趙 浩,張葉青,郭吉紅,夏秋平,田 芬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

不孕癥是指有正常性生活的夫婦未采取避孕措施1年及以上，女方無法妊娠或無法維持妊娠的疾病，目前我國約有25%的適齡女性受此困擾［1］。通過控制性促排卵獲得卵母細(xì)胞是輔助生殖治療不孕癥的第一步，促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotrpin releasing hormone antagonist，GnRH ant）方 案 和GnRH激 動(dòng) 劑（GnRH agonist，GnRH-a）長(zhǎng)方案是目前主流的促排卵方案。關(guān)于GnRH-ant方案和GnRH-a長(zhǎng)方案的對(duì)比研究［1-3］較多，但較少在同一患者中進(jìn)行。因此對(duì)同一不孕女性采取2種促排卵方案的比較可能會(huì)更好地減少個(gè)體差異所帶來的影響，也能更好地指導(dǎo)臨床用藥。本研究回顧性分析同一不孕患者前后2次促排卵周期的促排卵情況、胚胎發(fā)育情況及新鮮周期移植結(jié)局，比較2種促排卵方案在接受體外受精/卵胞漿內(nèi)精子注射-胚胎移植（in vitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）治療不孕患者時(shí)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2022年1月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET治療的不孕患者的相關(guān)資料。經(jīng)臨床評(píng)估，本研究入選病例均適用GnRH-ant和GnRH-a促排卵方案，首次促排卵方案的選擇并無特殊傾向性。

本研究納入患者74例，其中采用IVF授精患者57例，采用ICSI授精患者17例，分別進(jìn)行2個(gè)周期，共148個(gè)周期。其中前次周期為GnRH-ant方案患者44例（GnRH-ant組），前次周期為GnRH-a長(zhǎng)方案患者30例（GnRH-a組）。患者周期間隔時(shí)間59～639 d，平均間隔（230.41±150.61）d，其中59～180 d患 者30例，181～365 d患者35例，366～639 d患 者9例。GnRH-ant組 和GnRH-a組 患 者 年齡20～37歲，平 均 年 齡 為（29.32±3.88）和（29.61±3.91）歲，其中20～35歲69例，36～37歲5例；不 孕 年 限 為（3.26±2.30）和（3.27±2.28）年，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.09±3.08）和（22.04±3.29）kg·m－2，促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平為（6.24±2.45）和（6.59±2.25）IU·L－1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方有IVF/ICSI指征的患者；②在2年內(nèi)分別采用GnRH-a和GnRH-ant促排卵方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①取消周期或無可移植胚胎者；②子宮異常如子宮畸形、腺肌癥、內(nèi)膜息肉和宮腔黏連等；③年齡≥38歲；④患者信息資料不全者。

1.3 主要試劑

西曲瑞克（瑞士默克雪蘭諾公司），曲普瑞林（法國博福益普生公司），人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（珠海麗珠醫(yī)藥集團(tuán)有限公司）。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 GnRH-ant方案 月經(jīng)周期第2～3天予促性腺激素（gonadotropin，Gn）150～300 IU·d－1行促排卵，采用陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，檢測(cè)血清中激素水平。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm或血清雌二醇（estradiol，E2）水平≥300 ng·L－1時(shí)皮下注射西曲瑞克0.25 mg，每日1次，用藥至HCG注射日。

1.4.2 GnRH-a長(zhǎng)方案 月經(jīng)周期第2～3天肌肉注射長(zhǎng)效曲普瑞林3.75 mg·d－1進(jìn)行降調(diào)節(jié)處理，28～35 d后抽血及陰道超聲檢查垂體情況：當(dāng)卵泡直 徑＜9 mm、E2＜50 ng·L－1、黃 體 生 成 素（luteinzing hormone，LH）＜5 IU·L－1和FSH＜5 IU·L－1時(shí)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，予Gn促排卵，期間根據(jù)血清LH、E2和孕酮（progesterone，P）水平及時(shí)調(diào)整Gn使用劑量。

1.4.3 IVF、胚胎培養(yǎng)和移植 當(dāng)1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)卵泡直徑≥16 mm時(shí)，于當(dāng)晚給予HCG 10 000 U扳機(jī)。36～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。根據(jù)精液參數(shù)和既往治療結(jié)果，采用IVF或ICSI授精，受精后16～18 h觀察胚胎原核情況。胚胎評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)，卵裂球均勻等大，胞質(zhì)均勻，細(xì)胞碎片率＜5%，無空泡，48 h 2～4個(gè)細(xì)胞，72 h 7～9個(gè)細(xì)胞或融合或趨于融合；Ⅱ級(jí)，細(xì)胞稍不等大或不均勻或有顆粒，細(xì)胞碎片率為5%～20%；Ⅲ級(jí)，細(xì)胞數(shù)≤6個(gè)或細(xì)胞碎片率為20%～50%，細(xì)胞大小嚴(yán)重不一或胞質(zhì)顆粒嚴(yán)重粗黑；Ⅳ級(jí)，細(xì)胞碎片率≥50%或24 h無細(xì)胞分裂，有大量空泡。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)胚胎如出現(xiàn)以下情況則降1級(jí)：①受精后20 h內(nèi)未見到原核，48 h證實(shí)為延遲受精的胚胎；②取卵后48 h＞6個(gè)細(xì)胞。正常受精Ⅰ和Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。于取卵后48～72 h根據(jù)患者情況評(píng)估，選取1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，術(shù)后給予常規(guī)黃體支持，剩余可利用胚胎直接冷凍或行囊胚培養(yǎng)后冷凍保存。

1.5 觀察和檢測(cè)指標(biāo)

①臨床資料：患者年齡、不孕年限、BMI和基礎(chǔ)FSH水平。②促排卵效果：Gn使用總劑量和促排卵天數(shù)，HCG日血清E2、LH和P水平，獲卵數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度。③胚胎發(fā)育情況：2個(gè)原核（2 pronucleus，2PN）率、異常受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率、可用囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚形成率和可利用胚胎率。④新鮮胚胎移植結(jié)局：臨床妊娠率、異位妊娠率、種植率和流產(chǎn)率。胚胎移植術(shù)后28～30 d超聲探及宮內(nèi)孕囊者為臨床妊娠，探及宮外孕囊和胎芽者診斷為異位妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吲R床和促排卵檢測(cè)指標(biāo)符合正態(tài)分布，以±s表示，2組樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)方法；患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料和臨床結(jié)局以百分率（%）表示，2組間比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者促排卵檢測(cè)指標(biāo)

與GnRH-a組比較，GnRH-ant組患者Gn使用天數(shù)、Gn總使用劑量均明顯降低（P＜0.01）；HCG日子宮內(nèi)膜厚度減少（P＜0.05）；HCG日血清LH水平明顯升高（P＜0.01）；獲卵數(shù)、HCG日血清E2和P水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者促排卵臨床檢測(cè)指標(biāo)Tab.1 Clinical detection indicators of patients in two groups (±s）

表1 2組患者促排卵臨床檢測(cè)指標(biāo)Tab.1 Clinical detection indicators of patients in two groups (±s）

Group GnRH-a GnRH-ant P n 30 44 Time of Gn use(t/d)12.24±2.96 9.70±2.32＜0.01 Total dose of Gn use（λB/U)2 461.71±885.66 1 867.33±640.25＜0.01 No.of Oocytes 11.03±5.63 10.62±5.20 0.537 HCG day LH[λB/(U·L－1)]0.96±0.67 3.51±2.34＜0.01 E2[ρB/(ng·L－1)]2 043.46±1 469.58 2 358.42±1 386.39 0.123 P[ρB/(μg·L－1)]0.70±0.45 0.97±2.01 0.264 Endometrial thickness(l/mm)10.77±1.86 10.21±1.66 0.011

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

與GnRH-a組比較，GnRH-ant組患者2PN率、異常受精率、2PN卵裂率、可用囊胚形成率和優(yōu)質(zhì)囊胚形成率均升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；優(yōu)胚率和可利用胚胎率明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料Tab.2 Laboratory examination data of patients in two groups [η/%（n/n）］

2.3 2組患者臨床妊娠結(jié)局指標(biāo)

GnRH-a組和GnRH-ant組患者平均移植胚胎數(shù)目相似。與GnRH-a組比較，GnRH-ant組患者異位妊娠率和流產(chǎn)率均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胚胎種植率和臨床妊娠率均升高，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究收錄的所有病例在2次促排卵周期中均無卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生。見表3。

表3 2組患者臨床妊娠結(jié)局指標(biāo)Tab.3 Detection indicators of clinical pregnancy outcomes of patients in two groups

3 討 論

GnRH-a長(zhǎng)方案是目前臨床最常用的促排卵方案之一，其獲卵數(shù)較高，在新鮮移植周期中可改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高胚胎移植妊娠率；但接受GnRH-a長(zhǎng)方案患者中OHSS發(fā)生率較高，且易造成垂體抑制，導(dǎo)致Gn用量多，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高。GnRH-ant方案適用于各類人群，其用藥時(shí)間短、Gn用量少，費(fèi)用低，OHSS發(fā)生率低，周期取消率低，使用靈活，患者依從性好。因此GnRH-ant方案逐漸成為促排卵主流方案之一。

目前關(guān)于GnRH-a長(zhǎng)方案和GnRH-ant方案的研究［4-6］多在不同人群中進(jìn)行，對(duì)比使用不同方案的胚胎發(fā)育情況、新鮮周期或冷凍周期移植的臨床妊娠率、出生率、治療費(fèi)用和時(shí)間等。有研究［7-9］將不同亞人群卵巢儲(chǔ)備正?；蚵殉驳头磻?yīng)患者進(jìn)行比較，但不同人群不同個(gè)體的比較存在較多的干擾因素，得出的結(jié)論差異較大。本研究回顧性分析同一不孕患者間隔時(shí)間2年內(nèi)2個(gè)促排卵周期的臨床資料，對(duì)不孕因素的分析顯示：納入病例中90%以上為盆腔炎性疾病后遺癥，20%病例有男性不育因素，卵巢功能大致正常［年齡＜37歲，基礎(chǔ)FSH水平在正常范圍內(nèi)，抗穆勒試管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）數(shù)值由于部分?jǐn)?shù)據(jù)不全未列出］。結(jié)合不同治療組醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者意愿，在前次選擇GnRH-ant方案或GnRH-a長(zhǎng)方案未獲得滿意結(jié)局后，于下一周期改用另一種促排卵方案。通常認(rèn)為在一次刺激性促排卵后間隔2個(gè)月經(jīng)周期可使卵巢恢復(fù)到促排卵前的狀態(tài)，因此本研究中2次促排卵方案的間隔周期最短為59 d。研究［10］顯示：女性年齡＞35歲時(shí)，卵巢功能隨年齡增長(zhǎng)急劇下降。本研究74例不孕患者中69例年齡均在35歲及以下；5例年齡＞35歲且＜37歲，但卵巢儲(chǔ)備功能基本正常（AMH＞1.2 mg·L－1或6＜AFC＜15）。因而能夠減少因個(gè)體差異或同一個(gè)體前后2次基線資料及卵巢儲(chǔ)備功能差別過大導(dǎo)致的妊娠結(jié)局誤差。

研究［11-13］顯示：GnRH-a半衰期長(zhǎng)，可抑制內(nèi)源性FSH和LH的分泌及LH峰的發(fā)生，有較高的獲卵數(shù)，但Gn用量多，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，且中重度OHSS發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示：在同一不孕患者中GnRH-a組較GnRH-ant組Gn用量更多，用 時(shí) 更 長(zhǎng)，與 彭 露 等［14］研 究 結(jié) 果 一 致。與GnRH-ant組比較，GnRH-a組患者HCG日E2水平降低，獲卵數(shù)有升高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GnRH-a組患者HCG日LH水平明顯降低，表明GnRH-ant方案可更好地抑制LH峰。本研究中GnRH-a長(zhǎng)方案和GnRH-ant方案組均無OHSS發(fā)生，可能與納入患者數(shù)目有限有關(guān)，本中心同期不同人群中GnRH-a組和GnRH-ant組患者OHSS發(fā)生率分別為1.18%和0.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與 文 獻(xiàn)［3，5，13］報(bào) 道 一 致，提 示GnRH-a長(zhǎng) 方 案 較GnRH-ant方案更易引發(fā)OHSS。

關(guān)于不同促排卵方案對(duì)胚胎質(zhì)量的影響，研究［1，3，15-16］結(jié)論并不一致。本研究結(jié)果顯示：同一不孕患者中，與GnRH-a組比較，GnRH-ant組患者優(yōu)胚率和可利用胚胎率均升高，可用囊胚形成率和優(yōu)質(zhì)囊胚形成率均有升高趨勢(shì)，提示在同一不孕患者中，采用GnRH-ant方案也可能獲得更高質(zhì)量的胚胎，但具體機(jī)制尚不清楚。

臨 床 妊 娠 結(jié) 局 方 面，研 究［13，17-19］顯 示：GnRH-ant方案胚胎質(zhì)量雖更高，但在新鮮周期移植時(shí)妊娠率卻低于GnRH-a長(zhǎng)方案，而二者復(fù)蘇周期無明顯差異，可能是GnRH-ant方案患者子宮內(nèi)膜容受性及內(nèi)膜厚度降低所致。研究［20-22］顯示：使用GnRH-ant方案后，子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中內(nèi)膜容受性標(biāo)記蛋白HOXA10表達(dá)降低，卵泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜容受性降低。有研究［4-5，23-24］顯示：GnRH-ant方案并不會(huì)影響正常反應(yīng)患者的妊娠率及活產(chǎn)率，子宮內(nèi)膜基因表達(dá)譜更接近自然周期，對(duì)月經(jīng)周期正常女性子宮內(nèi)膜中HOXA10蛋白表達(dá)無影響。本研究結(jié)果顯示：GnRH-ant組患者子宮內(nèi)膜厚度低于GnRH-a組患者，但二者臨床妊娠率和種植率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且本中心近3年GnRH-a長(zhǎng)方案和GnRH-ant方案臨床妊娠率分別為51.02%和53.33%，提示GnRH-ant方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響可能較小。但本研究中2種方案的臨床妊娠率和種植率均處于較低水平，可能與統(tǒng)計(jì)數(shù)量較少有關(guān)，同時(shí)也與納入病例已經(jīng)歷較多周期的治療、病史和病情較復(fù)雜有關(guān)。

綜上所述，在同一不孕患者的促排卵治療中，GnRH-ant方案的Gn使用劑量和使用時(shí)間均低于GnRH-a長(zhǎng)方案，優(yōu)胚率和可利用胚胎率則優(yōu)于GnRH-a長(zhǎng)方案，因此GnRH-ant方案可能是更適宜的促排卵方案。但本研究為單中心回顧性分析，且納入周期數(shù)較少，雖為同一個(gè)體2種方案的比較，但第一周期為GnRH-ant方案的比例較高，雖然前后方案的使用間隔了2個(gè)及以上的月經(jīng)周期，但前次方案的使用是否影響后續(xù)方案患者子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)模式和免疫環(huán)境進(jìn)而影響臨床結(jié)局尚未可知。因此當(dāng)前研究結(jié)論尚存在一定局限性，后續(xù)需要更大樣本量和多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以提供更為有力的證據(jù)。