金爽，韓亮，路菲，劉曉紅，孫曉紅*

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院泰康之家燕園養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)務(wù)室，北京 102200)

1 臨床資料

患者女性，85歲。因“納差消瘦15年，加重1年余伴乏力”，于2021年6月在持續(xù)照料退休老年社區(qū)(continuing care retirement community，CCRC)中由家庭醫(yī)師提請協(xié)助診療?；颊叨嗄陙砦缚诓患?，少量進食后即出現(xiàn)飽腹感，無法足量飲食，70歲時體質(zhì)量為35 kg，其后一直緩慢下降，目前體質(zhì)量32 kg，身高149 cm，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)14.4 kg/m2。近1年余患者納差加重，且出現(xiàn)雙腿無力，走路搖晃，無法提拎1 kg左右的物品，無力做飯，獨立洗澡亦較前艱難。除消瘦、納差及乏力外，患者還有多重主訴，包括便秘、大便帶血、腰背部疼痛、記憶力減退、睡眠質(zhì)量差、疲勞等，季節(jié)更替時易患肺炎。2020年1月，患者曾因納差在外院住院，查白蛋白35 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白0.36 mg/L，血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物、胃鏡、心臟彩超、肺部CT等未見明顯相關(guān)異常，簡易精神狀態(tài)評估量表(mini-mental state examination，MMSE)評分25分。外院診斷“癡呆/阿爾茨海默病不除外、消化不良、慢性胃炎、十二指腸息肉”，予美金剛、雷貝拉唑、替普瑞酮口服。后患者因納差反復(fù)門診就診，加用不同藥物，癥狀未好轉(zhuǎn)，服藥種類逐漸增加。本次就診時查體：全身消瘦，除腹部呈舟狀腹外，心、肺、腹無其他明顯異常，雙下肢無水腫，雙小腿圍28 cm。

老年綜合評估基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的全人診療理念，針對營養(yǎng)狀態(tài)、軀體功能、情緒、多重用藥、社會支持等方面對患者進行老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 。(1)營養(yǎng)：患者存在老年牙列缺損，義齒配合欠佳，影響咀嚼功能，并存在“老年人低鹽、低脂、低糖飲食才健康”的觀念。根據(jù)營養(yǎng)不良評定(診斷)共識(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)[1]，將患者評定為重度營養(yǎng)不良。(2)軀體功能：患者除洗澡較前困難外，日常生活活動能力基本維持；步行需拄拐，步速0.5 m/s，5次起坐時間13.4 s，3 m起立-行走時間14.8 s，右利手握力17.3 kg，皆低于正常值；衰弱評分(FRAIL量表)為3分，處于衰弱狀態(tài)；由于同時滿足功能減低、小腿圍減少、肌肉力量減少，根據(jù)亞洲肌少癥工作組對社區(qū)醫(yī)療的診斷建議[2]，診斷為肌少癥可能。(3)情緒：患者在訪談中自述情緒非常低落，從前感興趣的事現(xiàn)已無法提起興趣，對于生活充滿悲觀情緒，認為自己“一生十分失敗”，談話中數(shù)度哽咽落淚；簡版老年抑郁量表(15-item geriatric depression scale，GDS-15)14分，符合抑郁狀態(tài)。(4)用藥核查：患者目前用藥18種，包括雙歧桿菌、復(fù)方消化酶、復(fù)方阿嗪米特、替普瑞酮、雷貝拉唑、羥苯磺酸鈣、邁之靈、葉酸片、骨化三醇、阿托伐他汀、雙氯醋因、金蕎麥片、金天格片、善存片、防風(fēng)通圣顆粒、降鈣素噴鼻劑、美金剛及艾司唑侖，其中部分藥物缺乏長期服用指征，部分藥物服用后出現(xiàn)不適，部分藥物無明顯對癥治療效果，符合多重用藥。(5)社會支持：患者大專文化，以前從事藥師工作，目前在CCRC中與老伴居住，家庭條件較好，但與老伴、子女的交流欠佳；由于癥狀加重，近期較少參與社區(qū)活動。(6)患者意愿：患者對自我健康的總體打分為0分，認為“自己就要不行了”，目前最想解決的問題是納差和消瘦。

初步診斷結(jié)合既往病史和老年綜合評估結(jié)果，患者診斷為：老年性厭食癥、重度營養(yǎng)不良、肌少癥可能、衰弱、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、功能性消化不良、多重用藥、十二指腸息肉、椎管狹窄、骨質(zhì)疏松、主觀認知下降、老年牙列缺損、雙耳混合性耳聾。

診療經(jīng)過對該患者的診療以老年性厭食癥為中心，利用社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢，逐步推進，針對以下5項可逆因素進行干預(yù)，功能性消化不良、對營養(yǎng)的錯誤認知、咀嚼功能下降、抑郁狀態(tài)及多重用藥。最終治療目標為飲食量達標、營養(yǎng)及功能狀態(tài)改善、生活質(zhì)量提高。首先針對患者的多重用藥情況進行處方精簡，建議減停復(fù)方阿嗪米特、雷貝拉唑、替普瑞酮、羥苯磺酸鈣、雙醋瑞因、阿托伐他汀、葉酸片、金天格、金蕎麥等無明確指征或出現(xiàn)副作用的藥品；加用莫沙必利、乳果糖減輕消化道癥狀。營養(yǎng)方面對患者進行教育，糾正其“少油少糖”的錯誤觀念，建議利用料理機打碎肉類和蔬菜；對于咀嚼困難，建議口腔科就診，調(diào)試假牙。經(jīng)過以上初步干預(yù)，1周后患者餐后不適癥狀好轉(zhuǎn)，食欲稍增。

第2周起，重點進行抑郁方面的治療，予米氮平7.5 mg睡前服用，耐受后緩慢加量；制定飲食計劃，規(guī)律增加雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，補充安素4勺/d起，耐受后加量。就診1個月后(2021年7月)隨訪，患者食量進一步增加，飲食結(jié)構(gòu)已均衡，能夠規(guī)律進餐并攝入口服營養(yǎng)補充劑；夜間睡眠明顯改善，情緒好轉(zhuǎn)，GDS-15評分從14分下降至6分，復(fù)查MMSE 27分。在此基礎(chǔ)上，考慮患者并無癡呆，逐步減停美金剛，并為患者設(shè)計運動處方，重點對核心力量、下肢力量及平衡能力進行訓(xùn)練[3]，鼓勵患者每日運動。

就診3個月后(2021年9月)隨訪，患者食欲恢復(fù)，餐間出現(xiàn)饑餓感，每日攝入熱量約1 300 kCal，蛋白質(zhì)約50 g，飲食量達標；復(fù)查白蛋白42 g/L，體質(zhì)量較前增加7%(2.2 kg)，小腿圍較前增加1.5 cm；5次起坐時間10.5 s，3 m起立-行走時間9.3 s，步速1.1 m/s，皆進入正常范圍；總體健康自評升高至70分。患者自述：“腿不但能站住，而且有一定的力量了，這點我很高興。因為體質(zhì)的改善，也帶來了生活美好的感覺?！?/p>

2 討 論

老年性厭食癥是一種常見的老年綜合征，表現(xiàn)為老年人持續(xù)性食欲減退甚至喪失、攝食顯著減少，不僅顯著降低老年人的生活質(zhì)量，還會造成營養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱，損害老年人抗逆力，導(dǎo)致不良結(jié)局。據(jù)國外文獻報道，老年性厭食癥的患病率在社區(qū)老人中約占1%～22%，在護理院約占30%，在醫(yī)院中可更高[4-6]。目前我國對老年性厭食癥的關(guān)注度尚低，患病率未見報道。本例患者在就診時軀體功能已有下降趨勢，若任其發(fā)展，則不可避免出現(xiàn)跌倒、失能、反復(fù)住院、感染及死亡。因此，針對老年性厭食癥必須進行及時干預(yù)。

與傳統(tǒng)意義上的疾病不同，老年性厭食癥的成因涉及到生理、病理、心理、社會等多個方面，包括增齡相關(guān)的味嗅覺減退、攝食相關(guān)激素異常、腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)的改變及胃腸道動力的不足，也常包括情緒、多重用藥、慢病、低度炎癥、攝食環(huán)境、生活方式、健康教育水平等多方面問題[4-6]。多因素疊加導(dǎo)致老年性厭食癥一般無法用一元論或單一疾病解釋，這也符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。在這些因素中，有一些是無法改變的，而醫(yī)師需要尋找可逆因素進行糾正，而不是只關(guān)注某一種慢病。該患者為高齡老人，既往診療過程中并未見到嚴重疾病，但健康狀態(tài)較差，并伴有多重用藥。我們充分利用了老年綜合評估的優(yōu)勢，明確了患者存在5項可以糾正的因素，逐一進行多維度干預(yù)。在干預(yù)中，不僅滿足于食欲的恢復(fù)，還致力于功能及總體生活質(zhì)量的提高。這一系列的思維過程可以被老年醫(yī)學(xué)5M模型所概括，即情緒認知(mind and mentation)、運動(mobility)、藥物(medication)、復(fù)雜情況(multi-complexity)及患者意愿(matters most)[7]。5M模型代表了老年醫(yī)學(xué)的工作特點，也恰好符合老年性厭食癥的診療重點。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類生存期顯著延長，疾病譜也發(fā)生變化，以疾病為中心的時代即將終結(jié)[8]。功能下降是老年人預(yù)后不良的高風(fēng)險因素，因此現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)將維護老年人的功能和生活質(zhì)量作為重要的治療目標[9]。老年性厭食癥作為一種高患病率、高風(fēng)險、多因素但可逆的典型老年綜合征，需得到充分的重視和治療?；诶夏昃C合評估，醫(yī)師可開展多維度干預(yù)，這一診療模式值得在各級醫(yī)療機構(gòu)中學(xué)習(xí)推廣。