耿保偉 廖 鵬 張 翔 湯廳均 鄧 超 田 勁 胡 榮

1.重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科(重慶 408099)

2.中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學神經(jīng)外科(重慶 400038)

肺癌發(fā)病率和死亡率均占據(jù)第一位，直接威脅人們的生命健康[1]。由于其早期臨床癥狀不明顯大多患者就診時已為晚期，在肺癌晚期常會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況，頭顱、骨、肝臟轉(zhuǎn)移為臨床常見的肺癌轉(zhuǎn)移，此外還有腎上腺、眼部、皮膚等轉(zhuǎn)移情況出現(xiàn)[2]。肺癌出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移概率可達20%左右，常以腺癌、小細胞癌者出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移多見。有報道表明，即使為手術病理證實早期非小細胞肺癌患者，在術后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移機率可達5%，說明術前出現(xiàn)無癥狀微小顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶[3]。在其臨床診斷中與傳統(tǒng)CT檢查相比，對肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶MRI具有明顯的優(yōu)勢，因此在臨床診斷中了解肺癌顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶MRI影像學表現(xiàn)，對患者做出正確診斷可為臨床治療方案以及預后情況評估提供重要的參考依據(jù)[4]。因此，本文旨在分析肺癌顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶MRI增強聯(lián)合多序列掃描影像學表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2017年3月至2019年6月收治肺癌顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移77例，男41例，女36例，年齡30～78歲，平均年齡為(57.11±13.81)歲。臨床表現(xiàn)：患者存在不同程度惡心、嘔吐、癲癇、頭暈、抽搐、視力障礙、肢體活動障礙等表現(xiàn)。

納入標準：所有患者均經(jīng)臨床病理檢查證實為肺癌存在顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者；均進行MRI檢查；所有患者均知曉并同意本次研究；所有患者的臨床資料完整；依從性佳；無相關檢查禁忌。排除標準：存在相關檢查禁忌者；圖像質(zhì)量不佳，存在運動偽影者；存在其他腦部疾病者；存在嚴重心、肝、腎重要器官疾病或免疫系統(tǒng)以及血液疾病患者。

1.2 MRI檢查檢查儀器選用西門子3.0T磁共振，采用32通顱腦專用線圈。掃描前準備：排除檢查者身上金屬異物，患者平躺于掃描床，取仰臥位，掃描范圍：頭部，進行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和矢狀T1WI和FLAIR等序列軸位成像。完成掃描后使用對比劑為 GD-DTPA，0.1mmol/kg，對患者進行靜脈團注行增強掃描，對所得圖像進行后期處理，由兩名影像診斷醫(yī)師采用雙盲法完成影像診斷分析，有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.3 觀察指標對患者所得圖像進行分析，主要包括觀察患者轉(zhuǎn)移瘤部位、大小、數(shù)目、信號強度、病灶強化方式、瘤周圍水腫等情況。其中水腫根據(jù)患者圖像表現(xiàn)分為無水腫(腫瘤周圍不存在明顯水腫帶)、輕度水腫(水腫程度低于腫瘤最大直徑50%)、中度水腫(水腫程度在腫瘤最大直徑50%到最大直徑之間)、重度水腫(水腫程度超出腫瘤最大直徑)四種，本文均為多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，以水腫最嚴重病灶做統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差()描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 77例肺癌顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者MRI表現(xiàn)(1)腫瘤部位、大小：77例患者均為多發(fā)病灶，一共發(fā)現(xiàn)188個病灶，病灶大小為(0.34-6.68)cm，平均病灶為(2.64±1.85)cm。侵犯幕上64例(83.11%)，幕下3例(3.89%)，兩者均侵犯10例(12.98%)，伴有腦膜侵犯18例(23.37%)。病灶29.78%(56/188)在額葉，19.68%(37/188)位于小腦，18.61%(35/188)位于枕葉，13.82%(26/188)位于顳葉，12.76%(24/188)位于頂葉，3.72%(7/188)位于腦干，1例位于腦丘，2例位于基底節(jié)。(2)腫瘤信號情況：轉(zhuǎn)移病灶T1WI、T2WI呈低信號、等信號、混雜信號、高信號四種，其中T1WI低信號122例(64.89%)，等信號49例(26.06%)，12例(6.38%)混雜信號，5例(2.65%)為高信號；T2WI低信號8例(4.25%)，等信號21例(11.17%)，23例(12.23%)混雜信號，136例(72.34%)為高信號。病灶增強掃描：29例為結節(jié)狀，病灶較小者表現(xiàn)為均勻強化，病灶在1cm以上則為不均勻強化；21例為環(huán)形強化，可見其病灶邊緣強化明顯，外壁光滑，內(nèi)壁不規(guī)則厚薄不均，強化程度不一；15例為混合型；7例為斑片狀強化；5例為單純腦膜強化。其中有5例(6.49%)患者有出血情況。DWI信號：實質(zhì)性病灶49例，其中7例患者病灶信號為明顯高于腦實質(zhì)的高信號，38例等頂號，4例為混雜信號。ADC中49例實質(zhì)性病灶，表現(xiàn)為等或略高信號，可見4例為低信號。發(fā)現(xiàn)存在12個壞死囊變病灶，其病灶中央為高信號，周邊為環(huán)狀強化等信號，周圍水腫則為高信號，腫瘤囊變區(qū)域與實質(zhì)區(qū)域界線清楚。(3)水腫情況：32.46(25/77)為重度水腫，29.87%(23/77)為中度水腫，18.18%(14/77)為輕度水腫，19.48%(15/77)無水腫。

2.2 典型病例

患者，男，52歲，肺腺癌術后一年。MRI平掃示：雙側(cè)小腦半球、左側(cè)額葉及枕葉見多發(fā)類圓形等或低T1信號(圖1～圖2)、T2Flair信號(圖3～圖5)；病灶周圍見片狀稍高T2FLAIR信號影。增強掃描示顱內(nèi)病灶呈明顯強化(圖6～圖8)。影像診斷：肺腺癌術后，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移術后病理報告：小細胞肺癌

3 討 論

由于肺部組織血液、淋巴結豐富，在癌細胞侵入到小靜脈、毛細血管或是淋巴管后易出現(xiàn)瘤栓，其會隨著患者血液循環(huán)造成遠處轉(zhuǎn)移情況出現(xiàn)[5-6]。腦部供血量大，占據(jù)循環(huán)25%左右，遠處肺癌患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移情況較多。在以往文獻中提出，肺癌腦轉(zhuǎn)移常為多發(fā)，因此在本文中收集研究對象均為肺癌顱內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者[7]。

3.1 肺癌顱內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者MRI特征表現(xiàn)在以往文獻中有指出，肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者其病灶周圍水腫情況明顯，且沿患者腦白質(zhì)分布，在T1WI表現(xiàn)為等或低信號，T2WI則為高信號；增強掃描多呈不規(guī)則結節(jié)或者是環(huán)狀強化[8]。在增強掃描后所獲得病灶信息診斷價值更高。在本文研究中發(fā)現(xiàn)患者病灶多發(fā)于幕上(83.11%)，29.78%(56/188)在額葉；病灶為圓形、類圓形或不規(guī)則形態(tài)，在平掃時可見病灶有實性、囊性、囊實性腫塊，其中有9例患者版有出血情況。T1WI為等、低信號，存在出血患者可見高信號或混雜信號，T2WI為高信號為主，平掃時信號多為不均勻。周圍水腫情況目前認為與兩種情況有關，首先腫瘤惡性程度會影響腫瘤周圍水腫情況；轉(zhuǎn)移機制和病灶周圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管的解剖結構有關[9-10]。在肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者中常會出現(xiàn)明顯的瘤周水腫出現(xiàn)，這是由于瘤體侵蝕以及代謝產(chǎn)物的作用，加上瘤周存在局部血液循環(huán)障礙刺激了其周圍組織，最終導致水腫出現(xiàn)[11]。但值得注意的是一般腫瘤周圍水腫情況與其腫瘤大小不成正比，小病灶周圍常存在大水腫。在本文研究研究中病灶周圍存在不規(guī)則片狀腦水腫信號，32.46為重度水腫，29.87%為中度水腫，18.18%為輕度水腫，19.48%無水腫。在增強掃描中，可見表現(xiàn)為五種強化形式，其中以結節(jié)狀強化和環(huán)形強化多見，分別有29例、21例。結節(jié)狀病灶患者其中心壞死、囊變區(qū)域表現(xiàn)為不均勻強化。

3.2 肺癌顱內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者MRI增強聯(lián)合多序列掃描本研究中使用彌散加權序列(DWI)和ADC值對患者病灶進行進一步分析，通過DWI序列可反映出患者病灶中水分子的微觀運動狀態(tài)，可更細致關注患者腦部疾病情況；ADC可反映出患者癥狀不同病理、生理過程，從而為臨床了解患者大體、微觀結構變化提供參考[12-13]。在本文研究中實質(zhì)性病灶49例，其中7例患者病灶信號為明顯高于腦實質(zhì)的高信號，38例等頂號，4例為混雜信號。ADC中49例實質(zhì)性病灶，表現(xiàn)為等或略高信號，可見4例為低信號。發(fā)現(xiàn)存在12個壞死囊變病灶，其病灶中央為高信號，周邊為環(huán)狀強化等信號，周圍水腫則為高信號，腫瘤囊變區(qū)域與實質(zhì)區(qū)域界線清楚，與以往研究結果一致[14-15]。

綜上所述，MRI檢查可直觀顯示轉(zhuǎn)移病灶信號情況，增強掃描聯(lián)合DWI序列檢查可有效提高肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶檢出率，多發(fā)環(huán)形強化和結節(jié)狀強化病灶、瘤周明顯水腫是其特征性表現(xiàn)。