許暢，喬龍宇，王龍

(信陽市第二人民醫(yī)院 a.外科;b.檢驗科，河南 信陽 464000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床高發(fā)急腹癥，病情發(fā)展迅速，具有較高病死率，多器官功能衰竭是主要致死原因。隨著外科治療技術(shù)不斷發(fā)展，該病治愈率有所提升，但總體病死率仍高達(dá)17%[1]。研究表明，SAP因炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢、腸道功能障礙等，易出現(xiàn)腹內(nèi)高壓，增加胰腺壞死、多器官功能障礙綜合征風(fēng)險，使病死率升高[2]。高容量血液濾過是指通過血液濾過方式對血液中的炎癥因子進(jìn)行清除，從而減輕臨床癥狀，較傳統(tǒng)血液濾過具有更好療效[3]。奧曲肽是治療SAP的常用藥物，可對縮膽囊素、胰島素分泌產(chǎn)生抑制，減輕炎癥反應(yīng)[4]；新斯的明可通過競爭性結(jié)合膽堿酯酶，激活膽堿抗炎通路，具有抗炎作用[5]。臨床有關(guān)三者聯(lián)合應(yīng)用于SAP治療的研究欠缺，基于此，本研究探討新斯的明聯(lián)合奧曲肽及高容量血液濾過對SAP患者網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取2020年6月至2021年10月信陽市第二人民醫(yī)院收治的68例SAP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胰腺炎診治指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程<14 d；③患者及家屬對研究知情同意并簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②慢性心力衰竭；③研究藥物不耐受；④合并自身免疫性疾??；⑤合并肝疾病、慢性腎功能衰竭；⑥地中海貧血或鐵抵抗性貧血；⑦炎癥性腸病或代謝紊亂。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組與研究組，各34例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者均接受常規(guī)治療，包括禁食、鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡等。對照組患者接受高容量血液濾過聯(lián)合奧曲肽治療：經(jīng)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈將導(dǎo)管置入以血液凈化機及配套血濾膜(湖南冉達(dá)機電工程有限公司)行高容量血液濾過治療，共72 h。自制置換液，生理鹽水2 000 mL，50 g·L-1碳酸氫鈉溶液125 mL，無菌注射用水500 mL，100 g·L-1氯化鉀溶液7.5 mL，250 g·L-1硫酸鎂溶液3 mL，500 g·L-1葡萄糖溶液5 mL，50 mL·kg-1·h-1的超濾率，250 mL·min-1血流量。對凝血功能異常及肝素抗凝血小板下降患者進(jìn)行無抗凝治療；對凝血功能正常者使用肝素抗凝，劑量選擇為0.2～0.5 mg·kg-1，2.5～8.0 mg·kg-1維持劑量，每4 h進(jìn)行1次活化部分凝血酶時間復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整肝素劑量，保持部分凝血酶時間延長基礎(chǔ)值 1.5～2.0倍。濾器內(nèi)跨膜壓或凝血過高時給予更換濾器膜。0.3 mg奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080393)，每日3次，靜脈滴注，連續(xù)7 d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加0.5 mg新斯的明(江蘇浦金藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044811)治療，每日2次，肌肉注射，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)炎癥因子水平。分別于治療前后抽取患者2 mL空腹靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購自上海舒話生物科技有限公司。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte，RET)及其參數(shù)。分別于治療前后抽取患者2 mL空腹靜脈血，置入乙二胺四乙酸抗凝管中，混勻后采用全自動血液分析儀(吉林省維爾醫(yī)療器械有限公司，型號WD-5000)檢測RET及其參數(shù)與紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)。RET參數(shù)包括網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(percentage of reticulocytes，RET%)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值(absolute value of reticulocyte，RET#)、未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(immature reticulacyte fraction，IRF)、低熒光強度網(wǎng)織紅細(xì)胞(low fluorescent reticulocyte，LFR)，中熒光強度網(wǎng)織紅細(xì)胞(middle fluorescent reticulocyte，MFR)、高熒光強度網(wǎng)織紅細(xì)胞(high fluorescent reticulocyte，HFR)。(3)炎癥因子(TNF-α、IL-6、CRP)與RET及其參數(shù)與RDW的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子治療前兩組患者TNF-α、IL-6、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組TNF-α、IL-6、CRP均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子比較

2.2 RET及其參數(shù)治療前，兩組RET參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組LFR均高于對照組，MFR、HFR、IRF、RET%、RET#均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后RET及其參數(shù)比較

2.3 RDW治療后，研究組RDW均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后RDW比較

2.4 炎癥因子與網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度相關(guān)性分析Spearman 相關(guān)性顯示，TNF-α、IL-6、CRP與LFR呈負(fù)相關(guān)，與MFR、HFR、IRF、RET%、RET#、RDW呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 炎癥因子與網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度相關(guān)性

3 討論

現(xiàn)階段研究認(rèn)為，SAP觸發(fā)的非感染性抗炎與促炎反應(yīng)失衡是多器官功能不全綜合征與急性呼吸窘迫的原因，患者死亡風(fēng)險較高[7]。SAP發(fā)生后初始炎癥因子可引發(fā)其他炎癥因子水平升高，形成逐漸放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)，并激活代償性抗炎反應(yīng)，對炎癥因子進(jìn)行抑制，使其功能降低?？寡着c促炎因子大量釋放造成全身血管內(nèi)皮損傷，增加血管通透性，使多器官功能不全綜合征與急性呼吸窘迫發(fā)生?？寡滓蜃哟罅酷尫艜p傷免疫功能，使機體處于免疫麻痹或免疫抑制狀態(tài)，增加并發(fā)二次感染概率[8-9]。因而，對循環(huán)中的炎癥因子進(jìn)行清除，使全身炎癥反應(yīng)降低，是臨床SAP治療重點。

既往研究提示，高容量血液濾過可通過對流吸附作用，對全身炎癥反應(yīng)綜合鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)生抑制，進(jìn)而清除內(nèi)毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，防止SAP進(jìn)展[10]。奧曲肽是人工合成生長抑素類似物，常用于SAP治療，可選擇性收縮內(nèi)臟血管，有效阻斷炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)，促進(jìn)恢復(fù)[11]。膽堿酯酶抑制劑可通過提高乙酰膽堿水平，激活膽堿抗炎途徑，減輕全身炎癥反應(yīng)[12]。新斯的明是膽堿酯酶抑制劑的一種。本研結(jié)果顯示：與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP水平均降低，且研究組水平低于對照組。TNF-α是單核巨噬細(xì)胞于巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)與調(diào)節(jié)機體免疫。IL-6是多重功能細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答中有重要作用。CRP是一種急性蛋白，對機體天然免疫過程具有保護(hù)作用。TNF-α、IL-6、CRP均為促炎因子，在SAP全身炎癥發(fā)展中具有重要作用。

RET是晚幼紅細(xì)胞脫核至完全成熟的過度細(xì)胞，炎癥因子可刺激不成熟紅細(xì)胞與RET大量生成并釋放于外周血循環(huán)，引發(fā)RET及其相關(guān)參數(shù)發(fā)生改變[13]。RDW是外周血循環(huán)中紅細(xì)胞體積變化的主要反應(yīng)，對早期炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度具有較高敏感性[14]。研究表明，經(jīng)炎癥因子刺激，RET過多生成并釋放于外周血循環(huán)，增加RDW[13]。有研究證實，RET及其相關(guān)參數(shù)與RDW在急性胰腺炎診斷中具有較高臨床價值，是急性胰腺炎有效診斷指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP、MFR、HFR、IRF、RET%、RET#、RDW均降低，LFR均升高，且研究組MFR、HFR、IRF、RET%、RET#、RDW均低于對照組，LFR均高于對照組。這提示新斯的明、奧曲肽和高容量血液濾過三者聯(lián)合治療SAP可有效改善RDW、RET及其相關(guān)參數(shù)。同時本研究Spearman相關(guān)性顯示，TNF-α、IL-6、CRP與LFR呈負(fù)相關(guān)，與MFR、HFR、IRF、RET%、RET#、RDW呈正相關(guān)。進(jìn)一步證實炎癥進(jìn)展與RDW、RET及其相關(guān)參數(shù)相關(guān)密切，降低SAP患者炎癥因子水平可有效改善RDW、RET及其相關(guān)參數(shù)。

綜上所述，新斯的明聯(lián)合奧曲肽及高容量血液濾過治療重癥胰腺炎患者可有效降低炎癥因子表達(dá)，改善網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)，降低紅細(xì)胞分布寬度。