李士清 王志立 陳曉 李曉華

河南省人民醫(yī)院眼科 河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科研究所 鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 450003

糖尿病虹膜病變(diabetic iridopathy，DI)是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)誘導的虹膜并發(fā)癥，與糖尿病病程長或視盤新生血管等密切相關(guān)[1-3]。DI可分為非增生性DI(non-proliferative DI，NPDI)和增生性DI(proliferative DI，PDI)，PDI又分為虹膜紅變和新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)，其中虹膜紅變是NVG的早期病變[4]。由于虹膜紅變在黃種人棕色虹膜背景下不易被裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，從而導致患者病情向NVG進展，甚至因治療不及時而致盲。研究表明熒光素虹膜血管造影(iris fluorescein angiography，IFA)檢查可通過虹膜血管熒光素滲漏特征來診斷DI，熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查可通過視網(wǎng)膜血管滲漏特征或無灌注區(qū)來評估DR，IFA聯(lián)合FFA檢查有助于綜合評估PDR合并DI的病情[5-7]。目前國內(nèi)鮮見虹膜紅變患者IFA影像特征的研究報道。本研究擬對DI的IFA聯(lián)合FFA影像表現(xiàn)進行分析，為臨床上糖尿病虹膜紅變的及時診療提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，納入2013年5月至2020年5月在河南省立眼科醫(yī)院接受IFA聯(lián)合FFA檢查的PDR合并DI患者44例65眼，其中男21例31眼，女23例34眼，年齡45～68歲，平均(57.5±6.9)歲?；颊咭暳?.15～0.5，眼壓10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。納入標準：(1)均為2型糖尿病，病程5～22年；(2)有視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相、IFA聯(lián)合FFA檢查結(jié)果；(3)IFA影像中NPDI或虹膜紅變的診斷符合Bandello標準[4]：NPDI為瞳孔緣虹膜自身小血管滲漏，虹膜紅變?yōu)橥拙壓缒ば律軡B漏；(4)FFA影像可見視網(wǎng)膜新生血管和微血管瘤。排除標準：(1)眼壓大于20 mmHg NVG者；(2)既往行白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體腔注藥術(shù)或玻璃體切割術(shù)者；(3)屈光介質(zhì)混濁致眼底觀察不清者；(4)患嚴重高血壓、冠心病或腎功能不全等全身病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，實驗方案經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準[批文號：HNEECKY-2020(06)]。所有患者均知曉研究目的并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1IFA聯(lián)合FFA檢查 檢查前30 min均采用復方托吡卡胺滴眼液點眼擴瞳，在此期間根據(jù)患者病史和彩色眼底照相，選擇視網(wǎng)膜增生較重或伴有視盤新生血管的患眼作為受檢眼。IFA聯(lián)合FFA檢查步驟如下：首先將共焦激光掃描血管造影系統(tǒng)(Spectralis HRA，德國Heidelberg公司)物鏡聚焦在患眼虹膜上，應用稀釋的熒光素鈉對患者行變態(tài)反應試驗，證明無變態(tài)反應后在5 s內(nèi)經(jīng)肘靜脈快速注入質(zhì)量分數(shù)10%熒光素鈉5 ml，在注入瞬間同步行IFA檢查，13～40 s時觀察患眼虹膜血管充盈和熒光素滲漏變化(圖1)，至少連續(xù)拍攝5張圖片，有助于動態(tài)觀察虹膜新生血管充盈和滲漏特征，41～55 s時觀察對側(cè)眼虹膜血管滲漏變化；55～90 s時把鏡頭聚焦在視網(wǎng)膜上觀察患眼和對側(cè)眼視網(wǎng)膜新生血管、視盤新生血管和視網(wǎng)膜無灌注區(qū)發(fā)生部位和范圍；2～5 min時再次觀察雙眼虹膜血管熒光素滲漏特征，5～15 min時觀察雙眼視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏變化。檢查中根據(jù)虹膜和視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏特征調(diào)整檢查時間：10 s

1.2.2IFA和FFA影像結(jié)果判讀 IFA和FFA的影像結(jié)果由2名眼底病副主任醫(yī)師獨立分析并記錄。當出現(xiàn)分歧時，由第3位眼底病主任醫(yī)師決定。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 NPDI和虹膜紅變的IFA影像特征

44例65眼患者中30例50眼為NPDI，14例15眼為虹膜紅變。NPDI組患眼IFA早期表現(xiàn)為瞳孔邊緣虹膜局部小血管熒光素滲漏呈點狀強熒光，少量熒光素滲漏到前房，所有眼前房內(nèi)熒光素在IFA中期消退(圖2)。虹膜紅變組患眼IFA早期表現(xiàn)為11眼虹膜新生血管位于瞳孔緣，4眼位于瞳孔緣和虹膜中部，大量熒光素自虹膜新生血管滲漏到前房(圖3)，3眼前房內(nèi)熒光素在IFA中期消退，12眼前房內(nèi)熒光素在IFA晚期消退。NPDI組患眼前房內(nèi)熒光素消退時間為(3.37±0.11)min，明顯短于虹膜紅變組的(6.02±0.29)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.541，P<0.001)。

圖2 1例56歲女性NPDI患眼IFA影像特征 A～B：早期可見虹膜小血管呈點狀熒光伴輕度滲漏(箭頭) C：中期可見前房內(nèi)熒光素消退(箭頭)Figure 2 IFA images of the NPDI eye of a 56-year-old female patient A-B:Punctate fluorescence of small iris vessels with mild leakage (arrow) was shown in early stage of IFA C:The fluorescein in anterior chamber disappeared in the middle stage of IFA (arrow)

圖3 1例63歲女性虹膜紅變患眼IFA影像特征 A～B：早期可見虹膜新生血管呈團狀強熒光伴滲漏(箭頭)，熒光素向前房上方滲漏(箭頭) C：中期可見前房內(nèi)大量熒光素顯影(箭頭)Figure 3 IFA images of the rubeosis iridis eye of a 63-year-old female patient A-B:Strong clumped fluorescence of iris neovascularization with leakage (arrow) was observed in early stage of IFA,and fluorescein leaked to the superior anterior chamber (arrow) C:A large amount of fluorescein in anterior chamber was still seen in the middle stage of IFA (arrow)

2.2 NPDI和虹膜紅變的FFA影像特征

NPDI組和虹膜紅變組FFA影像均顯示PDR特征性的視網(wǎng)膜新生血管性強熒光和視網(wǎng)膜微血管瘤。NPDI組6例7眼出現(xiàn)視盤新生血管性強熒光(圖4)，9例9眼下方玻璃體積血遮蔽熒光。虹膜紅變組7例8眼出現(xiàn)視盤新生血管性強熒光(圖5)，6例6眼下方玻璃體積血遮蔽熒光，1眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離。NPDI組患眼視盤新生血管發(fā)生率為20.0%(6/30)，低于虹膜紅變組的50.0%(7/14)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。

圖4 1例56歲女性NPDI患眼FFA影像特征 A：右眼可見視盤新生血管性強熒光(箭頭) B～C：上方和鼻側(cè)視網(wǎng)膜可見無灌注區(qū)和新生血管性強熒光(箭頭)Figure 4 FFA images of the NPDI eye of a 56-year-old female patient A:Strong fluorescence of optic disc neovascularization (arrow) was observed B-C:Non-perfusion area and strong fluorescence of neovascularization (arrow) were observed in upper and nasal retina

圖5 1例63歲女性虹膜紅變患眼FFA影像特征 A～B：右眼可見視盤新生血管性強熒光(箭頭)，視盤顳側(cè)及上方大量玻璃體積血遮蔽熒光(箭頭) C：鼻側(cè)視網(wǎng)膜可見大量微血管瘤Figure 5 FFA images of the rubeosis iridis eye of a 63-year-old female patient A-B:Strong fluorescence of optic disc neovascularization (arrow) was seen,and massive vitreous hemorrhage blocked fluorescence on temporal and superior optic disc (arrow) C:A lot of micro angiomas were observed in nasal retina

2.3 不良反應

在44例患者檢查過程中2例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)皮膚瘙癢，無休克、暈厥等嚴重不良反應。

3 討論

既往研究認為NPDI向NVG進展表現(xiàn)為瞳孔緣局部受損的小血管受多種因子刺激產(chǎn)生新生血管芽，新生血管芽逐步從瞳孔緣向小梁網(wǎng)迂曲延伸，進一步在小梁網(wǎng)形成增生膜，導致房水流出受阻，最終發(fā)展為NVG[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)DI并對癥治療可有效預防NVG的發(fā)生。Bandello等[4]研究顯示IFA比裂隙燈顯微鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)DI，然而該研究對象為高加索人，虹膜血管因無色素遮蓋可以清晰顯影。本課題組前期研究顯示，中國無糖尿病虹膜病變期患眼的虹膜血管在IFA不顯影，原因是該類患眼虹膜血管管壁完整，無熒光素滲漏，并且受棕色虹膜的遮蓋不能在IFA顯影；IFA影像可以清晰顯示NPDI、虹膜紅變或NVG患眼受損的虹膜血管或新生血管滲漏的熒光素，證實IFA檢查比裂隙燈顯微鏡檢查更易于觀察到被棕色虹膜遮蔽的虹膜新生血管[6-7]。

既往研究結(jié)果表明，PDR并發(fā)的NPDI、虹膜紅變和NVG對應的治療方式各不相同。NPDI期患眼僅需接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，虹膜紅變期患眼需接受玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，NVG期患眼則需接受抗血管內(nèi)皮生長因子藥物聯(lián)合青光眼引流閥植入術(shù)或小梁切除術(shù)治療[8-10]。部分NVG患者即使給予對癥治療，視力仍嚴重下降[10]。因此，及早發(fā)現(xiàn)NPDI或虹膜紅變并給予對應治療，將有效延緩DI向NVG進展，有助于阻止或延緩視力下降。

在臨床上應用HRA共焦激光掃描眼底血管造影儀進行IFA檢查中，我們發(fā)現(xiàn)單純根據(jù)Bandello等[4]提出的通過早期IFA影像中虹膜血管熒光素充盈形態(tài)來鑒別NPDI和虹膜紅變的方法是不完善的，因為熒光素從充盈虹膜血管到滲漏的時間間隔不超過1 s，如不能及時抓拍到充盈期，滲漏的熒光素將遮蔽虹膜血管導致糖尿病虹膜紅變不易確診。在反復對比分析NPDI和虹膜紅變的影像特征中，我們認為糖尿病虹膜紅變的診斷應綜合考慮早期、中期和晚期IFA的影像特征。我們總結(jié)虹膜紅變的IFA影像具有3個主要特征：(1)瞳孔緣虹膜新生血管 早期IFA可見虹膜新生血管芽或新生血管網(wǎng)位于瞳孔緣；(2)芽狀或團狀強熒光 大量熒光素自虹膜新生血管芽或新生血管網(wǎng)快速滲漏到虹膜表面，在IFA顯影為芽狀或團狀強熒光；(3)前房內(nèi)熒光素消退時間長 本研究首次證實虹膜紅變組熒光素在前房內(nèi)消退時間長于NPDI組，主要原因是熒光素從虹膜新生血管芽的滲漏速度快，滲漏到前房的總量多，導致虹膜紅變組前房內(nèi)的熒光素通過房水循環(huán)消退時間延長。因此，可以依據(jù)前房內(nèi)熒光素消退時間的長短鑒別那些不能確診的NPDI或糖尿病虹膜紅變。

盡管IFA檢查可以有效鑒別NPDI和糖尿病虹膜紅變，但其僅能間接反映糖尿病視網(wǎng)膜病變病情，對糖尿病視網(wǎng)膜病變的評估仍需進行FFA檢查。我們的前期研究通過靜脈注射1次熒光素鈉可以同時完成IFA和FFA檢查，并提出了先IFA再FFA的檢查方法[6-7]。在FFA影像中視盤新生血管是視網(wǎng)膜嚴重缺血缺氧的標志之一，如不及時治療，在持續(xù)的3個月～1年內(nèi)視網(wǎng)膜缺血缺氧產(chǎn)生的多種因子刺激新生血管產(chǎn)生，形成糖尿病虹膜紅變[1]。本研究中IFA聯(lián)合FFA影像診斷的15眼視盤新生血管中7眼合并NPDI，8眼合并虹膜紅變，即視盤新生血管均合并DI。此外，本研究結(jié)果顯示虹膜紅變組的視盤新生血管發(fā)生率較高，提示對于PDR合并視盤新生血管患者應及時給予IFA聯(lián)合FFA檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)DI，尤其是糖尿病虹膜紅變。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為橫斷面研究，無法動態(tài)觀察虹膜自身血管向虹膜新生血管變化，僅能通過IFA影像特征鑒別虹膜自身血管和虹膜新生血管；其次，本研究未對糖尿病虹膜紅變的個體化治療進行隨訪。

綜上所述，本研究結(jié)果表明前房內(nèi)熒光素消退時間長短有助于鑒別NPDI和糖尿病虹膜紅變，通過前房內(nèi)熒光素消退時間和IFA影像動態(tài)變化可以確診糖尿病虹膜紅變。當FFA影像中出現(xiàn)視盤新生血管時，建議同步行IFA檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)DI。IFA聯(lián)合FFA的影像特征可以為PDR合并NPDI或糖尿病虹膜紅變的診斷提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李士清：參與設(shè)計試驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫；王志立：參與實施研究、文章修改；陳曉：數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析；李曉華：參與設(shè)計試驗、分析和解釋數(shù)據(jù)、文章審閱及定稿