限制、利尿劑、RAAS抑制劑、NO供體和活性氧/過氧亞硝酸鹽清除劑、血管加壓素(AVP)受體拮抗劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑等治療[4]。

2.2.1 鈉鹽限制 鈉鹽的攝入限制在50～80 mmol(3～5 g/d)，尤其對于慢性高血容量患者，如不限制鈉鹽攝入，一旦停用利尿劑，腎臟對鈉的重吸收增加，容量負(fù)荷加重。

2.2.2 利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管鈉的重吸收增加尿鈉排泄。常見利尿劑的作用靶點(diǎn)包括近端小管(乙酰唑胺)、髓袢(呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸)、遠(yuǎn)端小管(氫氯噻嗪、氯噻酮)、集合管(螺內(nèi)酯、依普利酮)。長期使用利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，同時增加利尿劑抵抗。若患者對各種常規(guī)劑量利尿劑產(chǎn)生抵抗時，可聯(lián)合應(yīng)用作用于不同靶點(diǎn)的利尿劑。對長期使用利尿劑的患者必須監(jiān)測其電解質(zhì)水平，注意機(jī)體滲透壓和腎小球濾過率(GFR)的變化。

2.2.3 RAAS抑制劑 目前研究已經(jīng)證實(shí)，ACEI和ARB可改善心力衰竭患者的腎功能、心功能，延長其預(yù)期壽命。RAAS抑制劑可增強(qiáng)利鈉尿肽改善GFR，促進(jìn)尿鈉排泄。另一方面，血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的單個腎單位濾過分?jǐn)?shù)提高有助于維持正常GFR。對于腎臟血流不穩(wěn)定的患者，RAAS抑制劑可導(dǎo)致其腎功能惡化，故需要密切監(jiān)測患者的腎功能及高鉀血癥情況。

2.2.4 NO供體和活性氧/過氧亞硝酸鹽清除劑 NO供體(硝酸異山梨酯)和活性氧/過氧亞硝酸鹽清除劑(肼屈嗪)通過擴(kuò)大血管容積，改善高血容量狀態(tài)。

2.2.5 AVP受體拮抗劑 AVP受體拮抗劑是一種小分子活性非肽類分子。美國FDA批準(zhǔn)的托伐普坦和考尼伐坦可改善血流動力學(xué)，暫時降低中心靜脈壓，增加心排血量，減輕體重，緩解水腫，糾正低鈉血癥。尤其對于晚期心力衰竭患者，AVP受體拮抗劑具有改善高血容量的短期效應(yīng)。

2.2.6 SGLT-2抑制劑 SGLT-2抑制劑使近端小管重吸收Na+和Cl-減少，在不激活交感神經(jīng)的前提下減少血漿容量，改善腎小球高濾過狀態(tài)，從而保護(hù)腎功能，同時增強(qiáng)機(jī)體對利尿劑和AVP受體拮抗劑的反應(yīng)性。目前認(rèn)為，SGLT-2抑制劑更適用于治療糖尿病合并心力衰竭或糖尿病合并高血容量狀態(tài)患者[3]。

2.3 低鈉血癥 低鈉血癥指血漿Na+濃度<136 mmol/L。根據(jù)血滲透壓與血鈉濃度將低鈉血癥分為低滲性、高滲性和等滲性。嚴(yán)重低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嗜睡，甚至死亡。

低鈉血癥的治療原則首先是糾正病因，再根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)、近期血生物化學(xué)指標(biāo)決定低鈉血癥糾正的速度。低鈉血癥糾正過慢可導(dǎo)致腦水腫發(fā)生，快速糾正低鈉血癥可能誘發(fā)滲透性脫髓鞘病變。急性低鈉血癥伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)立即給予高滲溶液治療，常用溶液為3%氯化鈉溶液，首先補(bǔ)充凈失鈉量[凈失鈉量(mmol)=血鈉濃度的變化(mmol/L)×總體水量(kg)，女性總體水量為0.5×體重，男性總體水量為0.6×體重]的1/3，間隔2～4 h監(jiān)測血鈉水平。快速增加血鈉2～4 mmol/L即可有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[6]。

對于慢性低鈉血癥患者，不易較快糾正其血鈉水平，避免脫髓鞘病變的發(fā)生。慢性低鈉血癥患者每小時血鈉水平升高不應(yīng)>0.5 mmol/L，前24 h血鈉水平升高不應(yīng)>8 mmol/L。無癥狀或輕度低鈉血癥以處理原發(fā)病為主[7]。此外，近年來新型選擇性AVP受體拮抗劑托伐普坦為治療低鈉血癥開辟了新路徑。托伐普坦能選擇性促進(jìn)游離水排泄而無明顯的電解質(zhì)丟失，提高血鈉水平，目前用于治療容量正常性低鈉血癥，以及心力衰竭、肝硬化等導(dǎo)致的高容量性低鈉血癥。值得注意的是，托伐普坦不能用于治療低容量性低鈉血癥患者[7]。

2.4 高鈉血癥 高鈉血癥指血鈉水平>144 mmol/L，可分為高容量性、正常容量性和低容量性高鈉血癥，其中低容量性高鈉血癥最常見。患者常表現(xiàn)為細(xì)胞外液容量改變或體液張力增高導(dǎo)致的臨床癥狀，如口渴，肌無力，神志開始較興奮后逐漸轉(zhuǎn)為憂郁、淡漠、錯亂、昏迷，甚至死亡。嚴(yán)重高鈉血癥可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、硬膜下血腫等發(fā)生[8]。

高鈉血癥治療的首要原則為積極治療原發(fā)病，如控制高血糖，管理胃腸道癥狀，糾正高鈣血癥或低鉀血癥；其次為控制鈉攝入，糾正細(xì)胞外液容量異常。如高鈉血癥發(fā)展迅速(<48 h)，則要求24 h內(nèi)糾正血鈉水平；慢性高鈉血癥則要求48 h內(nèi)維持血鈉于正常水平。嚴(yán)重的低容量性高鈉血癥治療分為2個階段：首先快速糾正細(xì)胞外液容量缺乏導(dǎo)致的組織低灌注或休克，再逐漸糾正缺水量，總補(bǔ)液量還應(yīng)包括不顯性失水、胃腸道和尿液中的失水量[9]。缺水量=0.4×病前體重(kg)×[(實(shí)測鈉水平/140)-1]。

3 腎臟替代治療(RRT)在維持鈉平衡中的作用

嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉水平>160 mmol/L)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者病死率明顯增高。對于因容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的急性心力衰竭或因肝硬化失代償期導(dǎo)致的鈉潴留患者，RRT為有效的治療手段。RRT可緩慢清除溶質(zhì)，有利于維持電解質(zhì)和滲透壓等內(nèi)環(huán)境平衡，緩慢脫水有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。RRT的應(yīng)用為解決臨床危重癥、難以糾正的水和電解質(zhì)紊亂提供了有效的技術(shù)手段[10]。

4 結(jié) 論

血鈉紊亂在危重癥患者中常見，是預(yù)后不良的重要危險因素。血鈉紊亂導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞直接暴露于低滲或高滲環(huán)境中，導(dǎo)致嚴(yán)重、永久，甚至致命性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。然而，血鈉紊亂的病因復(fù)雜，病理生理機(jī)制多樣，臨床醫(yī)師須仔細(xì)評估，明確病因，適時、適度治療，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)和滲透壓水平是治療成功的關(guān)鍵。