早在 1891 年，免疫療法就被發(fā)現(xiàn)具有治療骨肉瘤的潛力

。近年來，免疫治療新方法如雨后春筍般涌現(xiàn)，治療領(lǐng)域也在不斷擴(kuò)大，為停滯數(shù)十年急需新突破的骨肉瘤治療帶來了希望的曙光。目前，已有大量臨床前實(shí)驗(yàn)提示免疫療法在骨肉瘤治療中的巨大潛力，同時(shí)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也相繼開展，涉及 T 細(xì)胞、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等多個(gè)方面。在此，筆者基于目前的研究報(bào)道，對(duì)骨肉瘤相關(guān)免疫治療進(jìn)行討論，并展望其在未來治療中的應(yīng)用策略。

黃河流域水質(zhì)變化趨勢(shì)總體變好的原因主要包括：新水法、水污染防治法頒布實(shí)施和國(guó)家節(jié)能減排政策的強(qiáng)力推行，“十一五”水資源保護(hù)和水污染防治規(guī)劃的落實(shí)，流域排污總量持平及污染物濃度降低，以黃河水量統(tǒng)一調(diào)度為平臺(tái)的水量水質(zhì)保護(hù)并重，來水條件改善和水量調(diào)度優(yōu)化而形成的河道環(huán)境容量增大。

一、T 淋巴細(xì)胞

過繼性 T 淋巴細(xì)胞移植是經(jīng)典的免疫治療手段，通過將分離、培養(yǎng)和體外擴(kuò)增的 T 淋巴細(xì)胞重新注入患者體內(nèi)，T 淋巴細(xì)胞遷移到腫瘤部位以介導(dǎo)抗腫瘤作用

。有研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞 ( tumor infiltrating lymphocytes，TILs ) 的比例與患者預(yù)后呈正相關(guān)，但目前從骨肉瘤患者體內(nèi)分離和擴(kuò)增 TILs 的技術(shù)仍不成熟

。細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞 ( cytotoxic T lymphocytes，CTLs ) 在骨肉瘤患者的免疫監(jiān)測(cè)中起到主導(dǎo)作用，一項(xiàng)動(dòng)物體內(nèi)研究證實(shí)過繼性 CTLs 對(duì)于骨肉瘤有一定療效

，然而骨肉瘤標(biāo)本中人類白細(xì)胞抗原 Ⅰ ( human leukocyte antigen，HLA Ⅰ ) 的表達(dá)普遍下調(diào)，甚至缺失，如何上調(diào) HLA 的表達(dá)？成為 CTLs 亟待解決的問題。基因編輯技術(shù)可以賦予 T 淋巴細(xì)胞特異性的抗腫瘤能力，為骨肉瘤的免疫治療提供新途徑

。TCR-T 淋巴細(xì)胞在遇到 HLA 分子提呈的各類抗原時(shí)被激活，然后特異性地靶向腫瘤細(xì)胞，但其與 MHC 復(fù)合物較低的親和力限制了其在骨肉瘤中的應(yīng)用。CAR-T 淋巴細(xì)胞則繞過 MHC 限制，利用 T 淋巴細(xì)胞固有的細(xì)胞毒性機(jī)制殺傷腫瘤細(xì)胞，并可以在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在。但 CAR 技術(shù)誘導(dǎo)的高親和力可能損害抗 T 淋巴細(xì)胞的功能并產(chǎn)生一定的副作用，包括有限的腫瘤歸巢、細(xì)胞因子相關(guān)的毒性、靶外效應(yīng)和細(xì)胞衰竭

。

二、自然殺傷細(xì)胞 ( natural killer cell，NK )

NK 細(xì)胞無需事先致敏，可以直接識(shí)別腫瘤細(xì)胞并釋放穿孔素和顆粒酶誘導(dǎo)腫瘤裂解

。骨肉瘤患者常伴有外周血 NK 細(xì)胞明顯減少及功能缺陷，且放化療也會(huì)殺傷部分 NK 細(xì)胞

。有研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤輔助化療期間，白細(xì)胞介素-2 ( interleukin-2，IL-2 ) 作用下的 NK 細(xì)胞增殖與患者生存率的提高有顯著相關(guān)性

。因此，通過單克隆抗體、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)劑等化療方案提高 NK 細(xì)胞活性，對(duì)于改善骨肉瘤患者的臨床預(yù)后至關(guān)重要。過繼性 NK 細(xì)胞療法是指通過單采和 CD3 去除或體外擴(kuò)增，獲得足夠的 NK 細(xì)胞，用于臨床治療。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，將臨床級(jí)輻照白血病來源的 NK92 細(xì)胞注入晚期骨肉瘤患者，但并未取得令人滿意的效果

。作為 T 淋巴細(xì)胞的替代品，CAR 的基因修飾也可以應(yīng)用于 NK 細(xì)胞，以進(jìn)一步增強(qiáng)其對(duì)抗骨肉瘤的活性。有研究通過小鼠骨肉瘤模型證實(shí) CAR-NK 細(xì)胞可以有效發(fā)揮抗腫瘤效果

。此外，CAR-NK 細(xì)胞還可以有效避免誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)。

三、DC 細(xì)胞和腫瘤疫苗

個(gè)性化治療性腫瘤疫苗，可以作為單一療法或與其它療法聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)患者新抗原表位的免疫，并最終激活效應(yīng) T 淋巴細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞

。而以樹突狀細(xì)胞 ( dendritic cells，DCs ) 為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗可作為外源性抗原呈遞細(xì)胞 ( antigen-presenting cells，APCs )，激活特異性 T 淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的抑制反應(yīng)

。且有研究發(fā)現(xiàn)在大鼠骨肉瘤荷瘤模型中，DCs 疫苗可以誘導(dǎo)有效的抗腫瘤反應(yīng)和特異性 CTL 反應(yīng)

。此外，DCs 還能與某些免疫調(diào)節(jié)分子的抗體結(jié)合，以增強(qiáng) T 淋巴細(xì)胞對(duì)骨肉瘤的殺傷作用。然而，有關(guān)以 DCs 為基礎(chǔ)的癌癥疫苗的最佳抗原、佐劑及配方等諸多問題還需進(jìn)一步研究

。

3.仔豬下痢。因母豬奶水不足或過濃，乳質(zhì)突變或品質(zhì)差，易造成下痢而死亡；新生仔豬鐵的貯存量很少，乳汁中鐵的含量很低，仔豬常因缺鐵造成食欲減退、貧血、抵抗力下降、生長(zhǎng)停滯，導(dǎo)致下痢死亡。舍內(nèi)衛(wèi)生狀況差，天氣驟變或舍內(nèi)潮濕，場(chǎng)內(nèi)有傳染性致痢的病史，沒有嚴(yán)格消毒，仔豬易下痢死亡。仔豬補(bǔ)飼具有重要作用，不根據(jù)仔豬的生理特點(diǎn)和特殊要求進(jìn)行補(bǔ)飼，常引起仔豬下痢。

四、細(xì)胞因子

單克隆抗體不僅可以利用自身特異性的靶向結(jié)合發(fā)揮抑制作用，還可以激活免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細(xì)胞

。隨著越來越多的單克隆抗體藥物被廣泛用于腫瘤治療，其在骨肉瘤中的作用也獲得關(guān)注

。抗 CD47是靶向 CD47-SIRPα 研發(fā)的單抗藥物，CD47 與其配體 SIRPα 共同組成了腫瘤免疫逃逸的“別吃我”信號(hào)，是腫瘤細(xì)胞逃避巨噬細(xì)胞吞噬的關(guān)鍵機(jī)制。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn) CD47 在骨肉瘤細(xì)胞高表達(dá)，且抗 CD47 能夠顯著抑制動(dòng)物模型中骨肉瘤的惡性進(jìn)展，提示其在骨肉瘤治療中的潛在效果

。雖然目前尚未有單用抗 CD4 單抗治療骨肉瘤的臨床試驗(yàn)報(bào)道，但一項(xiàng)聯(lián)合使用抗 CD47 與抗 GD2 的臨床前研究表明，抗體聯(lián)用可顯著減少小鼠模型中骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移。GD2 在骨肉瘤細(xì)胞中廣泛高表達(dá)，抗 GD2 也有望為骨肉瘤的治療帶來驚喜

。

五、免疫檢查點(diǎn)

免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)，為骨肉瘤的免疫治療打開了新的大門。免疫檢查點(diǎn)本是表達(dá)于免疫細(xì)胞表面，防止其過度活化的一類分子，然而卻被腫瘤細(xì)胞利用，抑制免疫功能，實(shí)現(xiàn)腫瘤逃逸。免疫檢查點(diǎn)抑制劑能夠重新喚醒免疫系統(tǒng)，殺滅腫瘤細(xì)胞

?？?CTLA-4 單抗 ipilimumab 是最早獲批的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，它通過阻斷 CTLA-4 與其配體 CD80 / CD86 結(jié)合產(chǎn)生的 T 細(xì)胞活化抑制信號(hào)，從而解除免疫抑制。但在黑色素瘤中取得驚艷效果的抗 CTLA-4 單抗，在骨肉瘤治療中的表現(xiàn)卻平平無奇。Merchant 等

在 ipilimumab 治療兒童復(fù)發(fā)性實(shí)體瘤的 Ⅰ 期研究中納入了 8 例骨肉瘤患兒，結(jié)果并沒有觀察到客觀的抗腫瘤效果。程序性細(xì)胞死亡蛋白 1 ( programmed cell death protein 1，PD-1 ) 與其配體 PD-L1 結(jié)合，可啟動(dòng) T 細(xì)胞的程序性死亡，使腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。抗 PD-1 和抗 PD-L1 可以有效阻斷二者結(jié)合，重新激活 T 細(xì)胞免疫應(yīng)答，殺滅腫瘤。近年來已有多個(gè) PD-1 / PD-L1 抑制劑上市，并在黑色素瘤、肺癌等多種實(shí)體瘤中取得卓越的療效。與此同時(shí)，多項(xiàng)基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)在骨肉瘤中 PD-1 / PD-L1 的表達(dá)與患者預(yù)后密切相關(guān)，且在體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)PD-1 / PD-L1 抑制劑能部分緩解骨肉瘤惡性進(jìn)展

。然而，綜合目前開展的數(shù)個(gè) PD-1 / PD-L1 單抗治療肉瘤Ⅰ / Ⅱ 期臨床試驗(yàn)，在骨肉瘤中尚未觀察到令人驚喜的效果。此外，抗 B7-H3、抗 LAG-3 等多個(gè)新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑也在不斷涌現(xiàn)，并開始探索其在骨肉瘤治療中的作用。

六、單克隆抗體

細(xì)胞因子可以直接抑制腫瘤生長(zhǎng)，也可激活 NK 細(xì)胞等免疫細(xì)胞，增加其腫瘤殺傷能力。細(xì)胞因子種類繁多，目前主要用于骨肉瘤主動(dòng)免疫治療的包括白細(xì)胞介素 ( interleukin，IL ) 和干擾素 ( interferon，IFN )。IL-2、IL-12 和 IL-15 在骨肉瘤中的應(yīng)用較為廣泛。IL-15 的激活可逆轉(zhuǎn) NK 細(xì)胞與骨肉瘤細(xì)胞長(zhǎng)期共培養(yǎng)引起的 NKG2D 和 DNAM-1 表達(dá)受損和 NK 細(xì)胞毒性受損，而 IL-2 和 IL-12 則可以通過增加 NK 細(xì)胞表面 CD18 和CD2 受體的表達(dá)，繼而增強(qiáng) NK 細(xì)胞對(duì)骨肉瘤靶點(diǎn)的耦合能力。更重要的是，IL-2 可以通過霧化途徑到達(dá)肺組織，從而有望抑制骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移

。此外，早期有研究發(fā)現(xiàn)較低濃度的 IFN 即可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨肉瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)抑制作用

。但近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究否定了 IFN-α-2b 在骨肉瘤患者中的療效

。可以看到，這些發(fā)現(xiàn)為細(xì)胞因子參與骨肉瘤免疫治療提供了新的策略，但也提出了新的挑戰(zhàn)。

七、展望

自 20 世紀(jì) 70 年代以來，雖然骨肉瘤的整體治療水平有所提升，但治療手段仍然十分有限，尤其是針對(duì)復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，手術(shù)治療和常規(guī)化療往往難以取得令人滿意的效果。近年來，日新月異的免疫治療新技術(shù)、新方法、新藥物，為多年來停滯不前的骨肉瘤治療帶來了新的機(jī)遇。然而機(jī)遇同時(shí)也伴隨著挑戰(zhàn)，雖然多項(xiàng)基礎(chǔ)研究提示免疫療法能為骨肉瘤患者帶來更多臨床獲益，但單一療法所開展的臨床試驗(yàn)結(jié)果卻往往不盡如人意，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨肉瘤的全面、有效治療。

推薦理由:一本重溫童年、成長(zhǎng)、愛、故鄉(xiāng)、逝去時(shí)代的天才自傳體小說，如詩如畫的語言，充沛真摯的情感，仿若穿越歲月的煙云，深情回望往昔時(shí)光……入選《每日郵報(bào)》評(píng)選的“100部不可不讀的文學(xué)作品”。一代人的英國(guó)中學(xué)課本內(nèi)容，英國(guó)“中考”考試篇目，美國(guó)高中英文課推薦讀物。

多個(gè)令人矚目的明星藥物在骨肉瘤治療中相繼折戟，究其原因，這些臨床試驗(yàn)納入的病例多為常規(guī)化療后復(fù)發(fā)、進(jìn)展性、轉(zhuǎn)移性晚期骨肉瘤，其免疫系統(tǒng)常常被摧毀嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)良好重塑，大大限制了免疫治療的療效。此外，腫瘤患者的免疫微環(huán)境往往復(fù)雜多變，腫瘤細(xì)胞善于利用多種途徑抵抗免疫治療，導(dǎo)致單一免疫療法難以有所建樹，這就提示將多種免疫療法聯(lián)合使用，或與手術(shù)、化療、小分子靶向藥物及其它新型療法組成最佳治療組合，將是實(shí)現(xiàn)未來骨肉瘤患者綜合治療突破的關(guān)鍵所在?；诖碎_展的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也都取得了良好的效果。與此同時(shí)，還要關(guān)注綜合治療中免疫療法的個(gè)性化選擇、免疫治療耐藥、藥物毒性等多方面的挑戰(zhàn)。

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