冒曉敏 劉小莉 殷松花

急性淋巴細(xì)胞白血病是一種周身型惡性腫瘤性疾病，因骨髓內(nèi)出現(xiàn)大量的原始細(xì)胞異常增殖，發(fā)生浸潤病變，導(dǎo)致周身其他器官或組織的造血功能異常，引發(fā)肝臟、脾臟以及淋巴結(jié)腫大或者貧血、出血等臨床癥狀[1]?；熥鳛榕R床治療腫瘤的主要干預(yù)措施方案，對(duì)惡性腫瘤患者近遠(yuǎn)期治療效果具有積極的臨床干預(yù)價(jià)值?；熯^程中靜脈給藥是該干預(yù)的主要給藥方式，通過靜脈輸注化療藥物很容易損傷血管正常功能，在常規(guī)的治療過程中需給予針對(duì)性干預(yù)方案，預(yù)防置管或給藥對(duì)血管影響，降低血管并發(fā)癥的出現(xiàn)概率[2,3]。PICC是一種經(jīng)過穿刺后建立外周靜脈通路的操作方案，目前廣泛適用于腫瘤患者的化療干預(yù)中。但在PICC留置期間很容易因各因素而導(dǎo)致感染、血栓、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致置管失敗[4]。而PICC置管時(shí)間對(duì)患者生活質(zhì)量等指標(biāo)的影響備受關(guān)注，故本次研究特對(duì)此進(jìn)行針對(duì)性研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年11月我院收治的40例急性淋巴細(xì)胞白血病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)PICC置管時(shí)間分為對(duì)照組和研究組，每組20例，對(duì)照組中，男11例，女9例；年齡20～65歲，平均年齡(37.65±4.89)歲。研究組中，男10例，女10例；年齡20～66歲，平均年齡(37.38±4.83)歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者家屬自愿加入本次研究，并簽署相應(yīng)知情同意文件；②研究對(duì)象符合中國白血病診療指南相關(guān)要求，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，未合并其他嚴(yán)重性器質(zhì)性病變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙、精神系統(tǒng)疾病、其他血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 入院后均行血液采集，進(jìn)行血常規(guī)檢查，明確血小板計(jì)數(shù)及凝血功能、止血功能，是否合并無活動(dòng)性出血癥狀，對(duì)患者心肺功能進(jìn)行檢測(cè)，明確血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如有異常需給予針對(duì)性干預(yù)，恢復(fù)至規(guī)定防范后方可進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3.1 對(duì)照組：在第1次進(jìn)行化療時(shí)就需即刻進(jìn)行PICC置管操作。

1.3.2 研究組：在患者接受化療15 d后進(jìn)行PICC置管，置管時(shí)需明確患者是否存在禁忌證，置管需滿足靜脈化療所需，并對(duì)穿刺口行局部按壓，約20 min。

1.3.3 PICC置管方法：患者行平臥體位，護(hù)理人員對(duì)點(diǎn)位選擇穿刺點(diǎn)，評(píng)估血管狀況后明確穿刺位置。確定穿刺點(diǎn)手臂需向外伸展后與身體呈直角放置，借助皮尺對(duì)患者穿刺一側(cè)的上臂的臂圍進(jìn)行測(cè)量，并預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，將穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，沿著靜脈走向逐步向右側(cè)延伸，至胸鎖關(guān)節(jié)處后向下方第三肋骨的肋間位置。將穿刺位置進(jìn)行消毒處理后，鋪設(shè)無菌布，在無菌區(qū)域內(nèi)再次對(duì)穿刺位置進(jìn)行消毒后穿刺，成功后將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度后修剪完畢，使用無菌紗布以及3M貼膜進(jìn)行固定，需注意全部覆蓋住穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管外漏位置，穿刺完成后需指導(dǎo)患者對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部按摩，時(shí)間約為20 min，在胸部X射線下觀察膽管端頭是否在上腔靜脈內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥：明確患者置管后出現(xiàn)的靜脈炎(以美國靜脈輸液學(xué)會(huì)對(duì)于靜脈炎的分級(jí)進(jìn)行診斷判定，穿刺位置出現(xiàn)不同嚴(yán)重情況的紅、腫、熱疼痛、硬結(jié)等癥狀)、出血(PICC置管處出現(xiàn)滲血或者淤血)、靜脈血栓(置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹或者肌肉酸痛，另外經(jīng)血管超聲檢驗(yàn)證實(shí)存在血栓)、感染(出現(xiàn)局部或者周身感染，因PICC置管引起的局部紅腫或者疼痛、流膿等情況，另外如插管24 h內(nèi)出現(xiàn)法熱，且體溫>38℃，排除其他感染因素，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性或者在患者拔管后體溫恢復(fù)正常)導(dǎo)管堵塞(輸注過程中發(fā)現(xiàn)流速緩慢或者直接停止，無回血或無法正常沖管)等并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：置管后15 d清晨，采集2組患者空腹靜脈血，按照相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)血小板、白細(xì)胞以及紅細(xì)胞水平。

1.4.3 生活質(zhì)量：PICC置管1個(gè)月后，借助癌癥生命質(zhì)量測(cè)定(FACT-G)量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表由2個(gè)模塊組成，共27個(gè)條目，其中生理情況、社會(huì)家庭情況、情感情況、功能情況等，對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞水平比較 血小板、白細(xì)胞以及紅細(xì)胞水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞水平比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%)低于對(duì)照組(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=20,例(%)

2.3 2組生活質(zhì)量比較 入院時(shí)2組FACT-G評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，置管30 d時(shí)研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較 n=20,分，

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病大部分患者經(jīng)化療干預(yù)后疾病會(huì)得到一定程度的緩解，但是患者從發(fā)病到緩解、鞏固等階段需幾個(gè)周期的化療干預(yù)方能有所改善[5]。如果在化療時(shí)進(jìn)行多次反復(fù)性的穿刺，很容易發(fā)生機(jī)械刺激，另外化療藥物對(duì)于血管內(nèi)壁的刺激也可能引起靜脈炎或者周圍組織損傷，嚴(yán)重還可能發(fā)生組織壞死[6,7]。借助PICC對(duì)外周靜脈血管注射化療藥物，這種措施對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行化療干預(yù)的患者而言是最為理想的給藥方式[8]。 PICC多借助外周肘部靜脈穿刺置入，末端固定于上腔靜脈血管內(nèi)，該位置血管內(nèi)血流速度較快，藥物進(jìn)入官腔內(nèi)可被迅速稀釋，減少化療藥與靜脈內(nèi)壁的直接接觸，降低藥物刺激，以起到保護(hù)上肢靜脈血管的目的，降低靜脈炎發(fā)生概率，減少患者因并發(fā)癥造成的痛苦，為后續(xù)治療的生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)[9,10]。

研究資料顯示，研究組并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)。針對(duì)2組患者置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、出血等并發(fā)癥發(fā)生率方面分析，不同時(shí)間段對(duì)該疾病患者進(jìn)行PICC置管對(duì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況具有明顯的影響[11]。急性淋巴細(xì)胞白血病患者缺乏針對(duì)疾病的正確認(rèn)知，在入院前很少能夠?qū)膊∵M(jìn)行深入的了解，導(dǎo)致易伴隨各種不良情緒，不良情緒會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，成為血管痙攣的影響因素之一，血管伴隨痙攣反應(yīng)致使導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)部黏膜，誘發(fā)患者產(chǎn)生靜脈炎等并發(fā)癥，但是靜脈炎的影響因素多樣化，需后續(xù)研究進(jìn)行詳細(xì)研究[12]。研究組患者經(jīng)過15 d的化療干預(yù)后，病情以得到一定的緩解，處于基本穩(wěn)定的狀態(tài)，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞指數(shù)也隨之有所恢復(fù)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者自身的不良情緒也逐步恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，這提升患者的治療信心，從而主動(dòng)積極配合后續(xù)治療，此時(shí)置入PICC能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生概率[13]。

研究資料顯示，研究組患者血小板、白細(xì)胞以及紅細(xì)胞水平低于對(duì)照組(P<0.05)。該疾病患者的病灶細(xì)胞表現(xiàn)出一定的生物學(xué)特性，與實(shí)體腫瘤的生物學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，二者的個(gè)體間存在極為明顯的差異，其中外周血血常規(guī)水平變化最為顯著[14]。初期診斷時(shí)患者紅細(xì)胞水平差異較為明顯，但是經(jīng)過化療后，研究組患者的紅細(xì)胞低于對(duì)照組。另外血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L時(shí)，采取PICC置管，極易發(fā)生穿刺點(diǎn)局部滲血或者出血等并發(fā)癥。本次研究中，患者置管后均行20 min左右的按壓，并且使用彈力繃帶或者3M貼膜進(jìn)行包扎，預(yù)防局部出血。如檢查結(jié)果顯示患者血小板水平>5×109/L時(shí)則需要叮囑患者減少肘部活動(dòng)，或者禁止肘部活動(dòng)，以達(dá)到預(yù)防出血的目的[15]。

研究數(shù)據(jù)顯示，入院時(shí)2組FACT-G評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，置管30 d時(shí)研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。因該疾病具有周身累及性特點(diǎn)，會(huì)隨著疾病變化逐步影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能，目前采取的化療或者放療干預(yù)會(huì)對(duì)患者的軀體以及內(nèi)在情緒產(chǎn)生一定不良影響。

綜上所述，急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療后再行PICC置管與化療前置管對(duì)比可降低患者的靜脈炎、感染、出血等不良事件，提升生活質(zhì)量評(píng)分。