張萌萌 徐又佳 侯建明 程海濤 張巖 張智海 趙國陽 張東偉 史曉林 黃宏興 葛繼榮 張秀珍1 李英華1 吳滌1 吳巖1 楊書滿1 徐輝1 鄧偉民1 王永福1 李毅中1 鄭洪新0 胡玲1

《骨質(zhì)疏松實驗室診斷及影響因素專家共識》編寫組 1.《中國骨質(zhì)疏松雜志》社，北京 100101 2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008 3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001 4.吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長春 130011 5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032 6.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053 7.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000 8.北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京 100029 9.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005 10.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240 11.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003 12.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065 13.上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240 14.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 01404 15.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110 16.吉林大學(xué)，吉林 長春 130023 17.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010 18.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010 19.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000 20.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847 21.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330009

骨礦物質(zhì)、激素、細(xì)胞因子、骨吸收標(biāo)志物、骨形成標(biāo)志物、基因、受體、微量元素等決定骨代謝的內(nèi)環(huán)境和代謝調(diào)節(jié)過程，而且也是決定骨質(zhì)量、骨強度的重要因素。骨質(zhì)疏松實驗室診斷是通過對血液、組織液、細(xì)胞、蛋白、活體組織等進(jìn)行實驗分析，科學(xué)評價和判斷全身骨代謝的動態(tài)變化及骨代謝的活性，對骨質(zhì)疏松臨床診斷與鑒別診斷、療效觀察，以及骨代謝疾病的調(diào)控機制研究具有重要意義。

本研究以《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》為依據(jù)[1]，研討骨質(zhì)疏松實驗室診斷技術(shù)項目、骨質(zhì)疏松診斷與鑒別診斷、實驗室診斷影響因素，旨在促進(jìn)骨質(zhì)疏松實驗室診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用。本研究的主要參考文獻(xiàn)見表1。

表1 主要參考文獻(xiàn)Table 1 Main references

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》論述了骨質(zhì)疏松診斷、鑒別診斷、實驗室檢查，并指出在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，可酌情選擇實驗室檢測項目，對此進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別。

基本實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清蛋白電泳、血鈣、25羥維生素D3、血磷、尿鈣、尿鈉。

骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：骨特異性堿性磷酸酶、骨鈣素、Ⅰ型原膠原C-端前肽/Ⅰ型原膠原N-端前肽、空腹2 h尿鈣/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、血清/尿Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)、尿Ⅰ型膠原N-末端肽交聯(lián)。

鑒別診斷檢查項目：血沉、C-反應(yīng)蛋白、性激素六項、1,25二羥基維生素D3、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇、血氣分析、尿本周蛋白、血尿輕鏈。

1 骨質(zhì)疏松實驗室檢查項目

1.1 基本檢查

1.1.1血常規(guī)：血常規(guī)指通過觀察血細(xì)胞的數(shù)量變化及形態(tài)分布判斷血液狀況及疾病的檢查，包括紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞分類計數(shù)(DC)及血小板(PLT)等。

(1)紅細(xì)胞計數(shù)。紅細(xì)胞計數(shù)指單位體積血液中所含的紅細(xì)胞數(shù)目。

【臨床意義】

生理性增多見于精神因素、紅細(xì)胞代償性增生。減少見于妊娠、嬰幼兒生長發(fā)育迅速、某些老年人造血功能減退。

病理性增多見于頻繁嘔吐、出汗過多、大面積燒傷、血液濃縮，慢性肺心病、肺氣腫、高原病、腫瘤以及真性紅細(xì)胞增多癥等。

病理性減少見于：①紅細(xì)胞生成減少，見于白血病等??；②破壞增多，見于急性大出血、嚴(yán)重的組織損傷及血細(xì)胞的破壞等；③合成障礙，見于缺鐵、維生素B12的缺乏等。

(2)血紅蛋白。血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要組成部分，承擔(dān)著機體向器官、組織運輸氧氣和運出二氧化碳的功能。

【臨床意義】

Hb反映貧血的程度。

(3)血細(xì)胞比容。血細(xì)胞比容(HCT)指紅細(xì)胞在全血中所占體積的百分比。

【臨床意義】

增高多見于大面積燒傷、連續(xù)嘔吐、腹瀉、脫水。

降低見于失血后大量補液及貧血患者。

(4)白細(xì)胞分類計數(shù)。白細(xì)胞分類計數(shù)指不同類型的白細(xì)胞分別計數(shù)及其百分比。包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。

【臨床意義】

白細(xì)胞生理性增高見于劇烈運動、進(jìn)食后、妊娠、新生兒。病理性增高見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性減少見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療化療等。

中性粒細(xì)胞為血液中的主要吞噬細(xì)胞，在急性感染中有重要作用。

嗜酸性粒細(xì)胞減少見于傷寒、副傷寒、大手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻㈤L期服用腎上腺皮質(zhì)激素等。增多見于過敏性疾病、皮膚病、寄生蟲病、血液病及腫瘤等。

嗜堿性粒細(xì)胞減少見于速發(fā)型過敏反應(yīng)如過敏性休克，用藥見于腎上腺皮質(zhì)激素使用過量。增多見于血液病如慢性粒細(xì)胞白血病、創(chuàng)傷及中毒、惡性腫瘤、過敏性疾病。

淋巴細(xì)胞減少多見于傳染病的急性期、放射病、細(xì)胞免疫缺陷病、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素后或接觸放射線等。增多見于傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細(xì)胞白血病、百日咳、某些病毒感染。

單核細(xì)胞增多見于傳染病或寄生蟲病、結(jié)核病活動期、單核細(xì)胞白血病、瘧疾。

(5)血小板計數(shù)

【臨床意義】

血小板計數(shù)增高見于急性大失血和溶血后急性感染、真性紅細(xì)胞增多癥、出血性血小板增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞性白血病及某些惡性腫瘤的早期等。血小板計數(shù)減低見于再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進(jìn)及彌散性血管內(nèi)凝血。

1.1.2尿常規(guī)：尿常規(guī)是排泄物檢查，包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、蛋白質(zhì)、比重及尿糖。

(1)尿酮體。酮體是機體脂肪氧化代謝產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物，當(dāng)糖代謝發(fā)生障礙，酮體血濃度超過腎閾值，可產(chǎn)生酮尿。

【臨床意義】

尿酮體定性檢查，與糖尿病、妊娠、營養(yǎng)不良、慢性疾病有關(guān)。

(2)尿糖。尿糖檢查是糖尿病的篩檢和病情判斷的指標(biāo)。

【臨床意義】

血糖增高性糖尿見于飲食性糖尿、持續(xù)性糖尿、其他疾病血糖增高性糖尿、一過性糖尿。血糖正常性糖尿見于腎性糖尿。

(3)尿蛋白。終尿中的蛋白質(zhì)含量。

【臨床意義】

器質(zhì)性病變，尿內(nèi)持續(xù)性地出現(xiàn)蛋白。

蛋白尿多見于急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎。

(4)血紅蛋白尿。尿中血紅蛋白檢查陽性，稱血紅蛋白尿。

【臨床意義】

陽性可見于各種引起血管內(nèi)溶血的疾病，血型不合輸血引起的急性溶血，遺傳性或繼發(fā)性溶血性貧血，自身免疫性溶血性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)尿酸堿度。即尿的pH。

【臨床意義】

降低多見于酸中毒、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)、糖尿病、呼吸性酸中毒。

升高多見于頻繁嘔吐丟失胃酸、服用重碳酸鹽、尿路感染、換氧過度及丟失CO2過多的呼吸性堿中毒，尿呈堿性。

1.1.3肝功能：包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等。與肝病有關(guān)的血清酶類有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)及乳酸脫氫酶等。

【臨床意義】

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是診斷肝細(xì)胞實質(zhì)損害的主要項目。

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在診斷肝炎方面升高的意義與ALT相似。AST值高于ALT，說明肝細(xì)胞損傷、壞死的程度比較嚴(yán)重。

血清總膽紅素(TB)和直接膽紅素(Bc)，肝病時出現(xiàn)黃疸，TB和Bc均可不同程度升高，如Bc明顯升高，常提示為梗阻性黃疸。

堿性磷酸酶上升見于肝臟疾患出現(xiàn)排泄功能障礙、膽道疾患、骨骼疾患，如成骨肉瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨質(zhì)疏松癥。

谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-GT)升高見于肝臟內(nèi)排泄不暢(肝內(nèi)梗阻)和肝外梗阻(如膽道系統(tǒng)阻塞)、肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤。

1.1.4腎功能：腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。

(1)血清尿素氮。血清尿素氮(BUN)是人體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物。增高可見于慢性腎炎、嚴(yán)重的腎盂腎炎、尿道結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、前列腺疾病使尿路梗阻等引起尿量顯著減少或尿閉、腎性骨病。降低見于中毒性肝炎、急性肝萎縮、類脂質(zhì)腎病等。

(2)肌酐。增高主要見于急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病、腎性骨病。降低見于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠。

(3)β2-微球蛋白。β2-微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白。增高見于腎功能減退、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

(4)尿酸。尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。增高見于痛風(fēng)、腎臟病變、惡性腫瘤。

1.1.5血清蛋白電泳：血清中各類蛋白占總蛋白的百分比。對于肝、腎疾病和多發(fā)性骨髓瘤的診斷有意義。

1.1.6血鈣：血鈣(Ca)是反映骨代謝的重要指標(biāo)之一。鈣營養(yǎng)不良時能夠促使PTH上升，從而促進(jìn)腎臟合成1,25(OH)2D3生成，促進(jìn)骨形成。鈣缺失為骨量減少的主要誘因[5]。

1.1.725羥維生素D3：25羥維生素D3是維生素D3在體內(nèi)的主要存在形式。低血清25(OH)D3水平觸發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收增加，增進(jìn)骨質(zhì)流失，致骨量減少或骨質(zhì)疏松。

1.1.8血磷：磷是骨骼的重要成分，磷酸鹽在體內(nèi)具有十分重要的生理功能[5]，低磷血癥可導(dǎo)致機體多種功能障礙甚至死亡。磷代謝異常在臨床上表現(xiàn)為多種代謝性骨病。

1.1.9尿鈣：測定24 h尿液中鈣的含量。

【臨床意義】

增高見于在陽光下過多暴露、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腎小管酸中毒，以及攝入降鈣素、皮質(zhì)類固醇、生長激素、甲狀旁腺素等。

降低見于妊娠晚期、低鈣血癥、甲狀旁腺功能低下、維生素D缺乏、腎病綜合征、急性胰腺炎、骨惡性腫瘤、甲狀腺功能減低，以及攝入利尿劑、雌激素、新霉素、口服避孕藥等。

1.1.10尿鈉：24 h尿液中的鈉離子濃度。

【臨床意義】

降低見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、充血性心力衰竭等。

升高見于嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎小管損傷、糖尿病、急性腎上管壞死(少尿期)、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

基本檢查項目見表2。

表2 基本檢查項目Table 2 Basic inspection items

1.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物

1.2.1骨特異性堿性磷酸酶：骨特異性堿性磷酸酶(BALP)是成骨細(xì)胞的一種細(xì)胞外酶，其主要作用是在成骨過程中水解磷酸酶，為羥基磷灰石的沉積提供磷酸，同時水解焦磷酸鹽，有利于成骨[6]。

【臨床意義】

慢性腎病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤、高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松、骨折，血清BALP明顯升高。

1.2.2血清骨鈣素：骨鈣素(OC)是反映骨形成的特異性生化指標(biāo)，參與基質(zhì)的礦化過程及成骨細(xì)胞分化，維持骨的正常礦化速率，抑制軟骨的礦化速率，并抑制骨異常的羥磷灰石結(jié)晶形成[7]。

【臨床意義】

OC濃度升高提示骨形成速率加快，主要見于兒童生長期、成骨不全、腎功能不全、骨折、變形性骨炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、低磷血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、高轉(zhuǎn)換骨質(zhì)疏松癥、尿毒癥、佝僂病、卵巢切除術(shù)后等。

OC濃度降低見于甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、長期使用糖皮質(zhì)激素、肝病、糖尿病患者及孕婦等。

1.2.3血清Ⅰ型原膠原C-端前肽/血清Ⅰ型原膠原N-端前肽：Ⅰ型前膠原水解，去除其羧基及氨基端的附加肽段，生成原膠原，前膠原去除下來的羧基端附加肽段稱Ⅰ型原膠原C-端前肽(PICP)，氨基端附加肽段稱Ⅰ型原膠原N-端前肽(PINP)。PICP或PINP在血清中的含量反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，是新骨形成的特異性的敏感指標(biāo)[8]。

【臨床意義】

骨代謝疾病、腎功能不全患者血清總PINP升高。兒童發(fā)育期、妊娠晚期、骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松癥、畸形性骨炎、原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥、酒精性肝炎、絕經(jīng)后婦女、肺纖維化、嚴(yán)重肝損害等血清PICP升高[9]。

1.2.4空腹2 h尿鈣/肌酐比值：尿Ca/Cr比值反映尿鈣排泄水平。

【臨床意義】

空腹晨尿Ca/Cr比值間接反映骨代謝功能，可用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、佝僂病及其他代謝性骨病的輔助診斷和治療的動態(tài)觀察。

兒童尿Ca/Cr比值超過正常標(biāo)準(zhǔn)時為特發(fā)性高尿鈣癥高風(fēng)險人群，需進(jìn)一步檢查。隨妊娠進(jìn)展尿Ca/Cr比值逐漸增加，尿Ca/Cr比值降低可作為診斷妊娠高血壓的客觀依據(jù)之一。

1.2.5血清抗酒石酸酸性磷酸酶：抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)是酸性磷酸酶6種同工酶中的一種。在正常人血清中，TRACP以兩種不同的糖基化形式存在，即TRACP-5a和TRACP-5b，TRACP-5b作為第2代骨吸收標(biāo)志物，是一個有特異和高敏感度的骨吸收指標(biāo)[8]。

【臨床意義】

TRACP增高見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松等；降低見于甲狀腺功能減退癥。

1.2.6血清/尿Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)：Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(CTX)是使用最為廣泛的膠原降解標(biāo)志物，α-CTX與β-CTX為同型異構(gòu)體結(jié)構(gòu)[7]，CTX的水平反映了破骨細(xì)胞的骨吸收活性[9]。

【臨床意義】

骨質(zhì)疏松癥、Paget病、多發(fā)性骨髓瘤和腫瘤骨轉(zhuǎn)移等患者血清CTX水平升高。

1.2.7尿Ⅰ型膠原N-末端肽交聯(lián)：Ⅰ型膠原N-末端肽交聯(lián)(NTX)是骨膠原在肝臟中降解后，尿中出現(xiàn)的一種穩(wěn)定的最終產(chǎn)物，是反映骨吸收的特異和敏感的指標(biāo)[10]。

【臨床意義】

骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤等都觀察到NTX水平升高。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物見表3。

表3 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物Table 3 Bone turnover markers

1.3 鑒別診斷檢查項目

1.3.1紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率(ESR)，簡稱血沉，是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。

【臨床意義】

生理性加快見于嬰幼兒、經(jīng)期、妊娠3個月到產(chǎn)后等。

病理性加快見于急性炎癥、活動性結(jié)核、風(fēng)濕病活動期、組織嚴(yán)重破壞、貧血、惡性腫瘤等。

1.3.2C-反應(yīng)蛋白：是非特異的炎癥標(biāo)志物，是心血管疾病最強有力的預(yù)示因子與危險因子，在自身免疫病診斷中起重要作用。

【臨床意義】

各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高。

辨別呼吸道感染類型。細(xì)菌感染時，CRP水平升高；而病毒感染時，CRP水平不升高或輕度升高。

惡性腫瘤患者CRP水平升高，可用于肝癌與肝臟良性疾病的鑒別診斷。

1.3.3性激素六項：激素六項檢測，也稱性激素六項或生殖激素六項，包括促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)。

FSH水平低見于雌孕激素治療期間、席漢氏綜合征等。FSH水平高見于卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征、原發(fā)性閉經(jīng)等。

LH水平升高，見于性腺功能減退、原發(fā)性睪丸衰竭和精細(xì)管發(fā)育不全、腎功能衰竭、肝硬化、甲亢及嚴(yán)重饑餓。低LH水平可提示垂體或下丘腦的某些功能障礙。

E2水平低見于卵巢功能低下、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、席漢綜合征、卵巢缺如、原發(fā)性卵巢衰竭、卵巢囊腫、垂體性閉經(jīng)或不孕、甲低或甲亢、庫欣綜合征、阿狄森病、惡性腫瘤、較大范圍的感染、腎功能不全、腦及垂體的局灶性病變等。正常妊娠、異常妊娠雌二醇水平均升高。升高見于卵巢顆粒層細(xì)胞瘤、卵巢胚瘤、卵巢脂肪樣細(xì)胞瘤、性激素生成瘤、心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈狹窄、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、男性肥胖癥[11]。

T水平升高常見于睪丸良性間質(zhì)細(xì)胞瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、真性性早熟、男性假兩性畸形、女性男性化腫瘤、多囊卵巢綜合征、皮質(zhì)醇增多癥和應(yīng)用促性腺激素、肥胖以及晚期孕婦，血中睪酮水平皆可升高。睪酮水平降低見于男子性功能低下、原發(fā)性睪丸發(fā)育不全性幼稚、高催乳素血癥、垂體功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退、骨質(zhì)疏松、隱睪炎、男子乳房發(fā)育等。

PRL促進(jìn)乳腺的增生、乳汁的生成和排乳。高于1.0 nmol/L即為高催乳素血癥。

1.3.41,25-二羥基維生素D3：25-羥維生素D3在腎臟中轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D3[12]。

【臨床意義】

1,25-二羥基維生素D3維持血鈣和血磷的正常水平，促進(jìn)骨和牙的鈣化。

1,25-二羥基維生素D3影響細(xì)胞分化功能。維生素D缺乏可引起自身免疫性疾病及骨質(zhì)疏松癥。

1.3.5甲狀旁腺素：甲狀旁腺素(PTH)調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。

【臨床意義】

PTH水平明顯高于正常，可見原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、骨質(zhì)疏松癥；PTH水平正?；蚵愿?，同時存在低血鈣和高血磷，則可考慮為假性甲狀旁腺功能低下癥。

PTH水平降低常見于特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、低鎂血癥性甲狀旁腺功能減退癥、非甲狀腺功能亢進(jìn)性高鈣血癥，如惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥[13]。

1.3.6甲狀腺功能：游離T3、游離T4升高見于甲狀腺功能亢進(jìn)。降低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴(yán)重全身性疾病等。

血清TT4和TT3水平升高主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)，還可見于活動性肝炎、妊娠。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎的早期、大量服用甲狀腺素或誤食動物甲狀腺時T4升高。甲狀腺功能減退時T4減低，且T4的降低先于T3的降低。

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平升高見于橋本病(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)、甲狀腺毒癥、原發(fā)性甲狀腺功能減退、阿狄森病、孕期自身免疫病、其他某些自身免疫病。

甲狀腺微粒體抗體(TMAb)水平升高是診斷橋本病的主要指標(biāo)。亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退、其他某些自身免疫病亦可發(fā)現(xiàn)TMAb。

促甲狀腺素(TSH)水平升高見于原發(fā)性甲狀腺功能減退、克汀癥、切除甲狀腺后甲狀腺功能減退、放療、抗甲狀腺藥物治療后甲狀腺功能減退、垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、下丘腦性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、地甲病、單純性甲狀腺腫、組織對甲狀腺素不敏感綜合征；降低見于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自主性甲狀腺腺瘤、席漢綜合征、垂體性或下丘腦性甲低、垂體腫瘤、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、使用糖皮質(zhì)激素或多巴胺等藥物、抑郁癥等。

1.3.7尿游離皮質(zhì)醇：尿游離皮質(zhì)醇(UFC)由血液中游離皮質(zhì)醇經(jīng)腎小球濾過而來，反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)。

【臨床意義】

升高見于皮質(zhì)醇增多癥、異位產(chǎn)生ACTH的腫瘤、垂體前葉機能亢進(jìn)癥。

降低見于腎上腺皮質(zhì)功能低下，如阿狄森、西蒙、席漢綜合征，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥及長期使用類固醇激素。

1.3.8血氣分析：血氣分析(BG)是通過測定人體血液的H+濃度和溶解在血液中的氣體(主要指CO2、O2)，判斷人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)。

血氣的主要指標(biāo)：PaO2、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、P50。

酸堿平衡的主要指標(biāo)：pH、PaCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-、AG)。

【臨床意義】

pH值表示血液酸堿的實際狀態(tài)，反映H+濃度的指標(biāo)。pH>7.45為堿血癥，pH<7.35為酸血癥。

呼吸功能障礙時，PaO2下降。

PaCO2>45 mmHg原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。PaCO2<35 mmHg為原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸。

1.3.9尿本周蛋白：多發(fā)性骨髓瘤患者產(chǎn)生大量本周蛋白，陽性率可達(dá)35 %～65 %。

【臨床意義】

本周蛋白量反映骨髓瘤病程和判斷化療效果。陽性也見于良性單克隆免疫球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、淀粉樣變、惡性淋巴瘤、慢性腎炎、骨轉(zhuǎn)移、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等。

1.3.10血尿輕鏈：輕鏈有兩型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，約為2∶1。多發(fā)性骨髓瘤(MM)導(dǎo)致血液中產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，患者血清中常能檢測到κ增多或λ增多。血清中游離輕鏈增加，易從尿中排出，

【臨床意義】

血或尿中出現(xiàn)單一型輕鏈異常增多，另一型減少，破壞了κ/λ=2∶1的比值，應(yīng)高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤。

自身免疫性疾病、腫瘤、感染、肝硬化、急慢性肝炎一般表現(xiàn)為κ、λ同時增多，比值不變。

鑒別診斷項目見表4。

表4 鑒別診斷項目Table 4 Differential diagnosis items

2 骨質(zhì)疏松實驗室檢測項目的意義

①原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷及分型(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、特發(fā)性骨質(zhì)疏松)；②骨質(zhì)疏松鑒別診斷；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷及病因分析；④制定治療方案的參考；⑤動態(tài)評價療效；⑥骨質(zhì)疏松致病機制研究；⑦抗骨質(zhì)疏松藥物研發(fā)觀察指標(biāo)；⑧骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查、前瞻性研究、回顧性研究、實驗研究；⑨預(yù)測骨折風(fēng)險。

骨質(zhì)疏松實驗室診斷流程見圖1。

圖1 骨質(zhì)疏松實驗室診斷流程圖Fig.1 Flow chart of osteoporosis laboratory diagnosis

3 骨質(zhì)疏松實驗室診斷影響因素

3.1 骨質(zhì)疏松實驗室診斷變異

骨質(zhì)疏松實驗室診斷是指骨組織在代謝過程中產(chǎn)生的相關(guān)產(chǎn)物和激素，可以從血液或者尿液中檢測到，但存在年齡、性別、生理周期、晝夜節(jié)律等的變異。

不可控生物學(xué)變異：主要包括年齡、性別、種族、地理環(huán)境、妊娠期和哺乳期、服用藥物、發(fā)生骨折、患有甲狀腺疾病、糖尿病、肝病、腎功能不全等疾病和長期臥床或活動受限疾病等因素，會明顯影響骨代謝指標(biāo)水平。

兒童處于生長發(fā)育期，骨代謝標(biāo)志物水平較成人高，男性和女性在30歲左右達(dá)到平穩(wěn)期，之后骨代謝標(biāo)志物水平開始逐漸下降。男性20～30歲骨代謝指標(biāo)水平較高，其后逐漸降低。女性在絕經(jīng)期，雌激素缺乏，骨轉(zhuǎn)換發(fā)生顯著改變，骨代謝指標(biāo)明顯升高。

不同種族骨代謝指標(biāo)水平有一定差異，年輕的白人和黑人骨代謝指標(biāo)水平?jīng)]有發(fā)現(xiàn)明顯差別，而在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的黑人婦女骨代謝指標(biāo)水平較白人婦女高5 %～15 %；亞洲婦女的uNTX水平比白人婦女高。

妊娠時，胎兒對鈣的需求增加，孕婦腎小球濾過率改變，影響腎臟的清除功能，骨代謝指標(biāo)水平升高。孕期骨特異性堿性磷酸酶水平升高，產(chǎn)后骨代謝指標(biāo)水平開始下降，哺乳期婦女骨代謝標(biāo)志物緩慢下降，長期哺乳是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的危險因素[14]。妊娠期間血清骨鈣素水平降低，分娩后恢復(fù)。

骨代謝指標(biāo)水平受肝腎功能的影響，如腎小球濾過率(GRF)降低會影響尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX)的排出而導(dǎo)致其血清含量的增加。服用皮質(zhì)類固醇激素、抗驚厥藥、肝素和口服避孕藥等影響骨代謝指標(biāo)水平。相關(guān)疾病如骨折將導(dǎo)致骨代謝指標(biāo)發(fā)生變化，骨吸收標(biāo)志物在骨折后前4周升高，隨后骨形成標(biāo)志物也升高，其升高水平為20 %～50 %，并持續(xù)升高到6個月[15]。臥床休息 2～4 d 后，骨代謝指標(biāo)即可增加，引起骨量丟失，重新活動后恢復(fù)正常[15]，長期臥床或活動受限，骨吸收增加，骨形成減弱。

3.2 可控生物學(xué)變異

包括生理節(jié)律、進(jìn)食情況、運動、月經(jīng)周期、季節(jié)變化等[8]。

骨代謝指標(biāo)水平變化在一天中是一連續(xù)的過程，在測定尿標(biāo)本時尤其應(yīng)予以關(guān)注。多數(shù)骨代謝指標(biāo)的分泌都有明顯的晝夜節(jié)律，峰值出現(xiàn)在早晨，低谷在下午和夜間，大多數(shù)骨代謝指標(biāo)在清晨2：00至8：00 最高，在下午13：00至晚上23：00 最低，變動幅度為15 %～50 %；天與天之間的變異為13 %～35 %。骨特異性堿性磷酸酶的晝夜節(jié)律恰好相反，BALP峰濃度在下午出現(xiàn)，而低谷在清晨出現(xiàn)。尿液標(biāo)志物受晝夜節(jié)律的影響較血清標(biāo)志物大。

有些骨代謝指標(biāo)的變異與飲食有關(guān)。進(jìn)食后，除骨特異性堿性磷酸酶(BALP)外，其他的骨代謝指標(biāo)水平降低，如早餐后血清CTX會降低20 %。

運動也會影響骨代謝指標(biāo)的檢測，在劇烈運動后 24～72 h骨代謝指標(biāo)水平顯著升高，例如在高強度肌肉訓(xùn)練后抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、BALP及CTX水平會即刻降低，2 h后會恢復(fù)到正常水平。月經(jīng)周期的影響可使骨代謝指標(biāo)改變，在黃體期骨形成標(biāo)志物水平升高，在卵泡期骨吸收標(biāo)志物升高，其升高水平約為10 %～20 %。月經(jīng)的黃體期會引起少許骨形成標(biāo)志物水平升高，骨吸收標(biāo)志物水平降低。月經(jīng)周期的前3～7 d 是標(biāo)本收集的最佳時期[16]。為減少生物學(xué)變異的影響，需特別注意骨代謝指標(biāo)檢測標(biāo)本的采集和保存。

3.3 標(biāo)本采集與處理

采集晨起空腹血，尿液標(biāo)本取晨起第一次或第二次尿。同一患者多次檢測時，應(yīng)在相同的時間采集標(biāo)本，相同的條件下處理標(biāo)本。血液標(biāo)本采集應(yīng)用EDTA抗凝管收集，盡快分離血清或血漿，立即檢測或在-20 ℃以下保存。

3.4 實驗設(shè)備

酶標(biāo)免疫分析(ELISA)、化學(xué)發(fā)光免疫測定(CLIA)、電化學(xué)發(fā)光(ECL)、放射免疫分析(RIA)、免疫放射分析(IRMA)、高效液相色譜(HPLC)及比色法等檢測骨代謝指標(biāo)。用于分析骨代謝指標(biāo)的儀器和試劑種類較多，不同方法、不同設(shè)備、不同試劑，檢測結(jié)果會出現(xiàn)差異。因此，進(jìn)行骨質(zhì)疏松實驗室診斷檢測，要做好室內(nèi)質(zhì)控工作，減小批間差異；利用骨質(zhì)疏松實驗室診斷指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測或判斷療效時應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)進(jìn)行，保證測定結(jié)果的可比性。

化學(xué)發(fā)光免疫分析通過激發(fā)化學(xué)發(fā)光劑進(jìn)入激發(fā)態(tài)再回到穩(wěn)定態(tài)并發(fā)射光子的過程，應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程，以減少人為操作誤差。

電化學(xué)發(fā)光由電啟動電極表面的電化學(xué)發(fā)光劑發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生光信號，常需要共反應(yīng)劑提高發(fā)光效率。發(fā)光劑與氧化劑反應(yīng)需要催化劑和增強劑的作用。

比色法是通過比較或測量有色物質(zhì)溶液顏色深度來確定待測組分含量。利用有色物質(zhì)對特定波長光的吸收特性來進(jìn)行定性分析。光電比色法可消除主觀誤差，通過選擇濾光片來消除干擾。

3.5 實驗過程

實驗過程中還存在較多影響檢驗質(zhì)量的因素，包括：①患者自身因素。飲食當(dāng)中的糖含量增加，則會導(dǎo)致患者尿糖水平升高?；颊咝睦砬榫w狀態(tài)不穩(wěn)定，影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]。②標(biāo)本采集因素。采集的時間、采集量，或者采集操作不當(dāng)，則會影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。③標(biāo)本存儲因素。標(biāo)本采集后需要及時送檢，如果因不可抗拒因素不能及時送檢，則需要在合理的溫度下存儲[17]。④標(biāo)本送檢因素。標(biāo)本混亂、震蕩等會對標(biāo)本采集的結(jié)果準(zhǔn)確性受到直接的影響[18]。

檢驗標(biāo)本采集前，患者的飲食情況、運動及情緒、體位、服藥情況等各方面都可能影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。采血的前4 d內(nèi)進(jìn)食了高脂肪、高熱量、高糖、高膽固醇的食物，飲用了咖啡、可樂等刺激性飲品等會導(dǎo)致血脂指標(biāo)異常[19]。長期堅持鍛煉者血清中肌酸激酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、低密度脂蛋白升高，劇烈運動30 min后血鉀可降低8 %，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升40 %，白細(xì)胞可升高300 %?？諝鈮毫?、加速、減速、震動等影響導(dǎo)致細(xì)胞破壞及溶血。

在標(biāo)本識別、加樣全過程中采用全自動條碼識別管理，溫育、洗板、測定通過軟件控制，可以避免人為誤差，最大限度減少假陰性、假陽性的發(fā)生。

抗凝劑使用比例、樣本放置時間以及樣本放置溫度等多種因素的影響[20]。在血液細(xì)胞檢驗過程中，抗凝劑使用比例、樣本放置時間以及溫度因素均會對樣本檢測結(jié)果造成影響。

骨質(zhì)疏松實驗室診斷，應(yīng)做好室內(nèi)質(zhì)量控制，減少批間誤差。在進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測和療效判定時，應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)進(jìn)行，以保證測定結(jié)果的可比性，嚴(yán)格規(guī)范檢測流程，建立科學(xué)參考范圍，減少影響因素的產(chǎn)生，更好地應(yīng)用于臨床診斷、療效評價和科學(xué)研究工作。