呂 儀，丁曉東，洪 靜，徐曉倩，陳 瑞，吳 平，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，Coronary Heart Disease，CHD）正嚴(yán)重影響人們的健康水平和生活質(zhì)量[1]，我國目前大約有1100萬冠心病患者[2]，業(yè)已成為重大的社會問題。與此同時，隨著社會節(jié)奏日益加快以及生活壓力的不斷增加，我國情緒障礙發(fā)病率逐漸上升，在前期的一篇研究報道中曾指出[3]，我國冠心病患者焦慮、抑郁發(fā)病率分別達71.68%、62.83%，共同發(fā)病率達29.20%，而在健康人群中三項發(fā)病率僅為4.09%、6.82%及2.73%。

情志也是中醫(yī)學(xué)中重要的致病因素之一，因各醫(yī)家的學(xué)術(shù)見解不同，對情志的理解也不盡相同[4-6]，但均闡明了情志是一種精神心理狀態(tài)，可由內(nèi)因與外因相互作用而成。冠心病患者伴隨焦慮或抑郁情緒，可以從中醫(yī)學(xué)理論中的“心主血脈”和“心主神志”中找到依據(jù)。其中，“心主血脈”異?？蓪?dǎo)致冠心病的發(fā)生及發(fā)展，而“心主神志”可反映焦慮和抑郁等情緒[7]。脈診作為中醫(yī)的特色診法之一，以其良好的診斷效能和無創(chuàng)性特點得到了快速的發(fā)展與應(yīng)用，對冠心病合并焦慮或抑郁情緒進行脈診客觀化研究有著重要的意義及一定的創(chuàng)新性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究隨機納入2017年7月-2020年10月上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的心內(nèi)科住院冠心病患者共239例，患者均否認正在或曾經(jīng)服用抗焦慮/抑郁藥物。其中冠心病無情緒障礙患者110例，其中男性53例，女性57例，平均年齡（68.27±7.68）歲，冠心病合并焦慮情緒患者65例，其中男性39例，女性26例，平均年齡（66.86±11.37）歲，冠心病合并抑郁情緒患者45例，其中男性19例，女性26例，平均年齡（70.24±11.34）歲，冠心病合并焦慮及抑郁情緒患者19例，其中男性8例，女性11例，平均年齡（69.21±9.01）歲（表1）?；颊邔Ρ狙芯恐?，告知其信息嚴(yán)格保密，資料僅用于本研究，倫理審批號：81673880。

表1 不同情緒冠心病患者的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國際心臟學(xué)會聯(lián)盟（International Society and Federation of Cardiology，ISFC）/世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]的冠心病患者；②能配合完成脈象信息采集者；③能配合完成焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）以及抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）量表進行客觀情緒采集者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴心律失常、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭者；②伴嚴(yán)重腎臟病者；③伴有腫瘤者。

1.4 脈象采集方法

向患者介紹脈診相關(guān)方法及流程，獲取患者知情同意，保持采集時病房內(nèi)安靜?；颊呷⊙雠P位，手臂置于身體兩側(cè)，囑放松，掌心向上，放置脈診墊于患者左側(cè)腕關(guān)節(jié)下方，采用SmartTCM-Ⅰ型脈象數(shù)字化采集分析儀采集患者左腕掌側(cè)橫紋橈動脈搏動處脈圖，連續(xù)采集脈象1 min，待提取與分析。

1.5 脈圖分析方法

脈圖采集完成后采用時域分析法分析脈圖中特征參數(shù)意義，主要特征參數(shù)包括時值、時值比值、幅值、幅值比值、面積、面積比值等，通過分析從而得到脈圖形態(tài)、脈勢虛實、脈力強弱等特征[9-12]，脈圖參數(shù)意義參考費兆馥主編《現(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》[13]。脈圖特征參數(shù)示意圖見圖1。

圖1 脈圖特征參數(shù)示意圖

1.6 情緒量表采集及判定

脈象采集完成后立刻使用國際通用SAS、SDS自評量表對患者刻下情緒進行采集。

1.6.1 SAS

SAS量表是由William W.K.Zung于1971年編制，目前已成為常用的焦慮情緒判定工具之一[14]。我國以SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有焦慮癥狀，焦慮癥狀與總分呈正相關(guān)。

1.6.2 SDS

SDS量表是由William W K Zung于1965年編制，目前已成為常用的抑郁情緒判定工具之一[15]。我國以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀，焦慮癥狀與總分呈正相關(guān)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用IBM統(tǒng)計產(chǎn)品與服務(wù)解決方案（Statistical Product and Service Solutions，SPSS）26.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用參數(shù)分析，否則選用非參數(shù)統(tǒng)計分析法（Kruskal-Wallis檢驗），統(tǒng)計描述指標(biāo)選用中位數(shù)，以M（Q25，Q75）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究對象的一般資料見表1。

2.2 不同情緒冠心病患者脈圖參數(shù)的比較

通過SAS、SDS量表評分結(jié)果，將冠心病患者分為冠心病無情緒障礙組、冠心病合并焦慮情緒組、冠心病合并抑郁情緒組以及冠心病合并焦慮及抑郁情緒組共4組。

結(jié)果顯示（表2），與冠心病無情緒障礙組相比，冠心病合并焦慮情緒組患者的t降低（P＜0.05），t1顯著降低（P＜0.01），h3/h1升高（P＜0.05）；冠心病合并抑郁情緒組患者的t4、t5、t、w均顯著降低（P＜0.01）；冠心病合并焦慮及抑郁情緒組患者的t1、As、Ad均降低（P＜0.05），t5、t均顯著降低（P＜0.01），h4/h1升高（P＜0.05）。與冠心病合并焦慮情緒組相比，冠心病合并抑郁情緒組患者w/t降低（P＜0.05），h3/h1、h4/h1、w均顯著降低（P＜0.01），冠心病合并焦慮及抑郁情緒組患者Ad降低（P＜0.05）。與冠心病合并抑郁情緒組相比，冠心病合并焦慮及抑郁情緒組患者h3/h1升高（P＜0.05）。

表2 不同情緒冠心病患者的脈圖參數(shù)的比較[M（Q25，Q75）]

3 討論

早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》[16]中即有記載：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，表明人的情志活動與臟腑功能關(guān)系十分密切。《靈樞·邪客》云：“心藏脈，脈舍神”，而后李東垣在《脾胃論》中記載：“心脈者，神之舍，神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也。心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺。”，論述了心有“主血脈”與“主神志”之功能，二者之間相互影響，密不可分，且可由脈反映，與中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”和“形神一體觀”相符合。對脈象進行客觀化研究，可以客觀地反映人體臟腑、氣血等盛衰。

本研究發(fā)現(xiàn)，與冠心病無情緒障礙組相比，其余各組t值均降低，表明整個心動周期縮短，心率加快，整體上呈現(xiàn)脈偏數(shù)之象，可能與交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能相對減退，兒茶酚胺分泌水平升高有關(guān)，繼而可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害加重甚至心肌缺血[17]，抑郁情緒心率差異與Carney RM、Dawson ME等學(xué)者的研究相一致[18-21]，而焦慮情緒的心率差異與Trotman GP等[22]研究結(jié)論一致，即焦慮或抑郁情緒均會導(dǎo)致心率加快。

脈圖參數(shù)t1為脈圖起點到主波峰點間的時值，研究表明包含有焦慮情緒的兩組患者，相比無情緒障礙者t1降低，表明左心室快速射血期縮短，可能與主動脈高壓、左心室壓力增加有關(guān)，長期高壓可能會導(dǎo)致左心室肥大等嚴(yán)重后果。脈圖參數(shù)t4、t5分別表示左心室收縮期以及左心室舒張期，與冠心病無情緒障礙組比較，單純合并抑郁情緒組患者的t4顯著降低，包含抑郁情緒的兩組患者t5均明顯降低，左心室舒張期明顯縮短，可能與心率加快后心室肌細胞動作電位時程特別是復(fù)極化縮短有關(guān)，中醫(yī)脈象偏數(shù)。

w是主波上1/3處的寬度，相當(dāng)于動脈內(nèi)壓力高水平狀態(tài)所維持的時間，w/t對應(yīng)主動脈壓力升高的持續(xù)時間，與外周阻力有關(guān)[23-24]。結(jié)果表明，冠心病合并抑郁情緒組相比不合并抑郁情緒組患者的w與w/t降低，說明合并抑郁情緒患者動脈高壓持續(xù)時間可能相對較短，清代張璐《張氏醫(yī)通》中言“郁脈多沉伏，或結(jié)或代，或沉或澀，郁在肝腎則見于左，郁在心脾則見于右”。魏紅等[25]研究表明，郁證患者多證型患者脈象大體上均呈現(xiàn)相對較弱的表現(xiàn)，與本研究中與w、w/t降低相一致。

一系列時值參數(shù)的降低表明，冠心病合并情緒障礙患者回心血量和大動脈流向外周的血量可能減少，可能會導(dǎo)致血管順應(yīng)性的下降，血管彈性變差，脈偏澀。

與冠心病無情緒障礙組相比，冠心病合并焦慮及抑郁情緒組患者的As、Ad均降低，表明收縮期和舒張期面積均減小，可能與上文多個時值指標(biāo)降低即心率加快有關(guān)，或可能與心肌整體收縮功能受損有關(guān)，有部分研究表明焦慮、抑郁情緒會導(dǎo)致炎性改變[26-27]進而影響心肌功能等。

幅值比值（h3/h1、h4/h1）結(jié)果表明，與冠心病無情緒障礙組相比，冠心病合并有焦慮情緒患者的h3/h1升高，動脈血管順應(yīng)性下降，緊張性上升，外周反射波折返速度較快，重搏前波出現(xiàn)較早且幅值較高，重搏前波角呈現(xiàn)鈍角。兩組合并有焦慮情緒患者的h4/h1均高于正常外周阻力值0.45[28]，冠心病合并焦慮組患者的h4/h1值顯著高于冠心病合并抑郁組，h4/h1升高在脈圖形態(tài)上表現(xiàn)為降中峽抬高，與外周血管收縮，外周阻力增加可能有關(guān)，盡管該參數(shù)冠心病合并焦慮情緒組相比無情緒障礙組無統(tǒng)計學(xué)意義，但整體比值相比較高，有外周阻力增加的趨勢。與冠心病合并抑郁情緒組相比，冠心病合并焦慮組患者h3/h1、h4/h1均顯著增大，表明焦慮情緒患者這一脈象的改變可能與動脈壓力升高，心室收縮阻力負荷增大有關(guān)。從中醫(yī)角度看，冠心病合并焦慮情緒患者相比合并抑郁情緒患者整體脈象偏弦，與王叔和《脈經(jīng)》[29]記載的“肝病，胸滿脅脹，善恚怒，叫呼……其脈當(dāng)弦長而急”吻合，且印證了患者脈率加快的結(jié)論。

4 結(jié)論

綜上，本研究表明，冠心病合并焦慮或抑郁情緒患者的脈象變化在基于時域參數(shù)的脈圖中得到了較好的體現(xiàn)，即冠心病合并焦慮與或抑郁情緒患者均表現(xiàn)出心率加快，脈偏數(shù)、澀的脈象特征，可能出現(xiàn)回心血量和大動脈流向外周的血量減少，長此以往可能會導(dǎo)致血管順應(yīng)性的下降，血管彈性變差等。而冠心病合并有焦慮情緒的患者的脈象相比冠心病合并單純抑郁情緒組患者血管壓力更大，脈象更弦。

在臨床實際中，僅使用SAS以及SDS自評量表對患者進行情緒判定可能存在人為因素干擾等問題。后續(xù)研究中可納入中醫(yī)四診客觀化指標(biāo)綜合探索冠心病患者的情緒狀態(tài)，減少主觀因素造成的影響，進一步完善中醫(yī)四診客觀化研究，拓寬中醫(yī)四診客觀化的研究范圍，進而推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。