陳冰峰，孫立春

(大慶市第五醫(yī)院，黑龍江 大慶 163714)

股骨冠狀面弓狀畸形會影響股骨機械軸與解剖軸的關系，從而影響全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術中股骨假體的安放及術后下肢機械軸[1-4]。而TKA術中假體位置不良，會影響患者術后的膝關節(jié)功能，甚至導致假體失效[5-6]。為探討膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者TKA術后下肢機械軸對手術效果的影響，我們進行了此項研究，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2006—2010年在大慶市第五醫(yī)院接受TKA治療的膝骨關節(jié)炎患者的病例資料進行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①因膝骨關節(jié)炎初次接受TKA手術；②股骨側弓角[圖1(1)]>5°；③由同一組醫(yī)生進行手術，且均采用骨水泥型假體；④隨訪時間≥60個月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標準①術前存在與既往創(chuàng)傷或手術有關的關節(jié)外股骨或脛骨畸形者；②合并影響下肢功能的其他疾病者。

2 方 法

2.1 病例分組根據(jù)術后下肢機械軸是否矯正至中立位，將符合要求的患者分為2組：術后髖-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角[圖1(2)]偏離180°的角度≤3°者納入中立位組，偏離180°的角度>3°者納入非中立位組。

(1)中a為股骨側弓角，即將股骨小轉子下緣水平線與股骨髁上10 cm水平線之間的股骨干分為4等份，并作過等分點的水平線，再分別作近1/4段2條水平線與內(nèi)外側皮質交點所成線段中點的連線、遠1/4段2條水平線與內(nèi)外側皮質交點所成線段中點的連線，2條線所成銳角；(2)中b為髖-膝-踝角，即股骨機械軸和脛骨機械軸的內(nèi)側夾角。

2.2 手術效果分析比較2組患者的HKA角、膝關節(jié)主動活動度、Feller髕骨評分[7]、美國膝關節(jié)協(xié)會(American knee society，AKS)評分[8]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、體質量指數(shù)、股骨側弓角、隨訪時間、HKA角、膝關節(jié)主動活動度、Feller髕骨評分及AKS評分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入74例膝骨關節(jié)炎患者(74膝)，其中中立位組34例、非中立位組40例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組行全膝關節(jié)置換術的膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者的基線資料

3.2 手術效果分析結果

3.2.1HKA角 術后即刻和末次隨訪時，中立位組的HKA角均大于非中立位組；中立位組術后即刻與末次隨訪時的HKA角比較，差異無統(tǒng)計學意義；非中立位組末次隨訪時的HKA角較術后即刻時減小(表2)。

表2 2組行全膝關節(jié)置換術的膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者的髖-膝-踝角

3.2.2膝關節(jié)主動活動度 術前及末次隨訪時，2組患者的膝關節(jié)主動活動度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的膝關節(jié)主動活動度均增大(表3)。

表3 2組行全膝關節(jié)置換術的膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者的膝關節(jié)主動活動度

3.2.3Feller髕骨評分 術前及末次隨訪時，2組患者的Feller髕骨評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的Feller髕骨評分均增大(表4)。

表4 2組行全膝關節(jié)置換術的膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者的Feller髕骨評分

3.2.4AKS評分 術前及末次隨訪時，2組患者的AKS評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的AKS評分均增大(表5)。

表5 2組行全膝關節(jié)置換術的膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者的美國膝關節(jié)協(xié)會評分

3.2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 2組各有1例患者發(fā)生股骨假體周圍骨折，均接受手術治療，術后骨折均愈合良好；非中立位組2例發(fā)生聚乙烯襯墊磨損，最終接受翻修手術。

4 討 論

股骨冠狀面弓狀畸形在亞洲人群中并不少見[9]，此類人群接受TKA時更容易出現(xiàn)下肢機械軸不良。目前僅有少量研究探討股骨側弓對TKA中遠期療效的影響。部分研究者已經(jīng)開始采用一些技術對擬行TKA患者的股骨冠狀面畸形進行矯正，如股骨截骨矯形、計算機導航技術、個體化器械等，并取得了滿意的中短期隨訪結果[10-15]。

對于實施TKA時是否必須將下肢機械軸矯正至中立位，學界始終存在爭議。Fang等[16]對3992例(6070膝)行TKA的患者進行了回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)術后下肢機械軸異常者膝關節(jié)的翻修率高于下肢機械軸良好者。與之相反，Bellemans等[17]分析了250例20～27歲的健康成年人，結果發(fā)現(xiàn)32%的男性和17%的女性下肢存在≥3°膝內(nèi)翻，他們認為將這些人的下肢機械軸恢復到中立位可能并無必要。實施TKA時為了獲得良好的下肢機械軸，可能需要進行廣泛的軟組織松解，導致軟組織的平衡被破壞，進而影響術后膝關節(jié)功能恢復[18-19]。一些研究表明，TKA術后下肢機械軸異常者的假體生存率和臨床表現(xiàn)與下肢機械軸良好者并無明顯差異。如Matziolis等[20]報道了TKA術后下肢機械軸未矯正至中立位者和下肢機械軸良好者的5年以上隨訪結果，發(fā)現(xiàn)下肢機械軸未矯正至中立位不會導致術后膝關節(jié)功能不佳。

從膝關節(jié)主動活動度、Feller髕骨評分及AKS評分的分析結果來看，TKA術后患者的膝關節(jié)功能明顯改善，而且術中下肢機械軸是否矯正至中立位對于膝關節(jié)功能并無明顯影響。影像學分析顯示，非中立位組的HKA角從術后即刻到末次隨訪時逐漸減小，中立位組的HKA角術后始終保持穩(wěn)定。造成這種現(xiàn)象的原因可能是術后下肢機械軸不良，導致假體不穩(wěn)，引起聚乙烯襯墊磨損。非中立位組2例發(fā)生聚乙烯襯墊磨損，而中立位組無患者出現(xiàn)聚乙烯襯墊磨損，也從一定程度上證實了這一點。

本研究的結果提示，膝骨關節(jié)炎合并股骨側弓患者TKA術后下肢機械軸未矯正至中立位，對膝關節(jié)功能恢復無明顯影響，但可能導致術后下肢矯正機械軸丟失加快、假體磨損加劇。由于本研究為回顧性研究，加之樣本量較少，所得結論有待進一步的研究證實。