莫波 王佩 童宜欣 何志軍 梁俊 郝志楠

胃癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中相當(dāng)部分的胃癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已為進(jìn)展期，預(yù)后較差[1-2]。D2根治術(shù)是目前治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，影響預(yù)后生存[3]。膜解剖(membrane anatomy)是近年來(lái)興起的腫瘤外科新理論[4-5]。膜解剖要求在D2根治術(shù)的基礎(chǔ)上完整切除胃相關(guān)系膜，在保持切除系膜完整性的同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，減少癌細(xì)胞泄露于腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，從而取得更好地腫瘤學(xué)根治效果[8-9]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，hMGB1)是一種重要的促炎性細(xì)胞因子，hMGB-1可能與病人手術(shù)創(chuàng)傷后恢復(fù)狀況有關(guān)[10-11]。本文探討胃癌根治術(shù)中應(yīng)用膜解剖對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生的效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年8月～2020年10月我院診治的的胃癌病人146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為胃癌，可耐受本研究方案，具有擇期胃癌根治術(shù)的指征；年齡20～75歲；胃癌術(shù)前分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期；認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；心肺功能差、嚴(yán)重貧血以至于無(wú)法耐受腹腔鏡胃腸手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的氣腹者；合并妊娠、病態(tài)肥胖、腸梗阻和嚴(yán)重腹腔內(nèi)粘連者。根據(jù)1∶1隨機(jī)信封抽簽原則把病人分為膜解剖組與對(duì)照組各73例，兩組病人的腫瘤直徑、體重指數(shù)、性別、年齡、臨床分期、腫瘤位置、組織學(xué)分化等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.治療方法：(1)膜解剖組：在膜解剖理論指導(dǎo)下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，在橫結(jié)腸中段沿結(jié)腸帶向右分離胃結(jié)腸韌帶，然后向右側(cè)掀開(kāi)胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜，在胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈根部離斷，沿結(jié)腸帶向左掀起胃網(wǎng)膜左系膜，并在胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷，然后依次掀起胃右系膜、胃左系膜、胃后系膜及胃短系膜，并在胃右靜動(dòng)脈根部、胃左動(dòng)靜脈根部及胃后血管及胃短血管分支根部分別離斷。分離系膜及離斷血管的過(guò)程中，始終保持系膜緣即信封口的完整，從而完成胃全系膜切除及D2淋巴結(jié)清掃。遵循以上原則，對(duì)于胃竇部腫瘤行遠(yuǎn)端胃根治術(shù)，針對(duì)賁門(mén)胃體部腫瘤行全胃切除術(shù)。按腫瘤根治術(shù)原則，胃切緣距離腫瘤病灶>5 cm，十二指腸及食管切緣大于2 cm，消化道重建均采用Roux-Y吻合。(2)對(duì)照組：給予傳統(tǒng)血管導(dǎo)向下行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，手術(shù)方式按照參考文獻(xiàn)[10]所述進(jìn)行。腫瘤病灶切除及重建同膜解剖組。

2.觀察指標(biāo):(1)圍手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間；(2)記錄兩組術(shù)后7天出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等；(3)在術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天評(píng) 定與記錄病人的疼痛VAS評(píng)分，分為0～100分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重；(4)在術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天分別向病人抽取2 ml靜脈血，在2小時(shí)內(nèi)將靜脈血置于離心機(jī)中離心后，取上層血清保存于-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清hMGB-1的濃度；(5)所有病人均進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄復(fù)發(fā)率、死亡率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.圍手術(shù)組指標(biāo)對(duì)比:膜解剖組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)組指標(biāo)對(duì)比

2.并發(fā)癥情況對(duì)比:膜解剖組術(shù)后7天的切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，對(duì)照組為21.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3.兩組疼痛評(píng)分比較：膜解剖組術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天的疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

4.兩組血清hMGB-1含量比較：膜解剖組術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天的血清hMGB-1含量低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清hMGB-1含量比較(μg/L)

5.兩組隨訪(fǎng)情況及預(yù)后對(duì)比：所有病人隨訪(fǎng)至2021年10月1日，膜解剖組的復(fù)發(fā)率、死亡率分別為16.4%、8.2%，對(duì)照組分別為31.5%和20.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

當(dāng)前胃癌的發(fā)病率、病死率位居消化道腫瘤首位，預(yù)后效果不佳的原因主要為術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)[13]?，F(xiàn)代研究表明，幾乎所有的器官或組織，表面都有解剖的第三元素—吻合口漏膜(主要是筋膜，體腔內(nèi)者其外還有漿膜)覆蓋，其包繞著器官或組織及其血供，懸掛于體后壁，形成千姿百態(tài)的系膜，多躺臥并融合于系膜床[14]。在胃癌病人中，腫瘤的“第五轉(zhuǎn)移”潛行其內(nèi)，打破系膜不僅可導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中出血量增加，而且可導(dǎo)致“第五轉(zhuǎn)移”從系膜內(nèi)泄露至手術(shù)野，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)重點(diǎn)在淋巴結(jié)清掃，而忽略了胃系膜的“整塊切除”。在膜解剖理論指導(dǎo)下行胃癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)從根部處理血管，層面強(qiáng)調(diào)行走在固有筋膜間隙，而非臟層腹膜的剝離，可保持系膜完整性[15]。本研究顯示膜解剖組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組；膜解剖組術(shù)后7天的切口感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明膜解剖在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)病人康復(fù)。

傳統(tǒng)的胃癌D2根治術(shù)對(duì)胃系膜的創(chuàng)傷比較大，很多病人術(shù)后疼痛比較嚴(yán)重[16]。膜解剖要求沿著器官組織間系膜與系膜之間的天然間隙去操作，不僅可以最大限度地減少創(chuàng)傷，而且能夠做到胃癌的完整系膜切除，可達(dá)到精準(zhǔn)的手術(shù)境界[17]。本研究顯示，膜解剖組術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天的疼痛VAS評(píng)分都低于對(duì)照組，表明膜解剖在胃癌根治術(shù)的應(yīng)用能有效緩解病人的疼痛狀況。

胃癌轉(zhuǎn)移除了四大轉(zhuǎn)移途徑之外，還包括系膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為癌細(xì)胞從胃系膜裸區(qū)脫落或淋巴結(jié)破裂進(jìn)入胃相鄰系膜，然后沿系膜脂肪轉(zhuǎn)移[18]。hMGB-1作為大多組織中含量豐富的細(xì)胞因子，是最主要的一種炎癥因子和損傷信號(hào)分子之一。hMGB-1較其他炎癥因子轉(zhuǎn)錄激活較晚，介導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而導(dǎo)致組織發(fā)生損傷，也可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移情況[19]。本研究顯示，膜解剖組術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天的血清hMGB-1含量均低于對(duì)照組，表明膜解剖能有效減輕機(jī)體損傷。從機(jī)制上分析，沿著膜橋進(jìn)入膜間隙將膜連同包裹內(nèi)的脂肪淋巴組織一并清除，避免了傳統(tǒng)術(shù)式沿著肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈剝除淋巴結(jié)時(shí)創(chuàng)面的滲血，從而減輕對(duì)病人的創(chuàng)傷，有利于hMGB-1表達(dá)恢復(fù)正常[20]。

胃由完整系膜包裹，其中固有筋膜包繞胃、周?chē)?、脂肪結(jié)締組織和淋巴組織[21]。有別于傳統(tǒng)的基于器官解剖和血管解剖的腫瘤外科手術(shù)，將膜解剖理論與胃癌根治術(shù)相結(jié)合，通過(guò)腹腔鏡實(shí)施創(chuàng)新性的腫瘤外科手術(shù)，沿著膜橋進(jìn)入膜間隙將膜連同包裹內(nèi)的脂肪淋巴組織一并清除，具有系膜切除更完整、預(yù)后更好的優(yōu)點(diǎn)[22-23]。本研究所有病人隨訪(fǎng)至2021年10月1日，膜解剖組的復(fù)發(fā)率、死亡率低于對(duì)照組。胃癌根治術(shù)的膜解剖不僅需切除胃，還包括將可能有腫瘤細(xì)胞殘留的胃周?chē)的ひ黄鹎谐M可能保持胃周?chē)的さ耐暾?，降低了癌泄露的風(fēng)險(xiǎn)，從而可降低腫瘤復(fù)發(fā)率與死亡率[24-25]。手術(shù)中要注意以下事項(xiàng)：當(dāng)前腸腹側(cè)系膜與背側(cè)系膜部分分化成肝、膽、胰、脾等實(shí)質(zhì)器官時(shí)，不能在根治手術(shù)中一起切除[26]。前腸與中腸及系膜旋轉(zhuǎn)形成復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中要細(xì)致操作進(jìn)行切除。胰腺被膜剝除需要注意解剖層次，注意保護(hù)十二指腸并注意胰腺上緣血管走行。在剝離網(wǎng)膜囊的推進(jìn)過(guò)程中要主動(dòng)辨識(shí)橫結(jié)腸邊緣血管、胰腺下緣、十二指腸升部、結(jié)腸中血管等組織結(jié)構(gòu)，避免醫(yī)源性損傷[27-28]。

胃癌根治術(shù)中應(yīng)用膜解剖能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)病人康復(fù)，緩解疼痛，降低復(fù)發(fā)率、死亡率。