陳晗笑 曾汝君 秦朗 曾珣

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)是常見的導(dǎo)致育齡婦女不孕的生殖內(nèi)分泌疾病。對于不孕的PCOS患者，當(dāng)出現(xiàn)誘導(dǎo)排卵失敗或合并輸卵管異常等不孕因素時，常會尋求體外受精的助孕方式。PCOS患者屬于卵巢高儲備人群，可能在促排卵過程中出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)，同時患者體內(nèi)過高的激素水平可能影響子宮內(nèi)膜的容受性，影響胚胎種植[1]。

PCOS患者出現(xiàn)中-重度OHSS的風(fēng)險可高達15.6%[2-3]。目前減少OHSS風(fēng)險的手段包括個體化促排方案、coasting方法、改變扳機藥物和方式、全胚冷凍等。促排藥物的使用與卵泡發(fā)育情況和性激素水平密切相關(guān)[4-7]，選擇適宜的藥物可以在一定程度上減少OHSS風(fēng)險，改善子宮內(nèi)膜的容受性和胚胎質(zhì)量。本研究回顧性分析了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科2019年1月～2021年6月間接受不同促性腺激素(Gonadotropin, Gn)藥物行體外授精-胚胎移植(Invitrofertilizationandembyrotrasnsfer，IVF-ET)的PCOS患者，旨在探討不同Gn藥物對PCOS患者輔助助孕結(jié)局的影響，為PCOS患者促排卵過程中Gn藥物的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月1日～2021年6月30日在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF/ICSI治療的PCOS患者共336例行回顧性研究，分為重組人卵泡雌激素(rFSH)組(163例)、尿源性人卵泡刺激素(uFSH)組(110例)、高純度尿促性素(HP-hMG)組(63例)。納入標準：①符合2003年鹿特丹診斷標準，即滿足以下三項中的兩項及以上：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲下表現(xiàn)為多囊卵巢樣改變。并且排除其他可能引起高雄激素和引起排卵異常的疾病。②有規(guī)律性生活、未避孕未孕一年及以上。③首次IVF/ICSI周期，采用拮抗劑促排方案。④臨床資料完整。排除標準包括：①男方因素引起的不孕。②有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦。③夫婦雙方或者一方染色體異常。④接受胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/胚胎植入前遺傳學(xué)篩查。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會審核并批準，納入者均簽署知情同意書。

1.2 基線信息 從電子病歷系統(tǒng)中提取患者的基線信息，包括年齡、不孕年限、體重指數(shù)( BMI)。主要的實驗室檢驗指標包括：睪酮(testosterone, T)、黃體生成素 (Luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone, FSH)、竇卵泡數(shù)(Antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone, AMH)。卵巢儲備功能指標(基礎(chǔ)性激素和AFC)在患者月經(jīng)來潮第2～4 d進行測量。

1.3 控制性卵巢刺激 根據(jù)控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation，COS)過程中使用的Gn，分為重組人卵泡雌激素(rFSH)組(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)、尿源性人卵泡刺激素(uFSH)組(麗申寶，麗珠，中國)、高純度尿促性素(HP-hMG)組(賀美奇，輝凌，德國)，所有患者均采用拮抗劑方案進行COS，在月經(jīng)第2～3 d開始使用Gn，根據(jù)患者年齡、BMI、AFC等因素決定Gn劑量，在使用Gn第6～8 d添加GnRH拮抗劑，或在主導(dǎo)卵泡直徑14 mm或LH≥10 IU/L添加拮抗劑至扳機日，當(dāng)2個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或3個及以上優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm時，予以絨促性素注射液(8000～10000 IU，麗珠，中國)扳機[8-9]。若患者存在卵巢過度刺激風(fēng)險，選擇低劑量絨促性素注射液(4000～5000 IU)、注射用絨促性素注射液(2000 IU)聯(lián)合激動劑(0.2 mg)或GnRH 激動劑(0.2 mg)扳機。記錄每個患者促排卵過程中的Gn天數(shù)、Gn劑量、扳機日直徑≥14 mm的卵泡數(shù)、扳機日激素水平、扳機日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等。

1.4 PCOS患者的輔助生殖周期 結(jié)局扳機后36～38 h取卵，行IVF或ICSI。若患者扳機日激素水平或內(nèi)膜狀態(tài)不宜新鮮移植，或存在OHSS高風(fēng)險，則取消移植并行全胚冷凍。根據(jù)形態(tài)學(xué)對卵裂期胚胎和囊胚進行質(zhì)量評價。比較患者獲卵MII率、D3可利用胚胎率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、全胚冷凍率、囊胚形成率、可利用囊胚率、優(yōu)質(zhì)囊胚率等指標的差異。胚胎移植后2周檢測血hCG，并在胚胎移植后4周行陰道超聲檢查確定臨床妊娠。隨訪所有患者的新鮮周期胚胎移植的臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率等結(jié)局指標。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料和體外受精方式比較 3組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)T、LH/FSH、AFC、AMH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者組間體外授精方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者卵巢刺激情況比較 rFSH組促排卵Gn總量低于uFSH組和HP-hMG組(P<0.05)。扳機日≥14 mm卵泡數(shù)rFSH組最多，uFSH組最少(P<0.05)。扳機日雌二醇(E2)、孕激素(P)水平rFSH組最高，HP-hMG組最低(P<0.05)。3組間扳機日LH水平和內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。rFSH組獲卵數(shù)最多，uFSH組次之，HP-hMG組最少(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者卵巢刺激情況比較

2.3 3組輔助生殖結(jié)局的分析 3組間rFSH組成熟卵數(shù)最多，但HP-hMG組成熟卵率最高,uFSH組成熟卵率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。胚胎方面，rFSH組可利用D3胚胎和囊胚數(shù)目最多，同時新鮮周期取消移植率也最高(P<0.05)。雖然HP-hMG組可利用胚胎數(shù)目較少，但D3胚胎和囊胚的優(yōu)胚率最高，新鮮周期移植率在3組間最高(P<0.05)。3組間新鮮周期移植臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在重度OHSS發(fā)生方面，rFSH組出現(xiàn)7例(4.3%)，uFSH組1例(0.9%)，HP-hMG組無重度OHSS發(fā)生,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者實驗室指標及臨床結(jié)局比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與rFSH和uFSH相比，HP-hMG雖然獲卵數(shù)和胚胎數(shù)目較少，但卵成熟率高，胚胎質(zhì)量更好，新鮮周期取消移植風(fēng)險、發(fā)生重度OHSS風(fēng)險低，移植后臨床妊娠率似乎更高。拮抗劑方案可顯著降低PCOS患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險，同時對于獲胚情況和臨床妊娠結(jié)局的影響較小[10]，因此得到了廣泛的應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，為進一步降低OHSS風(fēng)險，改善患者生活質(zhì)量、縮短妊娠等待時間，需要選擇適宜的藥物進行促排[11]。HP-hMG相較于hMG純度更高，效力更強，所含的LH免疫活性低，并且含有10 IU hCG免疫活性，相當(dāng)于60～70 IU的LH，但由于hCG的β亞單位的糖基化程度更高，因此HP-hMG的半衰期較長[12]，并且與LH受體的親和力更高[13]。在卵泡發(fā)育募集階段應(yīng)用HP-hMG，可使中小卵泡閉鎖，但不減少大卵泡數(shù)量[14-15]，從而減少卵泡發(fā)育數(shù)目。本研究也發(fā)現(xiàn)HP-hMG促排后獲卵數(shù)和胚胎數(shù)均少于rFSH組。但在卵成熟和胚胎發(fā)育方面，我們發(fā)現(xiàn)HP-hMG組和rFSH在扳機日大卵泡數(shù)目相當(dāng)，但HP-hMG組獲卵數(shù)較少，提示HP-hMG組大卵泡比例更高、卵泡大小更加均一，且卵成熟度更高，D3胚胎和囊胚的優(yōu)胚率更高。這與既往的研究結(jié)果一致[16-17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)在COS過程中，與單用FSH相比，添加hCG可獲得更好的卵子成熟度、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率和囊胚形成率。還有學(xué)者報道[19]在動物實驗中分別用hCG和rLH處理不成熟卵后，hCG作用后的卵子成熟率也更高。在添加時機方面，有研究[20]發(fā)現(xiàn)與后半程添加HP-hMG相比，全程添加能顯著提高著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

本研究中盡管HP-hMG組新鮮周期胚胎移植臨床妊娠率似乎更高，但3組間無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于3組間樣本量不匹配造成的，這與既往的研究結(jié)果趨勢一致[6,21]，未來還需要更大樣本量、多中心的前瞻性研究以進一步證實。使用HP-hMG進行COS可能有利于胚胎著床、提高新鮮周期移植臨床妊娠率可能與以下幾點有關(guān)：①HP-hMG組獲得的優(yōu)胚更多，胚胎發(fā)育潛能更佳。②在上文中提到，HP-hMG在卵泡募集階段閉鎖中小卵泡，從而減少卵泡發(fā)育數(shù)目，患者扳機日大卵泡數(shù)目較少，E2水平較低，減少了OHSS的風(fēng)險，并降低了新鮮周期取消移植的風(fēng)險。③觀察到在3組中，HP-hMG促排的患者扳機日P水平更低，這可能提高了子宮內(nèi)膜的容受性，更利于胚胎著床，體外實驗也發(fā)現(xiàn)hCG與LH分別與顆粒細胞受體結(jié)合后，活化了不同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[12]，并觀察到顆粒細胞經(jīng)HP-hMG處理后比經(jīng)rFSH+rLH處理后生成的孕酮水平更低。

在并發(fā)癥方面，本研究中重度OHSS發(fā)生率在3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但HP-hMG組在促排卵過程中卵泡發(fā)育數(shù)目和扳機日E2水平較rFSH低，這些都與OHSS風(fēng)險降低有關(guān)。WITZ等[22]也發(fā)現(xiàn)在卵巢高反應(yīng)人群中，與rFSH相比，HP-hMG促排患者的新鮮周期繼續(xù)妊娠率更高，OHSS發(fā)生率和累積早期流產(chǎn)率更低，兩組間累積活產(chǎn)率無明顯差異，說明HP-hMG可能更有利于新鮮周期移植。對卵巢次高反應(yīng)和正常反應(yīng)的患者應(yīng)用HP-hMG也取得了類似的結(jié)果[23-24]。熊巍等[25]則發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用超長方案促排的PCOS患者中，HP-hMG聯(lián)用rFSH可改善胚胎質(zhì)量和活產(chǎn)率，但對于OHSS發(fā)生風(fēng)險沒有明顯改善。

本研究為單中心回顧性臨床研究，可能存在一定偏倚，且樣本量不夠大，各組納入人數(shù)不均衡，這可能使一些指標的差異被忽略，如新鮮周期胚胎移植臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率等；因此，后續(xù)仍需多中心、大樣本量的臨床研究進一步的探究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，在PCOS這類卵巢高儲備患者促排卵治療中，相較其他Gn藥物，HP-hMG可減少卵泡發(fā)育數(shù)目，提高卵子成熟度和胚胎質(zhì)量，降低OHSS和新鮮周期取消移植的風(fēng)險，減少患者獲得妊娠的等待時間。