毛曉雨，萬秋容，黃雅蓮，戚蒙莎，唐平*

(成都醫(yī)學(xué)院：1 心理學(xué)院，2四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川 成都 610500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種多發(fā)于老年群體，具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭的常見慢性疾病。COPD具有高患病率、高致殘率和高致死率，已成為導(dǎo)致失能發(fā)生的五大常見誘因之一[1]，也是發(fā)生中度和重度失能的主要原因[2]，我國≥60歲老年人患該疾病比率為27.4%[3]，這個(gè)數(shù)字下潛藏著龐大的失能群體，其照護(hù)問題日益突出。

社會支持指來自個(gè)體之外的可幫助其適應(yīng)社會及防止或降低外部危害的所有支持的總稱。良好的社會支持是老年人心理健康的保護(hù)性因素。研究指出，慢性阻塞性肺疾病患者相較一般慢性病患者社會支持少[4]，同時(shí)社會支持顯著影響慢性阻塞性肺疾病患者對疾病的治療信心和態(tài)度[5]，良好的社會支持會提高COPD患者治療的依從性，降低治療可能帶來的應(yīng)激，降低照護(hù)壓力。本研究采用對慢性病患者社會支持測量效果更好的醫(yī)療社會支持量表作為評估工具，以日常生活活動(dòng)能力評定為失能做條件，分析≥60歲的COPD住院失能老人的社會支持現(xiàn)狀及影響因素，為提高照護(hù)質(zhì)量、推動(dòng)老齡社會的“適老化”轉(zhuǎn)型提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月至10月于成都市6所三甲醫(yī)院呼吸科進(jìn)行住院治療的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷慢性阻塞性肺疾?。?2)年齡≥60歲；(3)日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living, ADLs)得分>16分，評估存在失能；(4)無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾病及惡性腫瘤；(2)需要機(jī)械通氣；(3)病程終末期；(4)有精神疾病或溝通障礙。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，最終納入200例患者。

1.2 方法

由碩士研究生擔(dān)任調(diào)查員，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對象，進(jìn)行一對一訪談?wù){(diào)查，調(diào)查后當(dāng)場核查，檢查問卷的完整性及準(zhǔn)確性，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填或漏填現(xiàn)象及時(shí)修改，核對無誤再回收問卷，保證數(shù)據(jù)完整性和問卷回收有效率，并在所有調(diào)查結(jié)束后，進(jìn)行復(fù)核。

1.3 工具

1.3.1 自編一般情況問卷 內(nèi)容涵蓋年齡、性別、居住地、自評家庭經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、養(yǎng)老保險(xiǎn)、自評家庭關(guān)系狀況、居住情況、情緒低落狀況、慢病情況等資料。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評定量表 采用ADLs量表評估失能狀態(tài)[6]。量表包括如廁、進(jìn)食、穿衣、洗漱、行走、洗澡、打電話、購物、烹飪、做家務(wù)、洗衣服、交通出行、服藥及理財(cái)14項(xiàng)內(nèi)容。按照完全可以(1分)、有些困難(2分)、需要幫助(3分)、無法完成(4分)進(jìn)行評分，評分越高能力受損越嚴(yán)重，14分為正常，得分>16分則表明有不同程度的功能受損，得分≥22分則判定存在明顯障礙。本研究中，得分>16分的患者被判定存在失能，邀請成為研究樣本。本研究中量表Cronbach α系數(shù)為0.912。

1.3.3 中文版醫(yī)療社會支持量表(Chinese version of medical outcomes study social support survey，MOS-SSS) 選用2016年南方醫(yī)科大學(xué)[7]進(jìn)行中文修訂的版本，涵蓋5個(gè)維度：實(shí)際性支持、訊息與情緒性支持、社會互動(dòng)性合作支持、情感性支持及精神性支持，共計(jì)23個(gè)條目，條目依據(jù)發(fā)生頻次程度不同分別記1～5分，總分范圍22～110分，得分越高則所獲支持越好。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.933。

1.3.4 中文生命意義感問卷(Chinese meaning in life questionnaire, C-MLQ) 選用王孟成等[8]進(jìn)行中文修訂的版本。量表共計(jì)10個(gè)條目，包括生命意義的追求和體驗(yàn)兩個(gè)維度。采用likert 7點(diǎn)記分(1=完全不同意，7=完全同意)，其中第9題反向記分，分值范圍10～70分。得分越高表明生命意義感知水平越強(qiáng)。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.850。

1.3.5 死亡焦慮量表(Templer-death anxiety scale, T-DAS) 本次研究選用由楊紅等[9]進(jìn)行中文修訂的版本，量表共15個(gè)條目，采用李克特五點(diǎn)計(jì)分(1=非常不同意，5=非常同意)，其中有6項(xiàng)為反向計(jì)分，總分范圍15～75分，總分越高表示個(gè)體的死亡焦慮水平越高。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患病住院失能老人的總體情況

COPD住院失能老人日常生活活動(dòng)能力得分為(26.91±8.49)分，得分≥22分則認(rèn)為功能存在明顯障礙，COPD住院失能老人功能喪失較為嚴(yán)重。社會支持得分為(60.26±12.78)分，其中實(shí)際性支持、訊息與情緒性支持、社會互動(dòng)性合作支持、情感性支持、精神性支持得分分別為(16.79±2.61)、(20.53±6.70)、(10.41±3.11)、(8.76±2.59)和(3.78±1.70)分，處于較低水平；平均獲得(2.10±1.25)位親人支持，(1.04±0.35)位朋友支持，表明該群體社會支持狀況較差。生命意義感得分為(21.69±7.80)分，同樣處于較低水平，表明該群體無法良好感知自己的生命意義。死亡焦慮得分為(52.71±5.95)分，處于中等以上水平，表明該群體處于較高的死亡焦慮狀態(tài)之中。

2.2 不同人口學(xué)因素的社會支持得分比較

單因素分析結(jié)果顯示，患病住院失能老人的社會支持情況在自評家庭經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、養(yǎng)老保險(xiǎn)、自評家庭關(guān)系、居住情況及低落情緒方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 不同人口學(xué)變量下COPD住院失能老人社會支持狀況比較

2.3 多元線性回歸分析社會支持情況

以患病住院失能老人社會支持得分作為因變量，以不同人口學(xué)變量、生命意義感得分、死亡焦慮得分為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況對該群體社會支持水平具有顯著影響，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 多元線性回歸分析COPD住院失能老人社會支持的影響因素

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，COPD住院失能老人社會支持得分為(60.26±12.78)分，處于較低水平，與吳園明等[4]研究一致。我國采用MOS-SSS量表測量慢性病患者社會支持的相關(guān)研究中，腦卒中患者(65.06±12.67)分[10]，婦科癌癥患者(73.13 ±14.40)分[11]，冠心病患者(69.05±15.02)分[12]，均高于本研究中COPD住院失能老人的社會支持得分，同時(shí)也低于該量表美國慢性病患者常模的(70.10±24.20)分[13]。有研究表明，良好的社會支持能幫助COPD患者更好的建立對抗疾病的信心和態(tài)度，提高治療依從性，降低應(yīng)激和照護(hù)壓力。但本研究結(jié)果顯示，我國COPD住院失能老人社會支持狀況低于其他疾病患者，這可能是我國社會對該疾病的認(rèn)識和理解存在不足造成的。一方面，因病程長、發(fā)病頻率高、生活能力喪失嚴(yán)重導(dǎo)致主要照料者需承受較大的長期照護(hù)壓力；另一方面，群體的社會支持網(wǎng)絡(luò)狹窄且單一，獲取來源集中于家庭支持，更易受到影響。

單因素分析結(jié)果顯示，患病住院失能老人的社會支持情況在自評家庭經(jīng)濟(jì)、婚姻狀況、養(yǎng)老保險(xiǎn)、自評家庭關(guān)系、居住情況及低落情緒上存在顯著差異。其中，自評家庭經(jīng)濟(jì)情況好的樣本對象社會支持水平顯著高于自評家庭經(jīng)濟(jì)情況差的患病住院失能老人(P<0.05)，這是因?yàn)橥日樟蠅毫ο陆?jīng)濟(jì)狀況較好的家庭能夠利用的資源更豐富，能提供更好的實(shí)際性和情感性支持。有養(yǎng)老保險(xiǎn)狀況的COPD失能住院老人的社會支持水平顯著高于沒有養(yǎng)老保險(xiǎn)的樣本對象，養(yǎng)老保險(xiǎn)已成為我國老齡社會支持體系中的主要支撐[14]，養(yǎng)老保險(xiǎn)通過給予實(shí)際性支持的方式提高患病老人生命質(zhì)量，降低照料壓力，促進(jìn)患病失能老人獲得更多的情緒性和情感性支持。獨(dú)居的患病住院失能老人的社會支持水平顯著低于非獨(dú)居的樣本對象，獨(dú)居意味著更缺少及時(shí)的實(shí)際性支持和情感性陪伴，也提示我們應(yīng)加強(qiáng)對于獨(dú)居老人的關(guān)注。本研究中患病失能老人社會支持狀況在年齡、居住地、慢性病數(shù)量方面無顯著差異(P>0.05)，與前人研究不一致，這可能與樣本收集地域單一且均為患病失能老人有關(guān)。

多因素分析結(jié)果顯示，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況對預(yù)測COPD住院失能老人的社會支持水平具有顯著效果。生命意義感對社會支持水平呈正向影響，COPD老年人保持生命意義感有利于疾病的管理和護(hù)理[15]，良好的生命意義感水平代表對疾病更好地理解和治療態(tài)度，降低照護(hù)壓力，減少與照料者和醫(yī)務(wù)人員的情緒沖突，從而獲得更好的情感性支持。有研究結(jié)果提示樣本人群生命意義感水平較低，可將健康促進(jìn)模型運(yùn)用在臨床護(hù)理中，提高患者的生命意義感[16]。家庭作為COPD住院失能老人主要的社會支持來源，與家庭成員關(guān)系的好壞在一定程度上直接反映其獲得社會支持的情況。死亡焦慮與社會支持呈負(fù)向影響，家庭的積極支持與較低的死亡焦慮更密切相關(guān)[17]，當(dāng)老人處于較高死亡焦慮水平時(shí)更容易出現(xiàn)負(fù)面情緒、抗拒治療等情況，影響其獲取社會支持的程度。本研究結(jié)果還提示，樣本人群的死亡焦慮處于較高水平，需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)。抑郁對社會支持呈負(fù)向影響，與Tennant 等[18]研究一致，處于抑郁狀態(tài)下的患病老人對于疾病治療呈消極態(tài)度，同時(shí)可能出現(xiàn)輕生想法，造成巨大的照護(hù)壓力，提示我們關(guān)注患病群體的情緒狀態(tài)尤為重要。配偶的存在能顯著正向影響患病失能老人社會支持狀況，配偶是老人社會支持的主要來源，是陪伴和支持伴侶向前走的依靠，同時(shí)也提示我們關(guān)注喪偶和未婚老人的生活與情感需求，及時(shí)予以幫助和支持。

本研究因受時(shí)間、人力及不可抗力的影響，研究結(jié)果具有以下局限性：(1)樣本量較少，不能充分反映COPD住院失能老人的真實(shí)情況，且未將COPD未失能老人納入本研究，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，提高樣本廣泛性，提升結(jié)果的可推廣性；(2)本次調(diào)查處于新冠疫情期間，所測數(shù)據(jù)可能受疫情影響，后續(xù)研究可就疫情前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，通過縱向追蹤研究揭示疫情對患者疾病發(fā)生發(fā)展的影響；(3)本研究未考察患者的病理學(xué)資料，建議后續(xù)研究加入影像學(xué)資料等變量，更深入地探討患者社會支持狀況受疾病影響的情況。

綜上所述，COPD住院失能老年人社會支持被忽視，狀況不容樂觀，生命意義感、自評家庭關(guān)系、死亡焦慮、低落情緒及婚姻狀況等社會心理因素都會影響COPD住院失能老年人的社會支持狀況。家庭和醫(yī)護(hù)人員是患病住院失能老人獲取社會支持的主體，構(gòu)建以住院患者為中心、以家庭功能為核心、以專業(yè)醫(yī)護(hù)力量為依托的社會支持系統(tǒng)，有利于改善患者的心理健康，提高患者的生活質(zhì)量。我們應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注住院老人的心理問題，加強(qiáng)建立完善的長期照護(hù)服務(wù)體系，提高長期照護(hù)服務(wù)水平，助力推動(dòng)老齡社會的“適老化”轉(zhuǎn)型。