張維義 哈思遠 苑廣超 王 芳 夏 維

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，目前多采用介入治療，圍手術期動脈瘤再次破裂是導致病人死亡的重要原因[1，2]。因此，顱內動脈瘤介入治療圍手術期要求血流動力學穩(wěn)定[3]。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮類藥物，具有誘導速度快、恢復速度快、血流動力學穩(wěn)定、呼吸抑制作用小等優(yōu)點[4～7]。本文探討瑞馬唑侖對顱內動脈瘤介入治療圍手術期血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡18～75歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；術前Hunt-Hess分級3級及以下；有介入手術指征；既往無顱腦手術史；自愿參與本研究。排除標準：術前存在精神疾病；合并嚴重原發(fā)性高血壓、冠心病、肺部疾病或其他嚴重系統(tǒng)性疾病；術后需要使用機械通氣。

1.2 研究對象2022年4月至2022年6月前瞻性收集顱內動脈瘤66例。根據瑞馬唑侖劑量分為三組：低劑量組[0.3 μg/(kg·min)]、中劑量組[0.45 μg/(kg·min)]和高劑量組[0.6 μg/(kg·min)]。三組基本資料無統(tǒng)計學差異（表1；P＞0.05）。本研究通過武漢市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，向受試者及家屬告知研究具體情況，獲得同意并簽署知情同意書。

表1 三組基線資料比較

1.3 麻醉方法 術前禁食8 h，其余按照ERAS標準準備。送入手術室后，常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，包括ECG、NBP、SpO2、EtCO2及BIS值。局麻下行左側橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓（ABP）。麻醉誘導均給予依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和羅庫溴銨（0.6 mg/kg）。誘導常規(guī)后，置入一次性喉罩，使用聽診及呼氣末二氧化碳等方法確認喉罩處于正確位置，氣囊壓控制在25～30 cmH2O后，連接呼吸機進行機械通氣（潮氣量6～8 ml/kg，頻率8～12 次/min，維 持 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓30～35 mmHg）。術中使用靜脈麻醉維持，靜脈泵注瑞馬唑侖及瑞芬太尼，根據需要追加羅庫溴銨（每次0.2～0.3 mg/kg）。術中根據血壓波動，使用去甲腎上腺素0.01～0.1 μg（kg·min）維持正常血壓。為避免顱內血管痙攣，誘導后即開始靜脈泵注尼莫地平[20 μg(kg·h)]。停止靜脈泵注瑞馬唑侖及瑞芬太尼，待BIS 值恢復至80以上時，給予舒更葡糖鈉（2 mg/kg）。待意識及自主呼吸恢復后，拔除喉罩。意識、心電圖、血壓、氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓正常后，送術后蘇醒室。

1.4 觀察指標 記錄麻醉誘導前（T0）、置入喉罩時（T1）、栓塞時（T2）、術畢5 min（T3）和術畢30 min（T4）血流動力學指標，包括平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）。記錄手術時間、蘇醒時間及術中使用去甲腎上腺素總量。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料以x±s表示，應用重復測量資料方差分析和t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗和Mann-Whitney U 檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血流動力學比較 三組HR、SpO2和EtCO2均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。T2時，高劑量組MAP明顯降低（P＜0.05，表2）；T4 時，低劑量組MAP 明顯增高（P＜0.05，表2）。

表2 三組圍手術期血流動力學指標比較

2.2 圍手術期情況比較 三組手術時間和蘇醒時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3），低劑量組去甲腎上腺素用量明顯降低（P＜0.05，表3）。

表3 三組手術時間、蘇醒時間、術中去甲腎上腺素用量的比較

3 討論

顱內動脈瘤介入治療創(chuàng)傷小，術后恢復快，圍手術期并發(fā)癥少，逐漸成為首選的治療方法。顱內動脈瘤介入治療的麻醉需要維持足夠的鎮(zhèn)靜，降低應激反應，保持血流動力學穩(wěn)定，同時盡快蘇醒[8]。瑞馬唑侖是一種新型短效苯二氮類麻醉藥物，能夠靶向結合杏仁核與網狀系統(tǒng)中的γ氨基丁酸A受體，改變氯離子通道的構象，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制作用，所以瑞馬唑侖能在快速麻醉的同時穩(wěn)定血流動力學，蘇醒速度快，對呼吸的抑制作用較小。同時，瑞馬唑侖通過非特異性血漿酯酶水解，因此代謝過程不依賴肝腎功能，半衰期不受輸注時間的影響，代謝物幾乎沒有任何藥理作用，還能被氟馬西尼迅速拮抗[9，10]。本文結果顯示，術中使用0.3～0.6 μg·(kg·min)瑞馬唑侖，血流動力學仍保持穩(wěn)定，能滿足顱內動脈瘤術中麻醉維持的需要；但是，較高劑量[0.45～0.6 μg/(kg·min)]的瑞馬唑侖會增加術中去甲腎上腺素使用量。

總之，顱內動脈瘤介入術中麻醉維持時，靜脈輸注瑞馬唑侖[0.3～0.6 μg/(kg·min)]，能保持血流動力學平穩(wěn)，處于正常麻醉深度。