張真楨 華詔召 魏霞霞 胡成鳳 吳安芹

(貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 1.產(chǎn)科；2.針灸科；3.婦科,貴州 貴陽 550001)

現(xiàn)代醫(yī)學倡導母乳喂養(yǎng)，但是產(chǎn)后缺乳問題卻日漸成為母乳喂養(yǎng)的主要障礙。對關于產(chǎn)后缺乳的治療，西醫(yī)主要采用藥物進行干預，但具有不同的副作用，而中醫(yī)多采用針灸方法[1-2]，副作用相對較小。傳統(tǒng)的針灸，根據(jù)個人體質(zhì)及缺乳原因的不同，主要取少澤、顫中兩處穴位，辯證施治。但是因為容易受到外部環(huán)境及患者個人因素的影響，往往無法形成有機協(xié)調(diào)，治療效果并不明顯。子午流注針是一種基于天干地支五行相克原理，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，以十二經(jīng)當中的66個五腧穴為核心，結(jié)合人體氣血運行、開合情況及季節(jié)變化等作為取穴依據(jù)的一種針灸療法[3]。其通過結(jié)合患者的情緒、季節(jié)的變化、人體血液運作機制等方面的內(nèi)容，應用于缺乳治療當中，能夠更好幫助患者調(diào)節(jié)身體機能，提高免疫力，進而達到治療缺乳的目的[4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月1日～2021月8月1日我院156例產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機數(shù)表法將產(chǎn)婦分為觀察組、按摩組、針刺組，每組52例。納入標準：①相關病例符合《中醫(yī)診斷療效標準》中對于氣血虧虛癥的診斷，具體數(shù)值為：產(chǎn)后每乳乳汁無法有效的喂養(yǎng)嬰兒，乳汁量不足30 mL[5]。②產(chǎn)婦>22歲，新生兒以及產(chǎn)婦身體健康，無其他病癥。排除標準：①產(chǎn)婦存在乳房畸形、乳頭皴裂、乳頭凹陷、乳房畸形、乳房無發(fā)育等生理性或者病理性病變[6]。②產(chǎn)婦乳汁壅積，并合并其他傳染性疾病、器質(zhì)性病變等[7]。③嬰兒吮吸能力弱，無法自主完成有效的乳房喂養(yǎng)[8]。④產(chǎn)婦無法接受針灸行為或者存在禁忌癥等。本研究納入產(chǎn)婦均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。3組年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料

1.2 方法 在進行實驗前，對3組產(chǎn)婦均進行母乳喂養(yǎng)知識和孕期注意事項的普及，包括飲食、居住環(huán)境、情緒等，進行合理的膳食指導，保證其營養(yǎng)均衡，并定期對不良行為進行糾正。對其喂養(yǎng)姿勢等問題，予以引導，在實驗期間，對于出現(xiàn)的情緒波動以及身體指標波動，均給予護理和心理疏導。按摩組：主要以日常護理為主，采用傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法，進行催乳按摩，不使用針灸參與輔助治療。頻次為每日1次，周期為1周。針刺組：采用辯證取穴針刺法進行治療，隨機選擇一天當中的時辰，主穴位為：氣海穴、顫中穴、雙位少澤穴，配穴位為：雙側(cè)三陰交穴、雙側(cè)足三里穴、關元穴。具體的針灸方法為：使產(chǎn)婦仰臥，對需要針灸的穴位周圍使用醫(yī)用酒精進行消毒，取規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針，從顫中穴的下方開始，與皮膚呈30°進針，針灸深度為10～12 mm。針刺后，輕輕地轉(zhuǎn)動針灸，針刺感和氣感要求如下：患者有酸、麻、脹、重的感覺，能夠做到“循經(jīng)感傳”，醫(yī)生針刺過程中，出現(xiàn)滯澀、沉緊的感覺，如穴位下面有魚拉鉤。此時，停止轉(zhuǎn)動；隨后，在氣海穴、少澤穴針刺，氣海穴的針刺深度為22～25 mm，少澤穴的針刺深度為5 mm，刺入后，輕輕地轉(zhuǎn)動，當產(chǎn)婦感覺針刺感和氣感(同上)時，停止轉(zhuǎn)動，銀針停留時間為30 min。采用直刺法，在產(chǎn)婦的三陰交、足三里、關元穴三個配穴，進行針灸，刺入深度為10～20 mm，患者感受到酸、麻、脹、“循經(jīng)感傳”為度，針刺時間為30 min。需要注意的是，在針灸前，需要對產(chǎn)婦的體質(zhì)和貧乳情況進行判斷，如果是虛證，則采用補的手法，如果是實證，采用瀉的手法，頻次為每日1次，治療療程為1周。觀察組：主要采用辯證取穴針刺法聯(lián)合子午線留針法進行相關的治療。觀察組和針刺組在取穴、針刺過程、針刺同感和氣感要求等方面，無差異。區(qū)別在于觀察組的取穴時間根據(jù)患者的實際情況，結(jié)合子午流柱針法基本原理，選擇一日當中的辰時(7∶00～9∶00) 、未時(13∶00～15∶00) 、戌時(19∶00～21∶00)三個時辰當中的任意一個，頻次為每日1次，周期為1周。主穴位為：氣海穴、顫中穴、雙位少澤穴，配穴位為：雙側(cè)三陰交穴、雙側(cè)足三里穴、關元穴。具體的針灸方法為：使產(chǎn)婦仰臥，對需要針灸的穴位周圍使用醫(yī)用酒精進行消毒，取規(guī)格為0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針，從顫中穴的下方開始，與皮膚呈30°進針，針灸深度為10～12 mm。針刺后，輕輕地轉(zhuǎn)動針灸，針刺感和氣感要求如下：患者有酸、麻、脹、重的感覺，能夠做到“循經(jīng)感傳”，醫(yī)生針刺過程中，出現(xiàn)滯澀、沉緊的感覺，如穴位下面有魚拉鉤。此時，停止轉(zhuǎn)動；隨后，在氣海穴、少澤穴針刺，氣海穴的針刺深度為22～25 mm，少澤穴的針刺深度為5 mm，刺入后，輕輕地轉(zhuǎn)動，當產(chǎn)婦感覺針刺感和氣感(同上)時，停止轉(zhuǎn)動，銀針停留時間為30 min。采用直刺法，在產(chǎn)婦的三陰交、足三里、關元穴三個配穴，進行針灸，刺入深度為10～20 mm，患者感受到酸、麻、脹、“循經(jīng)感傳”為度，針刺時間為30 min。

1.3 觀察指標 通過日常的護理和針灸后，在治療周期完成，進行各項指標的對比觀察。具體的指標內(nèi)容和執(zhí)行原則如下：①根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，對比3組在胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)等基本外部癥狀，并進行評分，計分采用五點計分法，分值從0～5，分值越高，則表明患者的癥狀越重。②通過觀察和量表評估，比較3組產(chǎn)婦治療前后的乳房充盈度情況、配方奶粉使用量情況和泌乳量情況，以測評治療效果。乳房充盈度采用3級評分法，乳房飽滿、乳汁出現(xiàn)自溢，且在沒有外力的情況下有輕度腫脹感，評分為3分；乳房較為飽滿，乳汁需要在外力作用下才能夠分泌，乳房不存在腫脹感，評分為2分；乳房不飽滿，前后變化不到，不充盈，擠壓也無乳汁流出，為1分。泌乳量按照同期產(chǎn)婦的平均泌乳量為參照，進行對比。具體的參照標準為世衛(wèi)組織公布的不同周期產(chǎn)婦泌乳量參照數(shù)據(jù)。其同樣采用3級評分。奶粉使用量按照同期嬰兒奶粉使用均值進行評估，采用3級評分法。

1.4 療效評價 根據(jù)《中醫(yī)診斷療效標準》對治療效果進行評價，治愈：為治療后所有的臨床貧乳癥狀消失，乳房飽滿，泌乳量能夠滿足嬰兒健康成長的需求；有效：為治療后出現(xiàn)了較為明顯的改善，泌乳量有所增加，但是需要補充配方奶粉進行搭配，無法完全滿足嬰兒健康成長的要求；無效：為治療后與治療前差異不大，沒有明顯的臨床癥狀改善，泌乳量幾乎沒有增加。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，對比3組的總有效率情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較 治療前，3組患者的胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)等相關的中醫(yī)癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者的胸肋脹痛情況、神色情況、飲食情況、情志狀態(tài)得到較為顯著的改善，觀察組效果優(yōu)于觀察組和按摩組，3組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后中醫(yī)癥狀評分情況表

2.2 3組患者治療前后的臨床指標改善比較 治療前，3組患者的乳房充盈度、泌乳量及嬰兒的配方奶粉使用量，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者乳房充盈度、泌乳量均得到顯著的提升，嬰兒的配方奶粉使用量均減少，針刺組和觀察組優(yōu)于按摩組，觀察組優(yōu)于針刺組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后臨床改善情況

2.3 3組患者治療后的臨床療效比較 3組患者總有效率組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組治療前后的療效比較[n(×10-2)]

3 討論

母乳是嬰兒最為理想也是最好的食物，其可以充分的滿足6個月以內(nèi)嬰兒所有的營養(yǎng)需求和能量需求[9]。在嬰兒6個月以后，需要添加適當?shù)妮o食，結(jié)合母乳喂養(yǎng)進行，但是母乳此時依然需要作為主要營養(yǎng)物質(zhì)來源[10]。母乳為嬰兒生存與發(fā)展的基礎和前提[11-12]，母乳的主要成分包括：蛋白質(zhì)、水分、礦物質(zhì)、維生素、生物活性成分、碳水化合物、脂類、微生物等[13-14]。作為一個復雜的組分系統(tǒng)，雖然相關的研究內(nèi)容較少，但是仍可看出其重要價值。

缺乳是一種產(chǎn)婦當中較為常見的臨床癥狀，根據(jù)相關的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近年來，我國的產(chǎn)婦缺乳人數(shù)逐漸遞增，母乳喂養(yǎng)率逐漸下降[15]。西醫(yī)方面，關于這類疾病的治療內(nèi)容也較為稀少。中醫(yī)對于缺乳的研究較早且更為系統(tǒng)。在《諸病源候論》中，就對這一名詞進行了解釋。并列舉了相關案例“產(chǎn)后乳無汁候：婦人手太陽少陰之脈，下為月水，上為乳汁，妊娠之人月水不通，初以養(yǎng)胎，即產(chǎn)則月水俱下，津液暴竭，精血不足者，故無乳汁?！标P于缺乳的原因，中醫(yī)一般認為是氣血虛弱、肝郁氣滯、痰濁阻滯等導致[16-17]。在《儒門事親》中，還首先提出先天發(fā)育不良致缺乳，尚有精神緊張、勞逸失常或哺乳方法不當?shù)?，均可影響乳汁分泌。虛證者，乳房柔軟，不脹不痛，擠出乳汁點滴而下，質(zhì)稀；虛實夾雜者，乳房脹大而柔軟，乳汁不多。此外，應注意有無乳頭凹陷和乳頭皸裂造成的乳汁壅塞不通，哺乳困難。治療缺乳強調(diào)理氣之重要，臨證中以調(diào)理氣血、通絡下乳為主。同時，要指導產(chǎn)婦正確哺乳，保證產(chǎn)婦充分休息，有足夠的營養(yǎng)和水分攝入[18]。

中醫(yī)針灸也是治療缺乳問題的主要手段之一。針灸治療缺乳癥，在古籍中首見于《針灸甲乙經(jīng)》，歷代均有載述，其所積累的經(jīng)驗及穴方(如少澤、膻中)至今仍有臨床價值。現(xiàn)代報道，在50年代中期就有多篇較大樣本的文章，并有針灸對缺乳患者血液中生乳激素含量影響的研究報告。40余年來，特別是近20年，有關臨床資料進一步增多，在穴位刺激方法上，除針刺外，更增加了面針、耳穴壓丸、穴位注射及皮膚針等法，但仍以體針法用得最多，效果也最為確切。原理研究也顯示，針刺可以顯著促進腦垂體泌乳素的釋放[19-20]。關于針刺治療產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)臨床報道較為豐富。《針灸大成》中記載，“婦人無乳，少澤、百會、腫中[21]?！薄夺樉木塾ⅰるs病歌》中記載: “無乳，膻中，少澤[22]?！薄夺樉馁Y生經(jīng)·卷屯》中記載: “氣沖治難乳。 …檀中治乳少”[23]?！渡駪?jīng)》記載: “無乳: 瞻中(灸) 、少澤，此二穴神效[24]。”《醫(yī)宗金鑒·千四經(jīng)要穴主治歌》中記載: “前谷……更能兼治產(chǎn)無乳[24]。”結(jié)合相關的文獻資料，針刺治療缺乳的取穴與治法為：①取穴：主穴包括乳根、膻中、少澤、足三里；配穴：涌泉、太沖、曲池、 后溪。②治法，先針雙側(cè)足三里，中等刺激；再取乳根穴沿皮下向乳房方向進針1～1.5寸，使針感向四處擴散、發(fā)脹；繼針膻中，沿皮下向兩側(cè)乳房方向各進針1～1.5寸。用平補平瀉手法，少澤刺血不留針.涌泉穴，令患者取臥位，雙側(cè)進針，速度要快，得氣后以雀啄法強刺激3 min，余穴用常規(guī)針法。均留針15 min，針后，囑患者雙手放平，由膻中向乳頭方向按摩5～10 min。每3日1次，3次為一療程[25]。取穴足三里、膻中、少澤為主，因為少澤屬于太陽小腸經(jīng)之井穴，乳汁的生成多與臟腑有關，來源于氣血津液化生，依賴于脾胃運化，而小腸有分清泌濁的作用，可以保證腸胃的正常運化，水谷精微輸布全身。現(xiàn)代研究指出，少澤穴解剖部位有掌側(cè)固有動脈和靜脈、背部動脈組成的動靜脈網(wǎng)絡，又有分布尺神經(jīng)的手背支，可以治療乳腺疾病[26]。膻中可以調(diào)暢氣機，活絡氣血，氣為血之帥，血為氣之母。氣 行則血行，氣血流通， 則乳汁暢行。《銅人踰穴針灸圖經(jīng) 》中記載： 腥中治 婦人乳汁少?，F(xiàn)代研究中也指出，刺激膻中穴可以調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)功能，松弛平滑肌，調(diào)理消化系統(tǒng)疾病[27]。足三里可以調(diào)理脾胃，為人體保健穴位之一，女子乳頭屬肝，乳房屬胃，針刺足三里可以保證脾胃拓盛，氣血充足，使乳汁生化有源[28]。

子午流注是中醫(yī)發(fā)現(xiàn)的一種規(guī)律，即每日的12時辰是對應人體12條經(jīng)脈，營氣每日按次序循行十二經(jīng)脈一周可稱為“大周天”。病癥都與營氣運行有關，一天有12時辰，營氣分別運行于十二條經(jīng)脈，如果某條經(jīng)脈的營氣運行出了問題，就會在這個時辰發(fā)病或癥狀加重。如此一來，用針灸治療時間性病癥，既可以根據(jù)時辰營氣進行，效果更佳[29-31]。子午流注針刺時，以十二支配屬臟腑，按時取穴，子午流注理論當中的十二經(jīng)脈的流注氣血具體內(nèi)容為：寅時流注肺經(jīng)、卯時流注大腸經(jīng)、辰時流注胃經(jīng)、巳時流注脾經(jīng)、午時流注心經(jīng)、未時流注小腸經(jīng)、申時流注膀胱經(jīng)、酉時流注腎經(jīng)、戌時流注 心包經(jīng)、亥時流注三焦經(jīng)、子時流注膽經(jīng)、丑時流注肝經(jīng)，最后由從肝經(jīng)又流入肺經(jīng)，循環(huán)往復。本文結(jié)合相關的時辰變化，對相關的產(chǎn)婦進行診斷，確定入組產(chǎn)婦均為氣血虧損虛證，根據(jù)中醫(yī)辨證取穴的原則，選擇膻中、氣海、少澤為主穴，主要目的是調(diào)氣降逆、補氣益血、催生乳汁，同時，選擇足三里、三陰交、關元為配穴，主要目的是健脾益血、調(diào)肝補腎、通經(jīng)活絡，促進患者血液循環(huán)，從而促進乳汁分泌和運送。同時配合子午流注針法，強化病因與針灸治療的盡滅銜接，以人體十二經(jīng)脈在不同時間段中氣血盛衰的運行情況，以時間變化為選擇，選擇辰時(7∶00～9∶00) 、未時(13∶00～15∶00) 、戌時(19∶00～21∶00)3個時辰，使其功能最佳，進一步加強了針刺的療效[32-34]。本研究提示，在治療前后，按摩組的雖然取得了一定的效果，但是整體上變化不大。觀察組治療后，無論是中醫(yī)癥候評分還是臨床效果，都取得了較為顯著的效果，不過與觀察組相比，仍然存在較大的差距。在乳房充盈度、泌乳量以及面色、胸肋脹痛、飲食變化等方面，觀察組處于最優(yōu)，在總體治愈率方面，觀察組達到92%。

4 結(jié)論

子午流注針配合辨證取穴針刺與常用針灸法以及按摩手法相比，對產(chǎn)婦乳房充盈度和泌乳量提升，效果更為顯著，臨床療效滿意，可為臨床提供借鑒。