陳如品 陳先親 何姍鴻

龍港市人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325800

分娩過程中的強烈疼痛會引發(fā)產婦嚴重的應激反應，導致產程時間延長，剖宮產率增高，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛對產婦和胎兒均有重要的意義。目前，分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內分娩鎮(zhèn)痛，包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous epidural infusion，CEI）和腰-硬聯合鎮(zhèn)痛，其中CEI 是我國應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。硬膜外間歇脈沖注射（intermittent epidural bolus，IEB）技術是分娩鎮(zhèn)痛的新模式，Hussain 等開展的一項有關IEB 與CEI 鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)評價和Meta 分析結果表明，IEB 可改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始后4h 內的鎮(zhèn)痛效果，降低爆發(fā)痛的發(fā)生率，減少麻醉藥物用量，且具有中高質量證據支持?！斗置滏?zhèn)痛專家共識（2016 版）》推薦羅哌卡因作為硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物，濃度控制在0.0625%～0.15%，但并未給出羅哌卡因的最佳用藥濃度。本研究探討羅哌卡因在IEB 初產婦中的鎮(zhèn)痛效果、最適宜濃度以及對產婦和新生兒的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇龍港市人民醫(yī)院2021 年1 月至2022 年1月收治的健康初產婦120 例，年齡20～35 歲，平均（27.8±4.1）歲；孕周37～40 周，平均（38.7±4.1）周；體質量指數（body mass index，BMI）24～33kg/m，平均（26.9±4.1）kg/m。納入標準：①足月單胎產婦；②經產科醫(yī)師評估符合陰道分娩試產者；③自愿接受硬膜外鎮(zhèn)痛產婦。排除標準：①依從性差的產婦；②合并精神系統(tǒng)疾病的產婦；③存在椎管麻醉禁忌證的產婦，如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等；④存在嚴重的妊娠期合并癥的產婦。120 例產婦均接受IEB 鎮(zhèn)痛，按羅哌卡因濃度將產婦分為低濃度組（0.075%羅哌卡因）、中濃度組（0.1%羅哌卡因）、高濃度組（0.125%羅哌卡因），每組各40 例。低濃度組年齡20～34 歲，平均（27.21±4.01）歲；孕周37～39 周，平均（38.31±1.03）周；BMI 為24～32 kg/m，平均（26.54±3.31）kg/m。中濃度組年齡21～34 歲，平均（27.51±4.32）歲；孕周38～40 周，平均（38.93±1.11）周；BMI 為25～33 kg/m，平均（27.12±3.81）kg/m。高濃度組年齡24～35 歲，平均（27.63±4.21）歲；孕周37～40 周，平均（38.44±1.22）周；BMI 為25～32kg/m，平均（26.80±3.40）kg/m。3 組產婦年齡、孕周、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究獲得龍港市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：20201219），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

產婦宮口開至3cm 時進入產房，常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀（PM-8000 Express，深圳邁瑞）監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)收縮壓（non-invasive systolic blood pressure，NSBP）、無創(chuàng)舒張壓（non-invasive diastolic blood pressure，NDBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和脈搏血氧飽和度（pulse oximetry，SpO）；開放外周靜脈通路，囑產婦取左側臥位，經L～L間隙行硬膜外穿刺，置入加強型硬膜外鋼絲導管，置入深度為3～4cm；妥善固定導管，囑產婦改為平臥位，起初給予1%利多卡因5ml 為試驗劑量，觀察5min，待硬膜外效果確切、無腰麻征象時，開始實施IEB 鎮(zhèn)痛；低濃度組給予0.075%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，中濃度組給予0.1%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，高濃度組給予0.125%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼；每組均設置負荷量（即脈沖量）為10ml，1 個脈沖/h，自控量為6ml，鎖定時間30min，極限量為32ml/h。

1.3 評價標準

記錄3 組產婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后1～7h，分娩時以及分娩后1h 的疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，得分越高提示疼痛越嚴重。采用Bromage 法評估椎管內麻醉運動神經阻滯效應，計分0～3 分，0 分表示髖、膝、踝關節(jié)均可運動；1 分表示大腿不能對抗重力，但能運動膝和踝關節(jié)；2 分表示雙膝以上不能運動，但能運動踝關節(jié)；3 分表示髖、膝、踝關節(jié)均不能運動。記錄3組產婦的產程時間、羅哌卡因總量、舒芬太尼總量、縮宮素使用情況、總滿意度及新生兒Apgar 評分?？倽M意度=（總例數-不滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同時間的VAS 比較

鎮(zhèn)痛前，3 組產婦VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；鎮(zhèn)痛后隨著產程進展，3 組產婦的VAS 均逐漸升高，其中低濃度組VAS 相對較高；3組中除鎮(zhèn)痛后1h 以外的其他時間點VAS，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時，3 組VAS 均達到最高，組間差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），至分娩后1h 疼痛逐漸減輕，3 組VAS 差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 3 組產婦不同時間的VAS 比較

2.2 不同時間椎管內麻醉運動神經阻滯效應比較

鎮(zhèn)痛后1～7h，中、高濃度組中Bromage 評分1分的產婦占比均高于較低濃度組，高濃度組中Bromage評分0 分的產婦占比低于低濃度組，1 分的產婦占比高于低濃度組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時及分娩后1h，3 組Bromage 評分0 分的產婦占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），高濃度組Bromage 評分1 分的產婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 3 組產婦不同時間椎管內麻醉運動神經阻滯效應比較

2.3 分娩相關指標比較

3 組產婦產程時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、使用縮宮素患者占比、總滿意度、新生兒出生1min 及5min 的Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表3。

表3 3 組產婦分娩相關指標比較

3 討論

2018 年底，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》提出，將在全國逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術，改變中國高剖宮產率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現狀。分娩疼痛是因子宮平滑肌、肛提肌等肌肉長期收縮形成的傷害性刺激，通過神經傳入中樞而引起內臟軀體疼痛，分娩期間的嚴重疼痛會導致產婦血壓升高、心率增快，引起心血管失代償，子宮和胎盤血流量減少，可能引發(fā)產婦呼吸性堿中毒和胎兒宮內缺氧。此外，分娩疼痛還可導致促胃液素分泌增多，可能誘發(fā)產婦惡心、嘔吐以及焦慮、恐懼等不良情緒，嚴重影響分娩安全。

椎管內分娩鎮(zhèn)痛可以阻斷傷害性刺激的傳入和交感神經的傳出，對預防分娩不良事件、保證產婦和胎兒的生命安全具有重要的意義。目前，我國常用的分娩鎮(zhèn)痛模式為CEI，但有研究顯示，IEB 較CEI 具有阻滯范圍更廣泛、鎮(zhèn)痛效果更好、麻醉藥物用量更少以及產婦滿意度更高等優(yōu)勢。本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后隨著產程進展，3 組的VAS 均逐漸升高，其中低濃度組VAS 相對較高，3 組鎮(zhèn)痛后2～7h 的VAS 差異均有統(tǒng)計學意義，至分娩時3 組VAS均達到最高，且組間差異有統(tǒng)計學意義，提示不同濃度的羅哌卡因聯合應用舒芬太尼，可以有效減輕產婦的疼痛程度，但低濃度組的VAS 相對較高，考慮與羅哌卡因濃度較低有關。

硬膜外使用局部麻醉藥和阿片類藥物是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方案，本研究采用的羅哌卡因是目前最常用的神經阻滯局部麻醉藥之一，具有鎮(zhèn)痛效果好、可使感覺運動分離、對心血管系統(tǒng)及神經系統(tǒng)的毒性小、安全性較高等優(yōu)點。舒芬太尼是強效的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時間短、對心血管影響小等優(yōu)點。研究顯示，低濃度羅哌卡因可產生感覺阻滯（鎮(zhèn)痛）僅伴有局限的非進行性運動神經阻滯的特點，不影響產婦順產時的肌力，與舒芬太尼聯合應用又可降低羅哌卡因用量，緩解運動神經阻滯，可廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛。焦相學等研究顯示，羅哌卡因聯合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性優(yōu)于單用羅哌卡因。

本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后1～7h，高濃度組中Bromage 評分0 分的產婦占比低于低濃度組，1 分的產婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時及分娩后1h，高濃度組Bromage評分1 分的產婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。上述結果提示，高濃度羅哌卡因在保持較好鎮(zhèn)痛效果的同時也更易引起運動神經阻滯，而中濃度羅哌卡因則能兼顧鎮(zhèn)痛效果與麻醉安全性。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛對宮縮有一定程度的抑制作用，可導致宮縮間隔時間延長，持續(xù)時間縮短，強度減弱。本研究中，中、高濃度組產程時間略微延長，使用縮宮素產婦占比也略高，考慮與鎮(zhèn)痛后宮縮力減弱、產程延長有關，這也在一定程度上促使羅哌卡因、舒芬太尼用量略有增多；3 組產婦總滿意度及新生兒1min、5min 的Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義，提示鎮(zhèn)痛效果較為肯定，安全性也較好。

郭佳麗等開展的一項針對不同濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼或芬太尼用于產婦分娩鎮(zhèn)痛的Meta 分析結果顯示，低濃度（0.075%或0.08%）羅哌卡因引發(fā)運動神經阻滯的風險較低，但起效慢、鎮(zhèn)痛時間短；高濃度（0.125%或0.12%）羅哌卡因引發(fā)運動神經阻滯的風險最高，產程時間也有延長，但起效快、鎮(zhèn)痛時間長；中濃度（0.1%）羅哌卡因則更適合孕產婦的分娩鎮(zhèn)痛。本研究結果顯示，中濃度組在VAS、Bromage 評分、產程時間、羅哌卡因用量、縮宮素使用等方面數據最佳，既能減輕分娩疼痛感，又能保證產婦和新生兒的生命安全，與郭佳麗等Meta 分析結果較為一致。

綜上所述，采用0.1%羅哌卡因聯合0.4μg/ml 舒芬太尼的IEB 鎮(zhèn)痛模式可達到起效時間短、疼痛感覺阻滯完全、下肢運動神經阻滯少的目的，且不影響產程時間、宮縮以及新生兒Apgar 評分，同時還可減少硬膜外用藥的總量，提高麻醉的安全性和產婦滿意度，提示IEB 或可成為替代CEI 的安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。