駱寶華，駱建恒，劉暢，駱世文，馬梓瑋，吳坤成，肖釗明許廣威，梁海彬，賀善禮，林坤鴻，李澤宇*

1.香港中文大學(xué)（深圳）醫(yī)學(xué)院，深圳 518172;2.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510515

肢體血管的灌注中，動脈的灌注方法非常成熟，已成為常規(guī)技術(shù)[1,2]，而關(guān)于靜脈灌注方法的報(bào)道很少。眾所周知，靜脈管道內(nèi)存在靜脈瓣，作用是防止血液逆流和保證血液向心流動，人體受重力影響越大的部位靜脈瓣就越多[3]，所以下肢的靜脈瓣較其它部位多，增加了下肢淺靜脈的灌注難度。皮瓣的靜脈回流已逐漸成為界內(nèi)關(guān)注的問題[4,5]。且大隱靜脈對臨床上針對修復(fù)小腿及足踝部中小面積軟組織缺損可大大提高皮瓣移植修復(fù)的成活率[6～8]。作者通過改良的灌注方法，制作出了充盈飽滿的小腿及足淺靜脈標(biāo)本，具體報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 取材 選用新鮮無防腐固定、無外傷、無骨折的成人下肢標(biāo)本，經(jīng)髕韌帶處離斷膝關(guān)節(jié)，取下完整的小腿及足。

1.1.2 器械 4#手術(shù)刀柄、23#手術(shù)刀片、眼科剪、鑷子、止血鉗、顯微鑷、顯微剪、橡膠管、玻璃插管、20 ml注射器、1 ml 注射器、5 ml 注射器針頭、燒杯。

1.1.3 試劑 冰醋酸（產(chǎn)地：廣東省汕頭市，濃度：100%），白色乳膠（產(chǎn)地：廣東省廣州市，濃度：100%），藍(lán)色色漿（產(chǎn)地：廣東省廣州市，濃度：100%，生產(chǎn)批號：19110712）。冰醋酸和水以15:1 比例配置好留用，乳膠和色漿以10:1 的比例配好后備用。

1.2 方法

1.2.1 插管 觀察足背的趾背靜脈淤血痕跡，在跖骨間選擇一條較大的靜脈進(jìn)行插管。作者選擇的是第1～2 跖骨之間，在皮膚上用手術(shù)刀輕輕劃開一個(gè)約1～1.5 cm 的縱行切口，用止血鉗鈍性分離找到跖背靜脈，并用和跖背靜脈相近大小的玻璃插管進(jìn)行雙向插管，并用線把插管固定在足背上。然后在膝關(guān)節(jié)斷端處找到腘靜脈、腘動脈、大隱靜脈進(jìn)行插管，結(jié)扎大隱靜脈和腘靜脈的小屬支。

1.2.2 灌注 首先在跖背靜脈向遠(yuǎn)心端方向灌注，待膝關(guān)節(jié)斷端處有填充劑滲漏流出后，結(jié)扎所有未經(jīng)插管的小靜脈，用止血鉗夾閉腘靜脈、大隱靜脈插管上的橡膠管。然后在踝關(guān)節(jié)上方4 cm 處用橡膠管緊緊纏繞3 圈以上并結(jié)扎，繼續(xù)進(jìn)行灌注，直至腳趾、足底出現(xiàn)藍(lán)色斑點(diǎn)或者灌注壓力過大且注射器活塞向抽取的方向有反推力就立刻停止。然后再向近心端方向灌注，直至足背靜脈充盈并感覺灌注有壓力。5 min 后松開踝關(guān)節(jié)處的橡膠管，按摩被纏繞的地方，待緩解后繼續(xù)灌注近心端。待膝關(guān)節(jié)斷端處填充劑滲漏量增多，立刻使用橡膠管沿脛骨粗隆水平緊緊纏繞并結(jié)扎，用止血鉗夾閉滲漏的地方，并澆上冰醋酸使乳膠凝固。繼續(xù)灌注直至小腿及足的皮膚表面能清晰顯露大隱靜脈和小隱靜脈的隆起，總灌注量約為200 mL。為了使靜脈管道能更好的充盈，可以補(bǔ)注1～2 次，間隔時(shí)間為10～20 min，補(bǔ)注量約為5 mL。灌注好的標(biāo)本在常溫下或0～4 ℃的冰箱里放置24 h。

1.2.3 防腐 填充劑完全凝固后，用10%福爾馬林灌注腘動脈進(jìn)行防腐處理，而后浸泡在含10%福爾馬林的水槽里，防腐固定2～3 d 后就可以進(jìn)行標(biāo)本制作。

1.2.4 標(biāo)本的制作 經(jīng)福爾馬林防腐好的標(biāo)本，我們要按照局部解剖學(xué)的解剖標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行皮膚的剝離，依次把小腿、足以及腳趾的皮膚剝離干凈，待皮膚完全剝離干凈后再進(jìn)行下一步的操作。

淺靜脈的制作，先找到大隱靜脈，利用開槽的方法，首先順著大隱靜脈的走向追蹤，在大隱靜脈表面用剪刀剪開脂肪結(jié)締組織，用鑷子把大隱靜脈上的結(jié)締組織分離，充分顯露大隱靜脈，然后在大隱靜脈的兩側(cè)用剪刀剪開脂肪，去掉靜脈表面多余的組織并修理干凈，穿支靜脈追蹤至深筋膜，沿著大隱靜脈一直追蹤并解剖其它的淺靜脈。

2 結(jié)果

灌注出來的大隱靜脈及其屬支、小隱靜脈及其屬支、足背靜脈網(wǎng)、足背靜脈弓、足底靜脈網(wǎng)、跖背靜脈以及趾背靜脈等其他淺靜脈充盈飽滿，無塌陷，顏色鮮艷，靜脈血管網(wǎng)顯示豐富。

制作出來的小腿及足淺靜脈標(biāo)本立體感強(qiáng)，層次結(jié)構(gòu)分明，能清晰顯示小腿及足整體的淺靜脈走行以及其位置關(guān)系（圖1）。

圖1 小腿及足淺靜脈標(biāo)本①大隱靜脈②小隱靜脈③內(nèi)側(cè)緣靜脈④足背靜脈弓⑤跖背靜脈⑥趾背靜脈⑦足底靜脈網(wǎng)⑧足背靜脈網(wǎng)Fig.1 Superficial vein specimens of the leg and foot①great saphenous vein ②small saphenous vein ③medial marginal vein ④dorsal venous arch of foot ⑤dorsal metatarsal vein ⑥dorsal digital vein of foot ⑦plantar venous rete ⑧dorsal venous rete of foot

3 討論

3.1 標(biāo)本的選擇

標(biāo)本的選擇是灌注成功的先決條件。在標(biāo)本的選擇上，我們首選的是新鮮的老年標(biāo)本，然后就是冰凍時(shí)間較長，整體看上去不太新鮮的，有一點(diǎn)點(diǎn)腐敗跡象的，而且最好是皮膚上面有著明顯的靜脈淤血痕跡，皮膚皺皺的，且不能過胖或過瘦。這樣的標(biāo)本比較年輕的，看起來非常新鮮的，過于粗壯的中青年標(biāo)本較為容易灌注。因?yàn)槔夏陿?biāo)本的靜脈瓣功能比年輕人的差，故灌注時(shí)較為容易突破[9]。

3.2 標(biāo)本的灌注

為了使標(biāo)本的靜脈灌注飽滿并顯示全面，本次標(biāo)本的灌注方法嘗試采用整體灌注結(jié)合局部補(bǔ)注，達(dá)到了預(yù)期效果。

3.2.1 整體灌注 標(biāo)本的灌注順序很重要，首先灌注跖背靜脈遠(yuǎn)心端，而不能先灌注近心端，因?yàn)楣嘧⒌碾y點(diǎn)在于腳趾跟腳掌的淺靜脈，要保證腳趾以及腳掌的淺靜脈灌注飽滿，所以我們灌注的時(shí)候需要往遠(yuǎn)心端先灌注。灌注時(shí)需要另一個(gè)人按摩腳趾以及腳掌，一邊灌注，一邊逆著靜脈回流的方向去按摩每一根腳趾，目的在于沖開靜脈瓣。注意保持一定的灌注壓力，不能在按摩時(shí)停止灌注，而且同時(shí)需要在踝關(guān)節(jié)以及脛骨粗隆處纏繞橡膠管，因?yàn)橄鹉z管的彈力性極強(qiáng)，緊緊纏繞著能使大隱靜脈、小隱靜脈以及其他小屬支密閉，很好地阻止填充劑的回流或滲漏，以保證足部以及小腿灌注壓力的持續(xù)性。用這樣的灌注方法去灌注淺靜脈，灌注效果會比較好，血管比較充盈。可以反復(fù)進(jìn)行這個(gè)操作，灌注完后放置3～5 min，等填充材料慢慢注入靜脈內(nèi)，然后再繼續(xù)補(bǔ)注1～2 次。灌注遠(yuǎn)心端跟灌注近心端的補(bǔ)注間隔時(shí)間有所不同，遠(yuǎn)心端的灌注是逆行灌注，重點(diǎn)是需要突破腳趾靜脈內(nèi)的靜脈瓣，需要有持續(xù)的壓力，所以補(bǔ)注間隔時(shí)間較短，而近心端的灌注是順行灌注，所以補(bǔ)注間隔時(shí)間可以稍長一些。

3.2.2 局部補(bǔ)注 雖然標(biāo)本淺靜脈的整體灌注已經(jīng)完成，但是或許仍有個(gè)別的腳趾以及小腿處的一些靜脈因?yàn)殪o脈瓣的原因而灌不進(jìn)去或者是灌不飽滿，我們就需要通過局部補(bǔ)注的方法來達(dá)到更好的效果。局部補(bǔ)注是需要等到整體的乳膠凝固之后才能進(jìn)行。需要重點(diǎn)注意進(jìn)針的位置，這關(guān)系到填充材料的滲漏和補(bǔ)注情況。進(jìn)針的位置選擇在有乳膠填充的靜脈，用鑷子游離一小段靜脈并提起，用針頭穿透靜脈里的乳膠進(jìn)入空的靜脈管道里，然后用鑷子在針頭穿乳膠處夾緊，輕輕推動注射器進(jìn)行補(bǔ)注。補(bǔ)注壓力不能過大，當(dāng)觀察到靜脈管道里有乳膠或腳趾變藍(lán)后即可停止。拔出針頭前應(yīng)先回抽一下注射器，防止拔出過程中針頭內(nèi)的乳膠污染周圍組織。補(bǔ)注時(shí)需夾緊注射器針頭，扶穩(wěn)注射器，防止注射器的晃動使針頭損傷到靜脈壁，造成填充材料的滲漏。

淺靜脈局部補(bǔ)注的進(jìn)針點(diǎn)選擇比較重要，如果進(jìn)針點(diǎn)在乳膠的前面沒有穿透過靜脈管道里的乳膠，因靜脈管道比注射器針頭大，雖然用鑷子緊緊夾住，但灌注時(shí)還會在針頭的兩側(cè)回流而滲漏出來，而如果進(jìn)針點(diǎn)在乳膠里，通過穿透乳膠而到達(dá)空的靜脈管道里，由于在之前的灌注中，已經(jīng)把靜脈灌注得充盈飽滿了，再通過注射器針頭穿透乳膠，使管道里的乳膠更加充盈飽滿，補(bǔ)注時(shí)由于凝固的乳膠和鑷子夾閉的作用，阻擋了大部分的填充劑回流，所以就基本不會滲漏了。

小腿淺靜脈的局部補(bǔ)注，先將皮膚完全剝離，盡量把淺筋膜和脂肪層保留在小腿表面，然后沿著淺靜脈的走形追蹤，途中會發(fā)現(xiàn)有一些較小的屬支沒灌注到乳膠，待發(fā)現(xiàn)后立即停止，而后進(jìn)行局部的補(bǔ)注。

腳趾的靜脈補(bǔ)注方法跟小腿的靜脈補(bǔ)注方法略有不同。小腿的靜脈補(bǔ)注需要把皮膚完全剝離之后，通過已灌注有乳膠的淺靜脈追蹤后進(jìn)行的。因?yàn)樾⊥鹊闹颈饶_趾的脂肪厚，靜脈也就會深一些，在皮膚的表面比較難看見，所以小腿上的皮膚需要?jiǎng)冸x干凈。而腳趾的脂肪較薄，易通過皮膚觀察到靜脈的灌注效果，也可以通過觀察趾尖的顏色來判斷灌注效果，所以腳趾的皮膚是不需要提前剝離。首先在趾背上往遠(yuǎn)端觀察淺靜脈的灌注效果，在沒有藍(lán)色乳膠痕跡的地方用記號筆做一記號，再把趾背上的皮膚剝離，等皮膚剝離到記號筆標(biāo)記的地方就停止，找到趾背靜脈，沿著靜脈追蹤至空的靜脈管道后立刻停止，而后進(jìn)行局部補(bǔ)注。

如果補(bǔ)注時(shí)表面出現(xiàn)乳膠滲漏情況，需立刻停止，然后用20 mL 的注射器抽取已經(jīng)稀釋好的冰醋酸滴到滲漏處，使其立即凝固。表面凝固的乳膠需立刻清理，以免污染周圍組織。

補(bǔ)注完成后，標(biāo)本常溫放置12 h 后可繼續(xù)進(jìn)行制作。

3.3 標(biāo)本的制作

剝離皮膚時(shí)，盡量不要把淺筋膜帶到皮膚上，皮膚剝得越淺越好，這樣就能很大的避免破壞皮下的淺靜脈。足底靜脈、腳趾靜脈以及其他細(xì)小淺靜脈的制作，應(yīng)使用精細(xì)的顯微解剖器械。