楊 帆，婁 巖

(1.吉林省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是目前腎病綜合征最常見的病因之一，是與針對(duì)足細(xì)胞足突膜抗原的自身抗體相關(guān)的一種腎臟特異性的自身免疫性疾病，導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜的外側(cè)，最終出現(xiàn)腎小球?yàn)V過屏障受損[1]。目前IMN足細(xì)胞足突膜最常見的抗原就是M型磷脂酶A2受體，抗磷脂酶A2受體抗體(anti-PLA2R-Ab)測(cè)定在過去十余年對(duì)于IMN的診斷、預(yù)后判斷及治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。為了能更好地了解anti-PLA2R-Ab在IMN診治中的指導(dǎo)意義，本研究開展了不同滴度血清anti-PLA2R-Ab在IMN中的特征分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年1月至2022年1 月期間吉林省人民醫(yī)院腎穿刺活檢病理光鏡、免疫熒光和透射電鏡結(jié)果確診為IMN且anti-PLA2R-Ab結(jié)果為陽(yáng)性的臨床資料完整的患者64例，收集其臨床資料，包括年齡、性別、血尿、水腫、高血壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清白蛋白(Alb)、24小時(shí)尿蛋白定量(24hU-TP)、血膽固醇(CHO)、血甘油三酯(TG)、血肌酐(Scr) 、血清磷脂酶A2受體抗體滴度值、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)。所有入院患者腎穿刺活檢前未使用過激素及免疫抑制劑藥物。

1.2 腎穿刺活檢病理診斷所有患者在排除禁忌癥并簽署知情同意書后在彩超引導(dǎo)下行右腎下極穿刺，獲取腎組織常規(guī)進(jìn)行光鏡染色、免疫熒光和透射電鏡檢查，膜性腎病分期采用Ehrenreich-Chung 分期法。

1.3 血清anti-PLA2R-Ab檢測(cè)在患者腎穿刺活檢前抽血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 定量檢測(cè)患者血標(biāo)本中的anti-PLA2R-Ab滴度值，anti-PLA2R-Ab的IgG檢測(cè)試劑盒( 酶聯(lián)免疫吸附法)為德國(guó)歐蒙公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作，血清anti-PLA2R-Ab滴度大于20 RU·mL 判定為陽(yáng)性。

1.4 分組依據(jù)血清anti-PLA2R-Ab滴度值，將抗體陽(yáng)性的IMN 患者分為低滴度組(LDG)(20≤anti-PLA2R-Ab<100 Ru/mL)，中滴度組(MDG)(100≤anti-PLA2R-Ab<300 Ru/mL)，高滴度組(HDG)(anti-PLA2R-Ab≥300 RU/mL)。

2 結(jié)果

2.1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的臨床資料分析LDG組IMN患者的發(fā)病平均年齡(44.19±9.88) 歲，其中男性16例(66.67%)，女性 8 例(33.33%)，男女比例2∶1;MDG組IMN患者的發(fā)病平均年齡(47.02±11.32)歲，其中男性22例(68.75%)，女性10例(31.25%)，男女比例2.2∶1；HDG組IMN患者的發(fā)病平均年齡(50.18±7.49)歲，其中男性5 例(62.50% )，女性3 例(37.50%)，男女比例1.7∶1；各組間年齡、性別、血尿發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；LDG分別與MDG、HDG組比較，水腫及高血壓發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；MDG與HDG組比較，高血壓發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者臨床資料比較

2.2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析各組間總膽固醇、甘油三酯、血清肌酐值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；LDG分別與MDG、HDG組比較，血清白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MDG與HDG組比較，血清白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

2.3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的病理分期分析各組IMN患者的病理分期均以Ⅱ期為主，其中LDG與HDG組比較，膜性腎病Ⅰ期和Ⅲ期的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者病理分期

3 討論

膜性腎病是目前成人腎病綜合征最常見的病理類型，約75%的患者是IMN，其余則為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染、腫瘤等所致的繼發(fā)性膜性腎病。IMN主要是以上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)的自身免疫性腎小球疾病。目前IMN的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是腎穿刺活檢的病理診斷，但迄今為止，針對(duì)IMN靶抗原的檢測(cè)得到了廣泛的研究。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2 受體(PLA2R)廣泛存在于 IMN 患者腎組織中，而大部分IMN 患者血液中存在anti-PLA2R-Ab，而在非IMN 患者血液中未檢測(cè)到anti-PLA2R-Ab，提示anti-PLA2R-Ab是 IMN 特有的一種血清學(xué)標(biāo)記物[2-3]。近年來，作為非侵入性血清學(xué)生物標(biāo)志物的血清anti-PLA2R-Ab成為了全球范圍的研究熱點(diǎn)。

本研究回顧性分析2019年1月至2022年1月期間本院腎穿刺活檢病理光鏡、免疫熒光和透射電鏡結(jié)果確診為IMN且anti-PLA2R-Ab結(jié)果為陽(yáng)性的臨床資料完整的患者64例，研究顯示不同滴度anti-PLA2R-Ab的患者各組間年齡、性別、血尿發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而國(guó)外有研究提示血清anti-PLA2R-Ab水平越高患者往往年齡越大[4]，考慮可能與種族、環(huán)境、樣本量少等因素有關(guān)。LDG分別與MDG、HDG組比較，水腫及高血壓發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；MDG與HDG組比較，高血壓發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)anti-PLA2R-Ab滴度越高水腫及高血壓發(fā)生率越高，而高血壓常常作為判斷IMN預(yù)后的因素之一，提示高滴度anti-PLA2R-Ab的患者預(yù)后欠佳。各組間總膽固醇、甘油三酯、血清肌酐值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與黃其鵬等[5]的研究結(jié)果基本一致。但也有國(guó)外的研究[6]報(bào)道提示anti-PLA2R-Ab滴度越高血清肌酐值越高，腎功能進(jìn)展越快。所以anti-PLA2R-Ab滴度與IMN患者腎功能的相關(guān)性還需要更多大樣本的研究。本研究中anti-PLA2R-Ab滴度值與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與24小時(shí)尿蛋白定量呈正相關(guān)，相似研究結(jié)論目前尚未完全一致[7-10]?？紤]受試對(duì)象不同、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同、住院時(shí)病程不同、是否曾使用ACEI或ARB類藥物治療、樣本誤差等因素都可能會(huì)影響結(jié)論。此外，各組IMN患者的病理分期均以Ⅱ期為主，其中LDG與HDG組比較，膜性腎病Ⅰ期和Ⅲ期的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中關(guān)于病理分期的結(jié)果提示雖然各組患者主要是以Ⅱ期為主，但LDG與HDG組相比，Ⅰ期和Ⅲ期的發(fā)生率仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是Ⅰ期患者臨床癥狀相對(duì)較輕，就診不及時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)水腫、高血壓等不適癥狀時(shí)，許多患者再就診時(shí)腎臟病變常已經(jīng)進(jìn)展為Ⅱ期。所以推測(cè)在常規(guī)體檢復(fù)查的患者群中，血清anti-PLA2R-Ab滴度值對(duì)IMN的腎臟病理分期有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

IMN的發(fā)病率較高，血清anti-PLA2R-Ab滴度值與IMN患者的水腫、高血壓、蛋白尿嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)病理分期有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究為小樣本的單中心研究，存在局限性，期待更多的大樣本和多中心研究提供更有力的證據(jù)。綜上所述，IMN患者由于其早期臨床癥狀不明顯，早期診斷率偏低，建議積極宣教，提高人們對(duì)IMN的認(rèn)知，而血清anti-PLA2R-Ab抗體滴度對(duì)IMN的腎臟病理分期有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，受限于腎穿刺活檢為有創(chuàng)確診操作技術(shù)，如果患者拒絕行腎穿刺活檢檢查，那么血清anti-PLA2R-Ab的檢測(cè)就顯得尤為重要。目前腎穿刺活檢病理診斷仍是IMN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，建議腎穿刺活檢及血清anti-PLA2R-Ab雙管齊下，且血清anti-PLA2R-Ab亦可作為治療隨訪過程的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。