趙智慧，王俊青

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是由于軟骨變性或骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，通常是由外傷、過度勞累而引起的，常發(fā)于中老年人群，體質(zhì)量過大，長時間下蹲，膝關(guān)節(jié)受寒、受涼等均是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。膝關(guān)節(jié)OA一般起病較慢，患者膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇，若未及時進行有效治療，疾病將進一步發(fā)展，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)的屈伸活動基本喪失。因此，早期診斷與治療對控制病情進展，改善預(yù)后意義重大。超聲成像技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、無輻射、檢查費用低、可多次檢查等優(yōu)勢，同時超聲應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)OA疾病的檢查中可以清晰觀察膝關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度等情況，因此，使用超聲對膝關(guān)節(jié)OA患者進行檢查在患者的后續(xù)治療中具有重要的指導(dǎo)意義[1-2]。本研究旨在探討超聲檢查對膝關(guān)節(jié)OA患者膝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況的評估價值，為臨床診治提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的68例（關(guān)節(jié)個數(shù)136個）膝關(guān)節(jié)OA患者為研究對象，開展前瞻性研究。其中男性33例，女性35例；年齡40～75歲，平均（60.29±7.10）歲；病程1～7年，平均（4.52±1.31）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 23～30 kg/m2，平均（27.12±2.56） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；活動后有明顯疼痛，休息后減輕，伸直受限者；骨關(guān)節(jié)面及邊緣骨質(zhì)增生、硬化，部分關(guān)節(jié)面邊緣有骨刺形成者；關(guān)節(jié)間隙狹窄者；治療前2周內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他關(guān)節(jié)炎癥疾病者；既往有外傷史及關(guān)節(jié)手術(shù)史者；合并嚴(yán)重肝、心、肺等器官功能損傷者等。本次研究方案已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2治療方法所有患者均實施標(biāo)準(zhǔn)化治療：口服來氟米特片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080420，規(guī)格：10 mg/片），20 mg/次，1次/d；柳氮磺吡啶腸溶片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557，規(guī)格：0.25 g/片），0.5 g/次，3次/d。所有患者均治療3個月。

1.3觀察指標(biāo)①患者取仰臥位，屈膝5°～90°，充分暴露膝關(guān)節(jié)，將超聲耦合劑均勻涂在膝關(guān)節(jié)部位，將探頭縱向置于髕骨上端，分別于治療前后使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：E1 Exp），探頭頻率為6.0～13.5 MHz，觀察并記錄患者滑膜彩色血流分級、滑膜厚度分級、髕上囊積液分級情況。超聲分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級：無彩色血流信號為0級；少量點狀彩色血流信號為Ⅰ級；可見較多點狀、短線狀彩色血流信號為Ⅱ級；可見豐富網(wǎng)狀、樹枝狀彩色血流信號為Ⅲ級。髕上囊積液分級：無積液為0級；積液厚度＜5 mm以下為Ⅰ級；積液厚度為5～10 mm為Ⅱ級；積液厚度 ＞ 10 mm為Ⅲ級?；ず穸确旨墸夯ず穸日?，滑膜組織增厚 ＜ 2 mm為0級；滑膜厚度為2～5 mm為Ⅰ級，滑膜厚度6～9 mm為Ⅱ級；滑膜厚度 ＞ 9 mm為Ⅲ級。以上任意一項呈Ⅰ級以上即可診斷為膝關(guān)節(jié)病變。②分別于治療前后采用多普勒超聲診斷儀探測患者滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度情況。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分對患者治療前后的疼痛程度進行評價，滿分10分，評分越高表示疼痛感越強；采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[6]對患者膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度評分，主要包括疼痛、僵硬程度、日常生理功能3個方面，總分為96分，分值越低說明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好；膝關(guān)節(jié)超聲評分[7]：觀察患者關(guān)節(jié)積液、血流信號、滑膜增生、骨侵蝕情況，0～ Ⅲ級分別記為0～3分，分?jǐn)?shù)越低，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級、滑膜厚度分級、髕上囊積液分級比較治療后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級0級、髕上囊積液分級0級、滑膜厚度分級為0級的膝關(guān)節(jié)占比與治療前相比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級Ⅰ ～ Ⅲ級、髕上囊積液分級Ⅰ ～ Ⅲ級、滑膜厚度分級Ⅰ ～ Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級、髕上囊積液分級、滑膜厚度分級比較[ 例(%)]

2.2患者治療前后滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度比較與治療前比，治療后患者的滑膜厚度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度及關(guān)節(jié)腔積液深度均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度比較( ±s , mm)

表2 患者治療前后滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度比較( ±s , mm)

時間 例數(shù)( 例 ) 關(guān)節(jié)數(shù)( 個 ) 滑膜厚度 關(guān)節(jié)腔積液深度 髕上囊積液厚度 髁間軟骨厚度治療前 68 136 6.23±0.76 5.78±1.28 8.16±1.37 1.37±0.18治療后 68 136 1.97±0.21 4.52±1.15 3.82±0.54 0.95±0.12 t值 63.007 8.539 34.370 22.641 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3患者治療前后VAS、WOMAC、膝關(guān)節(jié)超聲評分比較治療后患者VAS、WOMAC、膝關(guān)節(jié)超聲評分與治療前比均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 患者治療前后VAS、WOMAC、膝關(guān)節(jié)超聲評分比較( ±s , 分)

表3 患者治療前后VAS、WOMAC、膝關(guān)節(jié)超聲評分比較( ±s , 分)

注：VAS：視覺模擬疼痛評分；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

時間 例數(shù)(例)關(guān)節(jié)數(shù)(個)VAS評分WOMAC評分 膝關(guān)節(jié)超聲評分治療前68 136 6.38±0.86 65.28±4.34 6.47±0.85治療后68 136 1.45±0.23 52.31±5.47 3.64±0.52 t值 64.583 15.317 33.121 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4典型病例影像學(xué)特征分析患者1，唐某某，男性，7 3歲，左下肢腫痛2周后入院檢查。超聲提示：左膝關(guān)節(jié)腔可見積液，可壓縮，范圍較大，約18.20 mm×2.50 mm，髕上囊積液分級為Ⅲ級，見圖1-A；左膝關(guān)節(jié)腔可見滑膜增厚，回聲偏低，較厚約3.70 mm，滑膜厚度分級為Ⅰ級；血流豐富，可見豐富網(wǎng)狀、樹枝狀血流信號顯示，滑膜彩色血流分級為Ⅲ級，見圖1-B；經(jīng)治療后，超聲檢查提示：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)未見明顯積液，髕上囊積液分級為0級；內(nèi)可見滑膜增厚，回聲偏低，較厚約3.20 mm，滑膜厚度分級為Ⅰ級；血流豐富，可見較多點、線狀血流信號顯示，滑膜彩色血流分級為Ⅱ級，見圖1-C。

圖1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者1治療前后超聲檢查圖像

患者2，李某某，男性，56歲，滑膜炎2月余，右膝腫痛1周后入院檢查。超聲提示：右膝關(guān)節(jié)腔可見積液，可壓縮，范圍較大，約34.30 mm×10.30 mm，髕上囊積液分級為Ⅲ級，見圖2-A；內(nèi)可見滑膜增厚，回聲偏低，較厚約6.00 mm，滑膜厚度分級為Ⅱ級；血流豐富，呈網(wǎng)狀、樹枝狀，滑膜彩色血流分級為Ⅲ級，見圖2-B；治療后，超聲檢查提示：右膝關(guān)節(jié)腔可見積液，可壓縮，較大范圍約8.00 mm×10.00 mm，髕上囊積液分級為Ⅱ級，見圖2-C；內(nèi)可見滑膜增厚，回聲偏低，較厚約3.10 mm，滑膜厚度分級Ⅰ級；血流欠豐富，可見少許點狀血流信號顯示，滑膜彩色血流分級為Ⅰ級，見圖2-D。

圖2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者2治療前后超聲檢查圖像

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA是一種以關(guān)節(jié)疼痛為主要特征的骨關(guān)節(jié)疾病，通常是由軟骨纖維化、皸裂等多種因素引起的，且此病的發(fā)病特征與年齡、肥胖、遺傳代謝等均有關(guān)。目前X線為OA的傳統(tǒng)診斷方法，可以較好地檢出關(guān)節(jié)是否有骨折、骨贅和關(guān)節(jié)間隙等癥狀，但是并不能很好地顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周邊的軟組織情況。相關(guān)研究顯示，隨病情加重，患者關(guān)節(jié)軟骨會逐漸軟化，當(dāng)出現(xiàn)各種軟骨病變時使用高頻超聲檢查，結(jié)果可表現(xiàn)為，軟骨邊緣模糊不清、踝關(guān)節(jié)軟骨厚度減少、回聲不均勻等，因此高頻超聲檢查對膝關(guān)節(jié)OA的早期診斷具有重要意義[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彩色血流分級0級、髕上囊積液分級0級、滑膜厚度分級0級的膝關(guān)節(jié)占比均顯著高于治療前；治療后患者的滑膜厚度、髕上囊積液厚度、髁間軟骨厚度及關(guān)節(jié)腔積液深度均顯著低于治療前，說明超聲檢查應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)OA患者能夠直觀地顯示病變關(guān)節(jié)特征，可作為判斷關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。究其原因，滑膜炎是一項造成膝關(guān)節(jié)OA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的主要因素，在高頻超聲中可表現(xiàn)為滑膜增厚及不同程度的關(guān)節(jié)腔積液；在超聲圖像的主要特征中，膝關(guān)節(jié)OA患者滑膜內(nèi)的血管異常增生和血管翳形可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的彩色血流信號增加[9]；髕上囊積液厚度的增加是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥因子并滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔中的液體量增加，進而滑膜增厚，且滑膜越厚，滑膜炎越嚴(yán)重，彩色血流信號越豐富[10]。

在正常情況下膝關(guān)節(jié)腔中僅有少量滑液，潤滑液的存在可以減少膝關(guān)節(jié)摩擦，當(dāng)滑膜血管通透性增加時會使炎癥因子通過細(xì)胞膜進入關(guān)節(jié)腔，大量滑液聚集于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，會逐漸形成關(guān)節(jié)腔積液。來氟米特可以抑制線粒體中二氫乳酸脫氫酶活性，限制淋巴細(xì)胞的增殖和細(xì)胞膜的合成，減少抗體和淋巴因子的分泌，進而抑制淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子的表達，發(fā)揮抗炎作用；柳氮磺吡啶的代謝物5- 氨基水楊酸、磺胺嘧啶均可發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，利于骨保護素的分泌與表達，進而抑制破骨細(xì)胞生成，改善關(guān)節(jié)功能[11]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療后患者VAS、WOMAC、膝關(guān)節(jié)超聲評分均顯著降低，表明標(biāo)準(zhǔn)化治療膝關(guān)節(jié)OA可以改善患者的血流分級程度和滑膜厚度，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，減輕疼痛程度。

此外，高頻超聲對膝關(guān)節(jié)OA的檢出率較高，關(guān)節(jié)積液量是滑膜炎的活動指標(biāo)，經(jīng)檢查可顯示并測量滑膜厚度、內(nèi)部回聲情況，聲像圖表現(xiàn)為以回聲為主，呈絨毛樣凸向關(guān)節(jié)腔，另可顯示增厚的滑膜內(nèi)增生血管的血流信號，可見點狀、短線狀或分支狀血流[12]。由于人體的膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)含有大量的毛細(xì)血管，毛細(xì)血管會分泌較高黏度的黏液避免關(guān)節(jié)發(fā)生摩擦，同時會出現(xiàn)血流的異常灌注，經(jīng)高頻超聲檢查會表現(xiàn)為豐富的血流信號。高頻超聲對人體無輻射，且操作簡單、性價比高，還可進行動態(tài)多平面成像；并且高頻超聲還可以反映患者軟骨局灶性變薄缺損及內(nèi)部回聲的改變情況，正常軟骨超聲表現(xiàn)為軟骨邊緣光滑銳利，呈現(xiàn)均勻一致低回聲，且內(nèi)部透聲性良好，病變狀態(tài)下可表現(xiàn)為軟骨邊緣模糊、毛躁、內(nèi)部透聲性較差[13]。因此高頻超聲不僅可直觀反映膝關(guān)節(jié)的滑膜炎癥程度，還可對周邊軟組織狀況進行評估，在膝關(guān)節(jié)OA患者的診斷過程中可起到重要作用。

綜上，超聲檢查能夠直觀地顯示出膝關(guān)節(jié)OA患者病變關(guān)節(jié)特征，可為患者治療效果評估提供客觀影像學(xué)量化結(jié)果，具有一定的療效評估價值，值得臨床應(yīng)用推廣。