王植海 涂 博 郭立嶺

目前認為，昏迷持續(xù)超過28 d 稱為慢性意識障礙[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步，重型顱腦損傷的病死率明顯降低，但傷后慢性意識障礙病人逐漸增多[2]。目前，慢性意識障礙的治療手段仍十分有限，可供選擇的藥物很少。近年來，隨著神經電生理學理論和調控技術研究不斷深入，神經電刺激已逐漸走向神經功能康復領域，例如正中神經電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS）、反復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）等[3，4]。2019 年6 月至2021 年9 月應用電刺激技術治療顱腦損傷后慢性意識障礙，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡＜60歲，存在明確的顱腦損傷史，呈現(xiàn)植物狀態(tài)/持續(xù)植物狀態(tài)；不存在腦積水，病情平穩(wěn)，病人家屬知情同意。排除標準：病情不穩(wěn)定或有感染；病人家屬不同意，難以配合完成治療；存在腦積水，既往癲癇病史；體內植入金屬物（如顱骨修補材料、心臟起搏器）；腦死亡。

1.2 研究對象 納入符合標準的慢性意識障礙共144例，依據(jù)治療方式分為四組：對照組，MNS 組，rTMS組和MNS+rTMS 組，各36 例。四組一般資料差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 四組病人基線資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 開展常規(guī)臨床綜合性治療及護理。絕對臥床，依據(jù)病情適當?shù)卣{整床頭高度，予以吸氧、吸痰處理，保持呼吸道通暢，必要時予以氣管切開術。脫水降顱內壓、營養(yǎng)神經等治療，并預防感染、癲癇、消化道出血、褥瘡等并發(fā)癥。

1.3.2 MNS 組 采用英國NeuroTroc 正中神經電刺激儀。電極片置于雙側前臂前面腕橫紋上2 cm 處。直流電參數(shù)：波寬300 μs，不對稱方波，刺激強度10～15 mA（以大魚際肌肉細微收縮為度），頻率40 Hz，每分鐘工作時間為20 s、靜息時間為40 s。8 h/d，共2周，治療期間休息1 d。

1.3.2 rTMS 組 采用南京偉思經顱磁刺激儀。刺激線圈放置在大腦皮層運動區(qū)拇指相對應功能區(qū)，刺激強度自30%開始，以2.5%速率遞增，保證誘發(fā)電位波形清晰及重復性良好，以連續(xù)10 次刺激中5 次引出波幅為50 μV以上誘發(fā)電位的最小磁刺激強度作為靜息運動閾值，將靜息運動閾值≥40%的部位定義為超興奮腦區(qū)。刺激強度選擇靜息運動閾值80%，刺激頻率10 Hz，持續(xù)時間20 s，每間隔1 min刺激1次，連續(xù)刺激20次為1次治療。每周連續(xù)刺激5 d，休息2 d，共連續(xù)刺激4周。

1.3.4 MNS+rTMS組 予以rTMS聯(lián)合MNS治療。

1.4 觀察指標 治療前、治療2 周、治療1 個月，應用改良昏迷恢復量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評分評估療效[5]。記錄不良反應，包括肺部感染、癲癇、交感神經興奮發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0軟件處理；計量資料以±s表示，采用重復測量資料方差分析及LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后CRS-R評分比較 治療2周、1個月，四組CRS-R評分均明顯提高（P＜0.05）；而且MNS組和rTMS 組明顯高于對照組（P＜0.05），MNS+rTMS 組明顯高于MNS 組或rTMS 組（P＜0.05）；MNS 組和rTMS組之間無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 四組治療前后CRS-R評分比較（分）

2.2 不良事件發(fā)生率比較 對照組治療后發(fā)生肺部感染5例，癲癇1例，交感神經興奮發(fā)作1例；MNS組發(fā)生肺部感染3 例，癲癇1 例，交感神經興奮發(fā)作2例；rTMS 組發(fā)生肺部感染4 例，癲癇1 例，交感神經興奮發(fā)作1 例；MNS+rTMS 組發(fā)生肺部感染1 例，交感神經興奮發(fā)作2例。四組不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

慢性意識障礙促醒治療是目前神經外科領域的熱點及康復醫(yī)學關注的焦點[3]。rTMS為無痛無創(chuàng)性電生理技術，主要用于癲癇、精神疾病、脊髓損傷、腦梗死等輔助治療；而MNS 初期被用于慢性疼痛，可促進周圍神經再生[6，7]。本文結果顯示MNS 和rTMS對顱腦損傷后慢性意識障礙具有一定治療效果。

MNS 電刺激經正中神經-脊神經-頸髓-腦干-丘腦-皮質功能區(qū)傳導通路刺激中樞神經系統(tǒng)，正中神經位于體表淺位置，易定位，電信號在大腦皮質有較大的投影面積，經電刺激解除神經細胞抑制，促進神經興奮性增強，激活腦干上行系統(tǒng)，促進意識恢復[8]。MNS 具有無創(chuàng)傷性、并發(fā)癥少、易操作及費用低廉等優(yōu)勢，臨床應用較多。利用手部功能定位在大腦皮質占居最大比例投影特點，作用正中神經的電刺激信號，可在大腦皮質得到最大范圍投影，發(fā)揮更加有效促醒作用，因多數(shù)人的大腦為左側優(yōu)勢半球，因而一般選擇右側正中神經電刺激治療[9]。rTMS則被認為是促進腦卒中后神經網(wǎng)絡功能重塑的有效手段，可通過脈沖磁場作用改變皮質神經元膜電位，并產生感應電流，促進大腦功能興奮或抑制，影響腦內代謝及電生理活動；還可通過神經網(wǎng)絡引起刺激部位遠隔皮質及非皮質部位功能發(fā)生改變；也可增加突觸間聯(lián)系，調節(jié)腦內神經遞質及其受體水平，促進突觸可塑性發(fā)生改變，加速神經網(wǎng)狀結構的修復，對提高神經系統(tǒng)功能、改善認知障礙有重要作用[10]。MNS 聯(lián)合rTMS 后，可通過時變磁場誘發(fā)感應電場，引起臨近神經組織產生繼發(fā)性電流，通過感應電流激活皮層，改善大腦內生理過程；同時通過改變大腦局部皮層興奮性，改變皮質的代謝與腦血流，影響腦內神經遞質傳遞，增加損傷細胞可復性，促進腦功能恢復[11]。

本文發(fā)現(xiàn)神經電刺激治療并不增加不良事件發(fā)生率，因此MNS聯(lián)合rTMS治療慢性意識障礙是安全的，不會增加不良事件風險。

總之，對于慢性意識障礙病人，無創(chuàng)神經電刺激治療可改善病人意識狀態(tài)，聯(lián)合應用MNS+rTMS 的效果更好。