李靜 馬蓉霞 陳芳芳 李翻紅 張文杰

原發(fā)性肝癌具有高轉(zhuǎn)移和發(fā)展快的特點(diǎn)。肝癌的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性炎癥及肝硬化具有相關(guān)性[1]。對(duì)于Ⅱb期以上中晚期HCC患者來(lái)說(shuō)，往往失去了手術(shù)切除和肝移植時(shí)機(jī)，而目前指南推薦治療手段，臨床效果較差，臨床急需有效的治療方法和藥物[2]。肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）將化療藥物與栓塞劑混合進(jìn)行栓塞，該方式是先灌注一部分化療藥物，再將碘油與另一部分化療藥物混合成乳劑進(jìn)行栓塞[3-4]。其能改善肝癌患者的預(yù)后，但存在肝損傷、術(shù)后病灶殘留較高等問(wèn)題，甚或可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活化，促進(jìn)新血管形成導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后患者免疫功能受損，從而加速腫瘤生長(zhǎng)[5]。間充質(zhì)干細(xì) 胞（mesenchymal stem/stromal cells，MSCs） 是 一種多能細(xì)胞，可從多種成人組織中分化而來(lái)，包括骨髓和脂肪等[6]。自殺基因治療是指利用基因工程技術(shù)將某些細(xì)菌或病毒基因（目的基因）與載體相結(jié)合并導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞中，在一定條件下目的基因持續(xù)高效表達(dá)使本無(wú)毒性的藥物前體轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒性藥物，進(jìn)而可殺傷腫瘤細(xì)胞[7]。特異性識(shí)別腫瘤內(nèi)環(huán)境的機(jī)械無(wú)反應(yīng)細(xì)胞系統(tǒng)（mechanoresponsive cell system，MRCS）是利用間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)腫瘤組織的歸巢及靶向作用，通過(guò)基因修飾方法向間充質(zhì)干細(xì)胞導(dǎo)入可感受腫瘤組織基質(zhì)硬度的啟動(dòng)子開(kāi)關(guān)及抗腫瘤基因，當(dāng)細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織微環(huán)境中并感受到腫瘤硬度時(shí)啟動(dòng)子被激活，從而表達(dá)下游抗腫瘤基因[8]。本文具體探討與分析了間充質(zhì)干細(xì)胞MRCSCD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌近遠(yuǎn)期效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將甘肅省第二人民醫(yī)院2017年4月-2020年12月收治的60例中晚期原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌的診斷條件，且BCLC分期為B期、C期；最低預(yù)期壽命至少6個(gè)月；年齡≥18歲；具有可測(cè)量的瘤體，包括術(shù)后復(fù)發(fā)；經(jīng)抗腫瘤治療結(jié)束2個(gè)月以上仍有實(shí)體瘤；育齡期必須同意在治療期間和治療結(jié)束后3個(gè)月采用公認(rèn)的避孕措施；肝功能Child-Pugh評(píng)分為A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的肝癌合并癥；伴嚴(yán)重心腦血管、腎臟等嚴(yán)重疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙；入院前1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)藥品臨床試驗(yàn)；對(duì)治療藥物過(guò)敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為MRCS-CD組與對(duì)照組，各30例，兩組基線(xiàn)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組基線(xiàn)資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)照組：給予TACE治療，術(shù)中化療藥物主要為奧沙利鉑注射液（深圳海王藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031048，規(guī)格：20 ml∶40 mg），栓塞劑為碘化油注射液（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10 ml）。術(shù)中常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部消毒，以5 ml碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 ml∶0.173 g）局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，引入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘引入RH導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插入腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈造影，經(jīng)RH導(dǎo)管引入微導(dǎo)管超選至腫瘤供血血管，根據(jù)腫瘤供血血管的粗細(xì)選擇碘油或微球進(jìn)行栓塞。栓塞劑量根據(jù)肝動(dòng)脈造影顯示的腫瘤大小及血供情況決定。栓塞治療結(jié)束后經(jīng)微導(dǎo)管緩慢灌注奧沙利鉑注射液0.08 g/m2，推注時(shí)間約20 min，整個(gè)手術(shù)結(jié)束后拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，壓迫止血15 min，加壓包扎。術(shù)后右下肢制動(dòng)，沙袋壓迫6 h，臥床24 h，同時(shí)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)及止吐。2次TACE治療間隔為45 d左右。

MRCS-CD組：給予間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療，在兩次TACE間歇期行間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD細(xì)胞、5-氟胞嘧啶治療，每個(gè)月1次，具體治療方案為：連續(xù)3周，每周注射1次1×106個(gè)/kg的MRCS-CD細(xì)胞，并在每次注射后的48～72 h后靜脈注射5-氟胞嘧啶（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20033696，規(guī)格：250 ml∶2.5 g）0.1～0.15 g/kg，分 2～3 次給藥，靜滴速度 4～10 ml/min，連續(xù) 3 d。

兩組治療觀察時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）在治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效，具體分為完全緩解（complete response，CR）：所有目標(biāo)病灶（靶病灶）完全消失，或所有目標(biāo)結(jié)節(jié)（靶結(jié)節(jié)）須縮小至正常大?。ǘ梯S ＜10 mm）；部分緩解（partial response，PR）：所有可測(cè)量目標(biāo)病灶的直徑（靶病灶選取長(zhǎng)徑，靶結(jié)節(jié)選取短徑）總和與基線(xiàn)相比，縮小幅度≥30%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：目標(biāo)病灶直徑之和超過(guò)參考值的20%或以上，且絕對(duì)值增加達(dá)到5 mm或以上，或出現(xiàn)一個(gè)或以上的新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：病灶體積及數(shù)量的變動(dòng)在部分緩解與疾病進(jìn)展之間[9]。客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組在治療期間出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，主要為胃腸道反應(yīng)、肝功能異常及發(fā)熱等。（3）在治療后應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short form health survey-36，SF-36）評(píng)定患者的生活質(zhì)量狀況，量表包括總體健康狀況、生理職能、生理功能、情感職能等，總分均為100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高。（4）在治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行液體活檢循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）。（5）隨訪至 2022年2月1日，記錄與調(diào)查患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間與總生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.00進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，不同組別的生存分析采用Kaplan-Meier曲線(xiàn)描述，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后客觀緩解率對(duì)比

治療后MRCS-CD組的客觀緩解率為86.7%，高于對(duì)照組的60.0%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后客觀緩解率對(duì)比

2.2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組治療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療后MRCS-CD組的精神健康、情感職能、社會(huì)關(guān)系功能、總體健康狀況、心理職能、生理功能等生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 生理功能 心理職能 總體健康狀況 社會(huì)關(guān)系功能 情感職能 精神健康MRCS-CD 組（n=30） 90.67±8.57 90.57±8.57 91.63±9.04 89.67±8.75 90.63±6.03 91.64±9.75對(duì)照組（n=30） 71.63±7.84 75.84±6.75 72.64±7.56 71.63±6.84 72.96±6.45 70.54±6.45 t值 18.732 15.025 19.014 18.014 18.83 21.948 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療前后ctDNA變化對(duì)比

治療后兩組的ctDNA相對(duì)表達(dá)水平均低于治療前，且MRCS-CD組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后ctDNA變化對(duì)比[ng/ml，（±s）]

表5 兩組治療前后ctDNA變化對(duì)比[ng/ml，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值MRCS-CD組（n=30） 6.73±0.22 1.37±0.25 27.157 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 6.74±0.13 3.33±0.14 13.682 ＜0.001 t值 0.078 14.202 P值 0.934 ＜0.001

2.5 兩組隨訪生存情況對(duì)比

所有患者治療后隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時(shí)間為（31.92±4.20）個(gè)月，MRCS-CD組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間與總生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 6。

表6 兩組生存時(shí)間對(duì)比[個(gè)月，（±s）]

表6 兩組生存時(shí)間對(duì)比[個(gè)月，（±s）]

組別 無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間 總生存時(shí)間MRCS-CD 組（n=30） 12.47±1.11 21.82±1.48對(duì)照組（n=30） 8.78±0.32 14.09±2.18 t值 10.932 14.962 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，當(dāng)前臨床認(rèn)為手術(shù)切除是一種較好的根治性方法，但是多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[10]。TACE為中晚期肝癌的主要介入方法，能提高患者的生存率，但是長(zhǎng)期使用效果有待提高?，F(xiàn)代研究表明，肝臟組織中的微環(huán)境是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，肝臟組織的慢性炎癥造成長(zhǎng)期損傷和肝纖維化是造成肝癌的病理因素，炎癥反應(yīng)在腫瘤的不同階段都有重要作用。結(jié)合抗炎和靶向腫瘤微環(huán)境，是一種嶄新的治療腫瘤的好策略。間充質(zhì)干細(xì)胞是在骨髓移植之外首次獲得批準(zhǔn)的人類(lèi)干細(xì)胞治療的基礎(chǔ)[11]，間充質(zhì)干細(xì)胞具有向炎癥部位和損傷組織趨化和歸巢的能力；主要通過(guò)分泌抗炎因子及干細(xì)胞生長(zhǎng)因子，調(diào)節(jié)和抑制炎癥部位的免疫細(xì)胞，具有抗炎和修復(fù)組織損傷的能力。在腫瘤發(fā)生發(fā)展中，炎癥發(fā)揮關(guān)鍵作用，但是單一通過(guò)間充質(zhì)干細(xì)胞的抗炎作用，對(duì)已經(jīng)發(fā)生腫瘤的患者很難達(dá)到很好的效果[12]。

本研究顯示，治療后MRCS-CD組的客觀緩解率為86.7%，高于對(duì)照組的60.0%（P＜0.05）；兩組治療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高近期治療效果，還可減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。分析可知，5-氟尿嘧啶的前體藥物5-氟胞嘧啶在胞嘧啶脫氨酶的作用下可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶[13]。導(dǎo)入的抗腫瘤基因?yàn)镃D基因時(shí)即得到MRCS-CD細(xì)胞。MRCS-CD細(xì)胞被歸類(lèi)為MSC，他們具有識(shí)別MSC的特征，首先它們具有典型的成纖維細(xì)胞樣形態(tài)，其次表達(dá)表面標(biāo)記CD73和CD105，而缺乏CD45和CD34的表達(dá)。將CD轉(zhuǎn)入MRCS系統(tǒng)從而構(gòu)建MRCS-CD細(xì)胞，CD可將無(wú)毒性的腫瘤化療前體藥物5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為對(duì)腫瘤具有殺傷作用的5-氟尿嘧啶，從而殺傷腫瘤細(xì)胞。同時(shí)5-氟尿嘧啶也可能通過(guò)旁觀者效應(yīng)，通過(guò)縫隙連接和吞噬作用到達(dá)周?chē)[瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，基因修飾的間充質(zhì)干細(xì)胞能遷移到腫瘤組織部位與腫瘤結(jié)締組織融合[15]。但在腫瘤微環(huán)境中，未經(jīng)修飾的間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)腫瘤究竟是起抑制作用還是促進(jìn)作用還具有一些爭(zhēng)議。目前用于修飾間充質(zhì)干細(xì)胞治療腫瘤的基因主要有白介素類(lèi)、干擾素類(lèi)等。因此間充質(zhì)干細(xì)胞可作為載體，運(yùn)輸抗腫瘤的因子進(jìn)入腫瘤微環(huán)境的內(nèi)部，可最大限度地降低抗腫瘤藥物的副作用及提高其利用效率。本研究顯示治療后MRCS-CD組的精神健康、情感職能、社會(huì)關(guān)系功能、總體健康狀況、心理職能、生理功能等生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；所有患者治療后隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時(shí)間為（31.92±4.20）個(gè)月，MRCSCD組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間與總生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），表明間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間。分析可知，通過(guò)應(yīng)用基因修飾的間充質(zhì)干細(xì)胞作為運(yùn)輸載體，將抗腫瘤的細(xì)胞因子運(yùn)輸?shù)侥[瘤微環(huán)境中，增加內(nèi)源性的腫瘤免疫，有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)育。5-氟尿嘧啶應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌，可有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。其屬于細(xì)胞周期特異性抗代謝化療藥物，可影響S期細(xì)胞DNA合成，阻滯細(xì)胞于G0/G1期，抑制腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)。MRCS-CD細(xì)胞可靶向定位于肺癌腫瘤內(nèi)部，而其他組織及正常肺組織則無(wú)明顯信號(hào)，從而避免了對(duì)正常組織的殺傷作用[16]。循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)技術(shù)可以改變臨床醫(yī)師對(duì)肝癌做出治療決策的模式，有助于判定患者病情與預(yù)測(cè)預(yù)后。本研究顯示，治療后兩組的ctDNA相對(duì)表達(dá)水平均低于治療前，且MRCS-CD組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能抑制ctDNA的釋放。不過(guò)本研究由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，設(shè)置的組別太少，也未進(jìn)行動(dòng)物學(xué)分析，也沒(méi)有進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，將在后續(xù)研究中進(jìn)行分析。

總之，間充質(zhì)干細(xì)胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高近期治療效果，可減少毒副反應(yīng)，能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期生存時(shí)間。