黃澤宇 裴福興

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 的理念由丹麥哥本哈根大學(xué)的 Henrik Kehlet 教授提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，達(dá)到減少術(shù)后患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥及再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)。

ERAS 理念的提出促進(jìn)了外科學(xué)的發(fā)展，特別是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的研究與發(fā)展。外科不同專業(yè)由于解剖部位不同，疾病手術(shù)類型不同，ERAS 理念在外科不同專業(yè)實(shí)施存在不同的實(shí)施措施與技術(shù)，其最終目標(biāo)是一致的，即提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，減少并發(fā)癥，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度。骨科加速康復(fù)的終極目標(biāo)是達(dá)到圍術(shù)期“無血、無痛、無感、無栓、無應(yīng)激、無風(fēng)險(xiǎn)”，從而提高骨科手術(shù)質(zhì)量與安全，提高療效。

一、ERAS 理念的認(rèn)識

新醫(yī)學(xué)模式，減少患者的心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)：加速康復(fù)的理念是生物 - 心理 - 社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐，ERAS 是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新理念，一切以“患者為中心”，最終目標(biāo)是減少患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，需要擯棄舊的傳統(tǒng)觀念，用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的先進(jìn)圍術(shù)期管理優(yōu)化措施、精湛的微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù)和更多的人文關(guān)懷，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)者仁心，以人為本，首先減少患者的心理創(chuàng)傷應(yīng)激。

加速康復(fù)醫(yī)學(xué)人文的認(rèn)識：ERAS 醫(yī)學(xué)人文的文化精髓是醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬對疾病診治觀念的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)師觀念的轉(zhuǎn)變：應(yīng)由重視手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)重視圍術(shù)期管理，由重視手術(shù)操作技術(shù)的研究轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)重視圍術(shù)期關(guān)鍵技術(shù)的研究，由重視主管醫(yī)師作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暥鄬W(xué)科協(xié)作和患者及家屬的積極參與與共同決策的作用。

護(hù)士觀念的轉(zhuǎn)變：應(yīng)由重視監(jiān)測、記錄病情轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)重視患者評估指導(dǎo)，由護(hù)理治療的輸液打藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭祻?fù)治療與功能鍛煉，由手術(shù)患者的科普宣教轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼘I(yè)的、針對性更強(qiáng)的病情和手術(shù)的宣教溝通與安慰。

患者和家屬診治過程中的觀念轉(zhuǎn)變：應(yīng)由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，由對手術(shù)的緊張焦慮轉(zhuǎn)變?yōu)樘谷幻鎸头e極合作，由手術(shù)、藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)功能鍛煉。觀念轉(zhuǎn)變將形成新的思維、新的文化，新的文化形成需要較長時(shí)間在醫(yī)療實(shí)踐中不斷完善。

醫(yī)護(hù)人員宣教與培訓(xùn)：各醫(yī)院和科室應(yīng)根據(jù)骨科加速康復(fù)理念的深化和圍術(shù)期關(guān)鍵技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)學(xué)人文定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行骨科加速康復(fù)觀念和圍術(shù)期關(guān)鍵技術(shù)的宣教與培訓(xùn)，達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識，提高醫(yī)護(hù)人員對 ERAS 理念的認(rèn)識，提高醫(yī)護(hù)人員骨科加速康復(fù)能力與水平，團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同推動(dòng) ERAS 工作的順利開展。

患者和家屬及陪護(hù)的宣教與培訓(xùn)：骨科醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前 ( 門診和住院 ) 和術(shù)后、出院后加強(qiáng)向患者和家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行圍術(shù)期宣教與康復(fù)指導(dǎo)。圍術(shù)期宣教內(nèi)容包括疾病診斷及狀態(tài) ( 分級 )、全身健康狀態(tài)，疾病治療方法的時(shí)機(jī)與優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)方式的選擇與手術(shù)效果及可能發(fā)生并發(fā)癥的概率、圍術(shù)期心、肺、胃腸和軀體及肢體功能康復(fù)以及圍術(shù)期注意事項(xiàng)等方面，同時(shí)評估患者的心理影響和家屬及社會(huì)關(guān)系與價(jià)值取向。耐心向患者和家屬及陪護(hù)解釋各種問題及疑慮。通過對患者和家屬及陪護(hù)的宣教與溝通，降低與消除患者的不良心理因素，促使患者和家屬堅(jiān)定治療和康復(fù)的信心，積極參與診治和康復(fù)治療活動(dòng)。學(xué)會(huì)自我管理，提升患者日常生活活動(dòng)能力和回歸職業(yè)及參與娛樂的能力。

二、骨科加速康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)研究與實(shí)施

加速康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)的研究實(shí)踐是持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。新醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展需要更多的研究實(shí)踐，以高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究和大宗病例的隊(duì)列研究，用更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐骨科加速康復(fù)的持續(xù)發(fā)展。對骨科加速康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)的多學(xué)科、多方面的問題進(jìn)行研究，才能促進(jìn)骨科加速康復(fù)的發(fā)展。

骨科手術(shù)是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)重、出血多、輸血多、疼痛反應(yīng)劇烈、圍術(shù)期并發(fā)癥多、住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高的一類手術(shù)，也常常導(dǎo)致患者滿意度不高。骨科加速康復(fù)實(shí)施的關(guān)鍵技術(shù)研究問題多，根據(jù)現(xiàn)階段的工作，特歸納以下幾點(diǎn)：

1.精準(zhǔn)微創(chuàng)化操作：手術(shù)創(chuàng)傷是圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要來源，如何優(yōu)化手術(shù)操作，結(jié)合人工智能達(dá)到精準(zhǔn)微創(chuàng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血，將創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)降低到對生理干擾影響最小是解決應(yīng)激反應(yīng)的根本問題。提高手術(shù)操作技術(shù)、精準(zhǔn)微創(chuàng)化操作、降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是奮斗的目標(biāo)。

2.圍術(shù)期血液管理：患者血液管理是減少骨科輸血最重要的關(guān)鍵核心技術(shù)。除精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)操作外，骨科手術(shù)骨面出血危害仍大，控制性降壓和抗纖溶藥物的應(yīng)用可以顯著地減少出血、降低輸血率。骨科手術(shù)是VTE 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如何達(dá)到抗纖溶止血和抗凝兩者平衡是有待深入研究的核心科學(xué)問題。

3.圍術(shù)期疼痛管理：圍術(shù)期疼痛管理是影響患者康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵核心技術(shù)，關(guān)鍵在于阻斷或減輕手術(shù)部位的傷害刺激和炎癥反應(yīng)。術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行有效的抗炎和 ( 或 ) 抗纖溶抑制炎癥與抗炎鎮(zhèn)痛藥及患者心理障礙的處理等措施可以達(dá)到有效的疼痛管理，促進(jìn)康復(fù)功能鍛煉。如何達(dá)到無痛化管理，仍需進(jìn)一步的研究和實(shí)踐。

4.圍術(shù)期合并疾病的評估與安全：圍術(shù)期合并疾病的評估與安全是提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵核心技術(shù)。國人合并疾病的安全指數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指數(shù)仍無統(tǒng)一的認(rèn)識，還需要多學(xué)科共同合作，探索出合并疾病與手術(shù)方案的損害耐受安全指數(shù)，提高合并疾病患者手術(shù)安全性。

5.減少圍術(shù)期全身并發(fā)癥：減少并發(fā)癥是加速康復(fù)的核心，國人骨科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍然比較高，提高手術(shù)操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防并發(fā)癥措施能降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。但仍有些并發(fā)癥難以預(yù)防，是臨床研究的重點(diǎn)科學(xué)問題。

6.手術(shù)部位感染的防治：手術(shù)部位感染是骨科圍術(shù)期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，骨科 Ⅰ 類手術(shù)切口患者進(jìn)行術(shù)前篩查隱匿性感染灶可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血和嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防手術(shù)部位感染的措施可降低感染發(fā)生率，但手術(shù)部位感染防控體系仍是目前研究的一大熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

7.康復(fù)治療：康復(fù)治療手段繁多，如何針對不同患者制訂最佳的康復(fù)方案，如何增強(qiáng)患者主動(dòng)參加康復(fù)治療的積極性，提高出院后康復(fù)的效果和生存質(zhì)量是康復(fù)治療效果研究的重要科學(xué)問題。

由此可見，骨科加速康復(fù)理念和關(guān)鍵技術(shù)的認(rèn)識、研究與實(shí)踐仍然任重道遠(yuǎn)，多學(xué)科的合作研究仍有待進(jìn)一步深入。這是現(xiàn)代外科發(fā)展對當(dāng)代醫(yī)護(hù)人員的必然要求。骨科加速康復(fù)理念的實(shí)施，需要攻克與提高圍術(shù)期關(guān)鍵技術(shù)，特別是加強(qiáng)精準(zhǔn)微創(chuàng)化操作、圍術(shù)期血液管理、疼痛管理、康復(fù)治療、合并疾病的評估與安全和減少全身并發(fā)癥與手術(shù)局部并發(fā)癥等技術(shù)的多學(xué)科研究與實(shí)踐，才能精準(zhǔn)地實(shí)施骨科加速康復(fù)，形成具有中國特色的骨科加速康復(fù)方案，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度。須以此為契機(jī)，加深骨科加速康復(fù)理念和關(guān)鍵技術(shù)的研究與推廣。路漫漫其修遠(yuǎn)兮，在骨科加速康復(fù)理念和關(guān)鍵技術(shù)的認(rèn)識、研究與實(shí)踐上我等仍需上下求索！