鄧 華

（荊州華廈眼科醫(yī)院小兒眼病科，湖北荊州 434000）

集合不足型間歇性外斜視是臨床兒童常見的眼科疾病，常介于外隱斜視與恒定外斜視之間。目前兒童間歇性外斜視的發(fā)病率約占總外斜視50%以上，其發(fā)病機制為中樞系統(tǒng)出現(xiàn)平衡失調(diào)，導(dǎo)致近外斜度數(shù)大于遠外斜度數(shù)[1]。常在兒童3歲之后開始發(fā)病，因早期病情不易被發(fā)現(xiàn)等特點，就診時多數(shù)比較晚?；純撼１憩F(xiàn)為畏光、復(fù)視等癥狀，隨著患兒年齡變化，若不及時進行治療，可能會使視覺功能遭到破壞，從而發(fā)展為恒定外斜視，影響患兒的視力水平[2]。相關(guān)報道指出，現(xiàn)代治療間歇性斜視主要以手術(shù)治療為主，由于傳統(tǒng)手術(shù)不能使眼外肌完全暴露且術(shù)后傷口較大，還會出現(xiàn)粘連的情況，逐漸被臨床淘汰[3]?，F(xiàn)臨床上常用的手術(shù)方式為外直肌后徙術(shù)和內(nèi)直肌縮短術(shù)，內(nèi)直肌縮短術(shù)可加強眼球內(nèi)轉(zhuǎn)功能，使雙眼處于正位，但術(shù)后療效不穩(wěn)定，外直肌后徙可減弱外展所需力量，能有效對遠方斜視角進行矯正，但外展力量過大會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)欠矯。近年來間歇性外斜視為臨床眼科研究熱點，現(xiàn)通過對兩者的優(yōu)點進行結(jié)合，對134例集合不足型間歇性外斜視患兒臨床資料進行分析，探討眼內(nèi)直肌縮短術(shù)與外直肌后徙術(shù)聯(lián)合治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月在荊州華廈眼科醫(yī)院接受治療的134例不足型間歇性外斜視患兒為研究對象進行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對照組（69例）和研究組（65例）。對照組中，女性患兒35例，男性患兒34例；年齡2.5～13歲，平均年齡（6.49±1.70）歲。研究組中，女性患兒33例，男性患兒32例，年齡3.5～15歲，平均年齡為（7.23±1.91）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得荊州華廈眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標準：①符合不足型間歇性外斜視診斷標準[4]并經(jīng)臨床確診；②既往無眼部手術(shù)史；③有手術(shù)指征。排除標準：①弱視；②既往有類肉毒素治療史；③合并凝血功能障礙；④合并其他眼部疾 病者。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前對患兒及其監(jiān)護人詳細詢問病史，兩組患兒均完善血常規(guī)、心電圖及各項眼部檢查，進行散瞳驗光。對于屈光不正的患兒進行檢查并給予矯正，所有患兒均使用三棱鏡及交替遮蓋法檢查矯正后的斜視度，需根據(jù)視遠結(jié)合來測得近斜視度并進行記錄，檢查單眼或雙眼眼外肌功能情況。對照組患兒接受雙眼外直肌后徙手術(shù)治療：在全身麻醉的情況下常規(guī)消毒鋪巾，在結(jié)膜下注射麻醉藥物，做顳下近穹隆結(jié)膜切口，使用斜視鉤鉤取外直肌，充分暴露外直?。挥每晌湛p線在肌止端后做雙套環(huán)縫線，剪斷外直肌后將外直肌后徒并進行傾斜縫合術(shù)將其固定在淺層鞏膜；根據(jù)術(shù)前記錄的遠、近斜視度觀察上部肌纖維后徙量和下部肌纖維后徙量，采取可吸收縫線縫合結(jié)膜切口。

研究組患兒接受外直肌后徒聯(lián)合內(nèi)直肌收縮手術(shù)：在全身麻醉情況下進行常規(guī)消毒鋪巾，在結(jié)膜下注射麻醉藥物，做顳下穹隆結(jié)膜切口，使用斜視鉤鉤取水平肌，使肌間膜和節(jié)制韌帶分離；用可吸收縫線在距砥止端做肌肉套環(huán)縫合，用剪刀離斷附著點肌肉，測量后退所需的距離；將水平肌止端縫合固定于淺層鞏膜，縮短術(shù)測量其需要縮短的距離，用可吸收縫線進行肌肉套環(huán)縫合，截除縫線前肌肉并將其固定于原砥止端；采取可吸收縫線對肌肉斷端和結(jié)膜切口進行縫合。所有患兒均隨訪1年。

1.3 觀察指標①觀察比較兩組患兒術(shù)后正位率、過矯率和欠矯率。正位：內(nèi)斜或內(nèi)隱斜≤5△，外斜或外隱斜＞10△；過矯：內(nèi)斜或內(nèi)隱斜＞10△；欠矯：外斜或外隱斜10△[5]。②觀察比較兩組患兒治療前后視遠度、視近度和平均斜視度情況。采用三棱鏡交替法檢查視近（5 m）和視遠（33 m）的斜視度。 ③觀察比較兩組患兒術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率和術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。立體視恢復(fù)：立體視敏度提高2行以上則為有所提高。融合功能：采用手電筒四點燈進行檢查，在2 m內(nèi)看到4個燈為中心融合，看到2～3個燈為中心抑制；33 cm內(nèi)看到4個燈為周邊融合，看到2～3燈為周邊抑制。復(fù)發(fā)為再次出現(xiàn)不足型間歇性外斜視。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s ）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]進行描述，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后眼位矯正效果研究組患兒術(shù)后正位率（87.69%）高于對照組（63.77%），且術(shù)后過矯率、欠矯率（4.62%、7.69%）低于對照組（15.94%、20.29%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后眼位矯正效果[例（%）]

2.2 兩組患兒手術(shù)前后視遠度、視近度及平均斜視度比較兩組患兒與術(shù)前相比，視遠度、視近度及平均斜視度均明顯改善，且研究組患兒術(shù)后視遠度、視近度及平均斜視度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后視遠度、視近度及平均斜視度比較（o，±s ）

表2 兩組患兒手術(shù)前后視遠度、視近度及平均斜視度比較（o，±s ）

注：與同組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)視遠度 視近度 平均斜視度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 65 33.49±1.41 5.21±0.37* 38.67±1.44 5.62±0.54* 36.87±1.32 5.41±0.31*對照組 69 33.17±1.38 8.72±1.12* 38.48±1.41 10.56±1.13* 36.89±1.17 10.25±1.11*t值 1.328 -24.056 0.772 -31.969 -0.093 -33.924 P值 0.187 ＜0.001 0.442 ＜0.001 0.926 ＜0.001

2.3 兩組患兒術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率和術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較研究組患兒術(shù)后立體恢復(fù)、融合功能恢復(fù)率（72.31%、61.54%）均高于對照組（55.07%、43.48%），術(shù)后1年復(fù)發(fā)率（3.08%）低于對照組（13.04%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后立體視恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率和術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

集合不足型間歇性外斜視患兒由于雙眼融合功能出現(xiàn)變化，導(dǎo)致外斜視發(fā)生次數(shù)增多而不能自行恢復(fù)，其中大多數(shù)患兒斜視程度隨著時間而繼續(xù)增長，立體視恢復(fù)能力和融合能力逐漸減弱，最后失去彈性恢復(fù)能力導(dǎo)致發(fā)展成為恒定性斜視[6-7]。由于眼睛是人體非常重要的感官器官，若不及時治療會對患兒日常生活和學(xué)習(xí)造成不利的影響[8-9]。當間歇性外斜視存在逐漸發(fā)展為恒定外斜視的趨勢時，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，其年齡越小治愈率越高，術(shù)后視覺重建的機會大于年齡較大的患兒。已有研究表明間歇性外斜術(shù)術(shù)后恢復(fù)與年齡、術(shù)前融合情況、術(shù)后的功能鍛煉均有關(guān)[10-11]。目前臨床上有非手術(shù)和手術(shù)手段可治療間歇性外斜視，非手術(shù)治療主要包括進行眼部訓(xùn)練、配戴三棱鏡和佩戴負球面眼鏡[12]，具有無痛苦和無損傷的特點，但無法有效改善間歇性外斜視，需長期進行佩戴眼鏡并接受訓(xùn)練。間歇性外斜視中以集合不足型為最難治療，其特點是遠近斜視度差較大，遠近方面無法同時進行測量，時常會出現(xiàn)過矯欠矯的情況。防止復(fù)發(fā)的主要方向和目的就是避免過矯發(fā)生。相關(guān)研究顯示，患兒由于術(shù)前麻醉中易出現(xiàn)痛苦緊張情緒，術(shù)中觀察眼位常顯示為過矯，只要手術(shù)掌握在一個合適的度，術(shù)后大部分過矯可逐漸好轉(zhuǎn)，使眼部癥狀得到了改善，能有效提高患兒的生活 質(zhì)量[13]。

手術(shù)治療可從生理解剖角度對內(nèi)直肌進行縮短、對外直肌進行后徙，兩者都是根據(jù)眼外肌的生理作用結(jié)合遠近斜視度進行手術(shù)，通過減弱外直肌力量，加強縮短內(nèi)直肌的力量，從而抵消間歇性外斜視，確保雙眼處于正位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后過矯率和欠矯率均低于對照組，說明兩者聯(lián)合手術(shù)治療比單一手術(shù)治療更能提高患兒的正位率，減少過矯和欠矯的情況發(fā)生；研究組患兒視遠度、視近度、平均斜視度和立體視恢復(fù)率均明顯優(yōu)于對照組，且術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對照組，說明兩者聯(lián)合手術(shù)治療能有效改善斜視度、術(shù)后立體視和融合功能，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)情況。黃云云[14]、王丹等[15]研究結(jié)果與本研究 一致。

綜上所述，眼內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合外直肌后徙術(shù)治療集合不足型間歇性外斜視患兒術(shù)后立體視和融合功能恢復(fù)情況良好，能顯著改善斜視，獲得較高的正位率，有效降低術(shù)后過矯率、欠矯率和復(fù)發(fā)率。