亓培君,祖茂衡,鹿 皎,許 偉,王 勇,柳 昂,張清飛

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

門靜脈癌栓在原發(fā)性肝癌患者中發(fā)病率約為62.2%～90.2%[1-2]，是導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、門脈高壓和肝功能衰竭的重要原因之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究證明，動脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合125I粒子植入治療門靜脈癌栓，可抑制癌栓生長，提高原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者的整體療效。放射性125I粒子植入可采用CT或數(shù)字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等多種影像引導(dǎo)，但CT及DSA引導(dǎo)有一定輻射且不能實時監(jiān)測。我們采用超聲引導(dǎo)125I粒子植入，探討超聲及DSA兩種不同引導(dǎo)方式對TACE聯(lián)合放射性125I粒子治療I、II型門靜脈癌栓的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-02—2021-08月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科收治的69例原發(fā)性肝癌合并I、II型門靜脈癌栓患者，均符合程樹群等[3]門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，按照引導(dǎo)方式不同分為超聲組35例及DSA機(jī)組34例。超聲組中男28例，女7例；年齡28～89歲，平均(61±2.4)歲；I型8例，II型27例。DSA機(jī)組中男29例，女5例；年齡26～84歲，平均(57±2.1)歲；I型8例，II型26例。2組患者Child-Pugh分級均為A級或B級，性別、年齡、門靜脈癌栓分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

超聲組于TACE術(shù)后3 d內(nèi)在局麻下行門靜脈粒子植入術(shù)，應(yīng)用Philips EPQ7彩色多普勒超聲診斷儀，粒子植入術(shù)前普通超聲及超聲造影檢查并存儲資料，規(guī)劃植入方案，探查穿刺路徑，擇點定位，按計劃將穿刺針分別穿刺在預(yù)定部位(癌栓內(nèi)及癌栓周圍1.7 cm范圍內(nèi)的肝實質(zhì)或腫瘤內(nèi))，再逐一植入粒子。如遇非長軸斷面，原預(yù)定部位植入粒子后，將穿刺針稍后退，調(diào)整穿刺方向，再次進(jìn)入新預(yù)定部位植入粒子。術(shù)后緩慢退針，局部按壓穿刺點，并超聲實時探查穿刺點及肝周，觀察有無活動性出血(圖1)。

DSA機(jī)組術(shù)前門靜脈置管造影，了解癌栓累及部位及管腔情況后行TACE，并根據(jù)癌栓情況在體外準(zhǔn)備好放射性粒子或粒子條，TACE術(shù)后，即可依病情經(jīng)導(dǎo)管推送粒子條至門靜脈癌栓段，或?qū)?dǎo)管后撤至門靜脈癌栓內(nèi)，間隔植入放射性粒子，結(jié)束后以彈簧圈封堵治療針道。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

①緩解：病灶較治療前減小，超聲造影動脈期呈低增強(qiáng)，該部位可見血流信號；②穩(wěn)定：病灶大小無明顯變化，超聲造影病灶增強(qiáng)強(qiáng)度較治療前減低；③無效：病灶較治療前增大，超聲造影動脈期呈高增強(qiáng)。

緩解率=緩解例數(shù)/該組治療例數(shù)×100%，有效率=緩解率+穩(wěn)定率。

觀察粒子植入術(shù)中及術(shù)后局部疼痛、出血、惡心嘔吐、發(fā)熱、肝功能異常、血白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)。

術(shù)后當(dāng)天2組均行常規(guī)超聲檢查，術(shù)后3、7 d行血常規(guī)、血肝功能檢查，術(shù)后1、3個月行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者均成功植入放射性125I粒子，植入粒子數(shù)9～37粒。術(shù)后3個月緩解病例常規(guī)超聲示病灶減小，門靜脈部分血流恢復(fù)(圖2)。

2.1 治療效果比較

超聲組緩解率為51.4%，高于DSA機(jī)組的23.5%，(P<0.05)。有效率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 臨床治療效果比較 n(%)

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組患者局部疼痛、出血等不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。術(shù)后3 d患者肝功能及白細(xì)胞計數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),各組術(shù)后3 d與術(shù)前比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生腹腔大出血、氣胸、膽管損傷、肝膿腫、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

DSA機(jī)組2例患者發(fā)生粒子移位，均發(fā)生于單獨粒子植入病例，粒子移位至病變門靜脈次級分支；超聲組未發(fā)生粒子移位。

表2 不良反應(yīng)情況比較 n(%)

表3 術(shù)前及術(shù)后3 d白細(xì)胞計數(shù)及肝功能指標(biāo)比較

圖1 超聲引導(dǎo)II型門靜脈癌栓(門靜脈右支)粒子植入 圖2 病灶減小，門靜脈部分血流恢復(fù)(術(shù)后個3月)

3 討 論

TACE是治療中晚期原發(fā)性肝癌的主要方法之一，但由于癌栓腫瘤血管非常細(xì)小，碘化油或化療栓塞乳劑很難進(jìn)入到癌栓內(nèi)，因此，單一的TACE對門靜脈癌栓治療效果不甚理想。研究表明[4-6]，在TACE基礎(chǔ)上，將放射性粒子125I精準(zhǔn)植入癌栓可有效控制門靜脈癌栓。I、II型門靜脈癌栓是指癌栓累及門靜脈一級及其次級分支[3]，且多數(shù)癌栓沿血管逆向生長，有效治療I、II型門靜脈癌栓可延緩病情，減少原發(fā)性肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，對患者生存時間及生存質(zhì)量具有積極意義。

超聲可直接顯示癌栓回聲，定位精準(zhǔn)，可適形、按需植入，達(dá)到治療需要。DSA機(jī)透視下單獨粒子植入，由于透視線無法觀察到瘤栓，導(dǎo)管在門靜脈癌栓內(nèi)沿栓子疏松部位走行，粒子植入雜亂，間隔距離不等，分布不均，不能適形，病灶局部有效治療劑量不足，治療效果受限。I、II型門靜脈癌栓位于門靜脈一級及其次級分支，管徑較細(xì)，粒子條植入后更易導(dǎo)致管腔阻塞；門靜脈癌栓形成后，門靜脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，在癌栓基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓，形成以癌栓為主的混合栓子，引起門靜脈管腔完全阻塞。DSA機(jī)透視引導(dǎo)對于I型門靜脈癌栓及完全阻塞的門靜脈癌栓多數(shù)不能清晰顯示，導(dǎo)致不能對病灶完全治療，因此，對于I、II型門靜脈癌栓尤其是門靜脈管腔完全阻塞的癌栓，DSA機(jī)透視下植入不可避免會出現(xiàn)冷區(qū)而影響療效，超聲引導(dǎo)粒子植入更具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，兩種引導(dǎo)方法下粒子植入，超聲組緩解率高于DSA機(jī)組。

研究表明，門靜脈癌栓除引起門靜脈管腔狹窄或閉塞外，常侵犯門靜脈管壁[7]，因此，門靜脈管壁周圍也需要給予治療。超聲引導(dǎo)不僅可將粒子植入門靜脈內(nèi)癌栓病灶，而且可植入至病變門靜脈管壁的周圍，增大有效治療范圍，其臨床緩解率明顯高于僅植入于門靜脈管腔內(nèi)癌栓病灶。本研究近期療效基于常規(guī)超聲和超聲造影檢查癌栓大小變化、血流恢復(fù)狀況及病灶超聲造影增強(qiáng)程度進(jìn)行綜合評價，評價指標(biāo)多于傳統(tǒng)的《實體瘤的療效評估標(biāo)準(zhǔn)》[8]中單一病灶大小評價標(biāo)準(zhǔn)，這可能也是超聲組緩解率高于DSA機(jī)組的一個原因。

門靜脈癌栓的腫瘤類型早期以增殖型為主，對放射線比較敏感，癌栓短期內(nèi)受粒子輻射易失去活性或處于停滯狀態(tài)[9]，在增強(qiáng)影像上，可表現(xiàn)為粒子治療區(qū)域異常強(qiáng)化強(qiáng)度減低，故2組患者有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)中及術(shù)后患者主要不適為局部疼痛，表現(xiàn)為上腹部疼痛或穿刺點疼痛，超聲組多點、多針穿刺，可增加患者局部疼痛的發(fā)生率，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與超聲實時影像引導(dǎo)有關(guān)。在超聲可視引導(dǎo)下將局麻藥物準(zhǔn)確注射到穿刺區(qū)域直至肝包膜，保證穿刺部位的充分麻醉，而且可精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺針沿局麻針道穿刺，使得有創(chuàng)操作所致的疼痛得以控制在局麻范圍內(nèi)。

與DSA機(jī)組相比，超聲組未明顯增加骨髓抑制、胃腸道不適等不良反應(yīng)。粒子植入治療粒子輻射半徑較小，對肝功能及血液損傷較小。本研究中術(shù)后部分患者肝功能輕度異常，但組間比較及術(shù)前與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝功能異常與引導(dǎo)方法及粒子治療可能關(guān)系較小，考慮與患者臨床分期、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、TACE治療等多因素有關(guān)。

綜上，與DSA機(jī)引導(dǎo)相比，超聲能夠直接顯示癌栓回聲，粒子植入到癌栓內(nèi)的位置更加準(zhǔn)確，且超聲實時監(jiān)測，引導(dǎo)方法簡單，穿刺一步到位，節(jié)約操作時間，避免放射輻射，臨床應(yīng)用較安全，值得進(jìn)一步推廣。超聲引導(dǎo)也存在不足，由于血管走形非直線，部分病灶不能沿血管走形的長軸植入，為保證療效，需多次穿刺；治療過程中病灶局部回聲改變影響觀察，需按照治療計劃將穿刺針預(yù)先全部穿刺到位后再推送粒子；門靜脈癌栓后，門靜脈管壁破壞，病灶邊界不清，與周圍回聲差異小，且TACE后，肝背景回聲紊亂，超聲影像病灶不易分辨，需仔細(xì)觀察，超聲引導(dǎo)粒子植入治療I、II型門靜脈癌栓對專業(yè)技術(shù)要求較高。