何學(xué)迅 廖成全 曾德強(qiáng) 陽純兵 宋茂林 侯志偉

下肢靜脈曲張是外科常見病、多發(fā)病，且美國(guó)成年人中發(fā)病率為23%，預(yù)計(jì)全球40.0%～80.0%人群中男性靜脈曲張患者超過11億，女性高達(dá)22億[1]。臨床上，根據(jù)下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)從輕到重分為C0～C6，對(duì)于C5、C6下肢靜脈曲張患者，常伴有不同程度潰瘍，患者病因復(fù)雜，嚴(yán)重影響正常工作與生活。目前，臨床上靜脈曲張治療方法包括：傳統(tǒng)主干剝脫、熱消融治療聯(lián)合泡沫硬化劑等[2]。上述方法雖然能改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展，但是患者治療方法仍沒有達(dá)到統(tǒng)一的共識(shí)。靜脈曲張伴潰瘍多以負(fù)壓引流治療，負(fù)壓引流后植皮等為主，但是使用單一的方法常難以達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的。富血小板血漿（PRP）是自體血進(jìn)行分離提取，能避免疾病的傳播，含有多種生長(zhǎng)因子，有助于促進(jìn)損傷組織修復(fù)[3]。同時(shí)，PRP中經(jīng)全血離心分離獲得，能釋放多種生物活性物質(zhì)，可促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)與再生，且治療時(shí)配合負(fù)壓引流，能加快潰瘍面愈合[4]。本研究以下肢靜脈曲張伴潰瘍患者為研究對(duì)象，探討PRP聯(lián)合負(fù)壓引流在下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月-2022年1月粵北人民醫(yī)院燒傷整形科住院的86例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》中下肢靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有不同程度潰瘍；（2）臨床表現(xiàn)為局部破潰、瘡面腐肉未脫，膿水淋漓，部分患者伴有瘙癢；（3）均無PRP、負(fù)壓引流禁忌證，患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能異常或器質(zhì)性疾?。唬?）嚴(yán)重肝腎功能異常、未糾正的凝血功能障礙；（3）伴有心力衰竭、外周動(dòng)脈病變及糖尿病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡30～74歲，平均（56.89±5.63）歲；體重指數(shù)（BMI）18～32 kg/m2，平均（24.39±5.61）kg/m2；下肢靜脈曲張病程1～5個(gè)月，平均（3.12±0.51）個(gè)月；潰瘍面積 5～23 cm2，平均（15.63±2.46）cm2；患病部位：左側(cè)24例，右側(cè)19例。觀察組男27例，女16例；年齡31～75歲，平 均（56.98±5.71） 歲；BMI 19～33 kg/m2，平均（24.53±5.65）kg/m2；下肢靜脈曲張病程1～6 個(gè)月，平均（3.21±0.56）個(gè)月；潰瘍面積 5～22 cm2，平均（15.69±2.52）cm2；患病部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組：采用負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子敷料治療。對(duì)入組患者先徹底清除創(chuàng)面、腔隙中失活的組織及腔隙中壞死的組織，開放所有腔隙，常規(guī)完成創(chuàng)面皮膚的清潔，覆蓋封閉式負(fù)壓引流材料。在負(fù)壓材料與創(chuàng)面間墊一層薄的銀離子敷料，待上述操作完畢后，連接負(fù)壓引流裝置，密封創(chuàng)面，并給予持續(xù)的負(fù)壓引流，每次負(fù)壓吸引 5～10 d，停 2～3 d 后再進(jìn)行負(fù)壓吸引，且吸引完畢后更換負(fù)壓材料，4周治療后評(píng)估患者效果[6]。

觀察組：采用PRP聯(lián)合負(fù)壓引流治療。（1）根據(jù)下肢靜脈曲張伴潰瘍患者創(chuàng)面大小，抽取外周靜脈血30～60 ml，將其注入抗凝管內(nèi)，常規(guī)離心 10 min，速度為 3 600 r/min，離心半徑 15 cm。留取上層血漿與血小板，再次離心 10 min，速度 3 600 r/min，離心半徑 15 cm，獲得 10～15 ml PRP。常規(guī)采用 PRP凝膠制備套件中的注射器，根據(jù)創(chuàng)面吸取PRP用量，借助PRP凝膠噴槍向創(chuàng)緣及創(chuàng)傷部位注射PRP（根據(jù)創(chuàng)面確定注射量），常規(guī)采用PRP凝膠完成潰瘍創(chuàng)面的覆蓋，所有操作完畢后，在創(chuàng)面常規(guī)覆蓋聚乙烯醇泡沫材料。（2）富血小板血漿治療完畢后，對(duì)患者行負(fù)壓引流治療，其余操作同對(duì)照組，將負(fù)壓吸引調(diào)整為-0.600～-0.017 MPa，1周后拆除聚乙烯醇泡沫材料，觀察肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等指標(biāo)，根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況更換負(fù)壓材料，必要時(shí)可行植皮手術(shù)完成創(chuàng)面封閉，4周治療后評(píng)估患者效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）創(chuàng)面情況、疼痛及換藥次數(shù)：記錄兩組治療前及治療4周后創(chuàng)面大小及疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥（PRP和銀離子敷料）次數(shù)。疼痛采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，總分10分，得分越高，疼痛越重[7]。（2）靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS）：兩組治療前、治療4周后采用VCSS量表分別從疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小（對(duì)于多個(gè)潰瘍患者按最大潰瘍計(jì)算）及炎癥維度進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)總分3分，得分越高，靜脈嚴(yán)重程度越高[8]。（3）安全性：記錄兩組治療期間創(chuàng)面紅腫、感染、靜脈血栓、局部瘙癢及發(fā)熱發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面情況、疼痛及換藥次數(shù)比較

兩組治療前創(chuàng)面大小、VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，兩組創(chuàng)面大小、VAS評(píng)分得到明顯降低，觀察組創(chuàng)面大小小于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)面情況、疼痛及換藥次數(shù)比較（±s）

表1 兩組創(chuàng)面情況、疼痛及換藥次數(shù)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 創(chuàng)面大小（cm2） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（周）VAS評(píng)分（分） 換藥次數(shù)（次）治療前 治療4周后 治療前 治療4周后觀察組（n=43） 15.69±2.52 4.31±0.67* 4.53±0.71 4.59±0.56 0.73±0.12* 2.15±0.58對(duì)照組（n=43） 15.63±2.46 9.56±1.23* 7.49±0.85 4.61±0.58 2.42±0.41* 5.83±0.67 t值 0.112 24.579 9.481 0.163 25.941 10.512 P值 0.911 0.000 0.000 0.871 0.000 0.000

2.2 兩組VCSS比較

兩組治療前疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小及炎癥評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，兩組疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小及炎癥評(píng)分均降低，觀察組疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小及炎癥評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VCSS比較[分，（±s）]

表2 兩組VCSS比較[分，（±s）]

組別 時(shí)間 疼痛 靜脈曲張 色素沉著 水腫 硬結(jié)觀察組（n=43） 治療前 2.14±0.42 2.17±0.45 2.07±0.38 2.10±0.42 2.09±0.39治療 4周后 1.22±0.14*# 1.17±0.17*# 1.24±0.19*# 1.28±0.15*# 1.11±0.21*#對(duì)照組（n=43） 治療前 2.16±0.44 2.18±0.46 2.09±0.41 2.12±0.44 2.11±0.42治療4周后 1.53±0.23* 1.57±0.25* 1.41±0.20* 1.62±0.27* 1.59±0.26*

表2（續(xù)）

2.3 兩組安全性比較

兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

靜脈曲張伴潰瘍患者年齡相對(duì)較大，多數(shù)患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，部分患者不接受手術(shù)治療，導(dǎo)致下肢靜脈曲張伴潰瘍成為臨床治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流在下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中得到應(yīng)用，且效果理想[9]。本研究中，治療4周后，兩組創(chuàng)面大小、VAS評(píng)分得到明顯降低，觀察組創(chuàng)面大小小于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流能縮小創(chuàng)面大小，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，能減輕患者疼痛，利于患者恢復(fù)。負(fù)壓引流屬于一種微創(chuàng)治療方法，通過引流能達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散的作用，利于炎癥的消退。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：負(fù)壓封閉引流用于下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中，通過持續(xù)高負(fù)壓引流，能及時(shí)徹底清除創(chuàng)面與腔隙內(nèi)的滲液，能保持創(chuàng)面的潔凈，避免交叉感染，有助于促進(jìn)組織修復(fù)。通過檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流用于下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中具有以下優(yōu)點(diǎn)[10]。（1）該方法能隨時(shí)將創(chuàng)面的每一處壞死組織、滲出液及時(shí)排出，能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持通暢，保證引流效果；（2）能使得引流創(chuàng)面內(nèi)膿液、滲液及壞死組織及時(shí)、徹底排出體外，加快創(chuàng)面愈合；（3）透明的粘貼薄膜利于觀察傷口及創(chuàng)面；（4）減輕患者換藥痛苦、減少醫(yī)生的工作量，減少抗生素用量[11]。

富血小板血漿是自體全血離心分離后的血小板濃縮物，富含血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子及大量纖維。目前，富血小板血漿廣泛用于皮膚整形領(lǐng)域，有助于促進(jìn)創(chuàng)面、成骨細(xì)胞增殖及軟組織修復(fù)[12]。此外，富血小板血漿中含有少許白細(xì)胞及趨化因子，能預(yù)防創(chuàng)面感染。本研究中，治療4周后，兩組疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小及炎癥評(píng)分均得到降低，觀察組疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍時(shí)間、潰瘍大小及炎癥評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流用于下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中，能減輕靜脈曲張程度，利于潰瘍恢復(fù)等。富血小板血漿與其他注射物相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：富血小板血漿屬于自體血進(jìn)行分離與提取，并無排斥效應(yīng)及疾病傳播可能，具有較高的安全性；含有多種生長(zhǎng)因子，有助于損傷組織修復(fù)。同時(shí)，富血小板血漿屬于是全血經(jīng)離心分離后獲得的血小板濃縮液，活化后可釋放多種生物活性物質(zhì)，能促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)與再生。臨床上，將富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流用于下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中，能發(fā)揮不同治療方法優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，有助于提高患者治療依從性[13]。本研究中，兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從本研究結(jié)果看出，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流治療下肢靜脈曲張伴潰瘍患者未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓引流治療下肢靜脈曲張伴潰瘍患者有助于減小創(chuàng)面大小，縮短愈合時(shí)間，可減輕患者疼痛，改善下肢靜脈嚴(yán)重程度，且安全性較好，值得推廣應(yīng)用。