劉冬琦，馬育峰，趙民剛，楊曉東

(1.吉林大學基礎醫(yī)學院，吉林 長春130021；2.濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院；3.淄博市淄川區(qū)醫(yī)院；4.山東大學第二醫(yī)院)

近年來，隨著影像學技術(shù)及三維重建計算的發(fā)展，肺血管、支氣管三維重建技術(shù)逐漸成熟，該技術(shù)已廣泛應用于臨床，獲取了大量的肺血管、支氣管解剖學數(shù)據(jù)，并以此為基礎研究肺內(nèi)血管支氣管的解剖變異，可以很好的彌補大體解剖樣本的局限性，進而得到更準確的解剖學數(shù)據(jù)[1-2]。本研究以肺血管、支氣管的重建數(shù)據(jù)為基礎，對右肺中葉的血管、支氣管進行了系統(tǒng)的研究，描述了其中的特殊變異，為右肺中葉肺葉切除術(shù)及肺段切除術(shù)提供解剖學數(shù)據(jù)支持。

1 材料方法

1.1 收集數(shù)據(jù)及重建

收集2021年1月-2021年12月期間就診于山東大學第二醫(yī)院胸外科，行胸部強化CT檢查的病人，選擇圖像清晰，動脈期強化良好者共126例。選取動脈期DICOM格式數(shù)據(jù)，導入mimics 19.0軟件，對右肺中葉動脈、靜脈及支氣管進行重建，并將重建結(jié)果在二維CT圖像上進行比對校正，重建結(jié)果經(jīng)過兩位醫(yī)師確定，本文的右肺中葉動脈、靜脈及支氣管的命名均以Boyden命名標準進行。這項回顧性研究得到了山東大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 右肺中葉動脈、靜脈及氣管類型及定義

1.2.1右肺中葉動脈的分類及定義 右肺中葉內(nèi)側(cè)段動脈(A4)供給右肺中葉內(nèi)側(cè)段的血液，又分為A4a及A4b。右肺中葉外側(cè)段動脈(A5)供給右肺中葉外側(cè)段的血液，又分為A5a及A5b。動脈分支類型，單干型：中葉內(nèi)側(cè)段動脈與外側(cè)段動脈共干，單主干起源于肺動脈干表面；雙干型：肺動脈干表面發(fā)出兩個分支，一般為內(nèi)側(cè)段優(yōu)勢型，內(nèi)側(cè)段動脈明顯粗于外側(cè)段動脈；三干型：肺動脈干表面發(fā)出三支動脈，一般為中葉內(nèi)側(cè)段動脈單干再發(fā)出兩個亞段動脈(A4a及A4b)，中葉外側(cè)段兩只動脈(A5a及A5b)分別起自肺動脈干表面。

1.2.2右肺中葉靜脈的分類及定義 右肺中葉主要有兩只靜脈，分別為內(nèi)側(cè)段靜脈及段間靜脈。靜脈主要分支類型，共干型：兩支中葉靜脈共同匯入一個靜脈主干，最終匯入上肺靜脈；兩支型：內(nèi)外段靜脈分別匯入上肺靜脈，最常見為下方段間靜脈匯入上肺靜脈根部，上方內(nèi)側(cè)段靜脈于內(nèi)側(cè)動脈附近匯入中央靜脈；下肺靜脈型：部分或全部中葉靜脈匯入下肺靜脈；其他：部分下葉靜脈分支匯入中葉靜脈。

1.2.3右肺中葉氣管的分類及定義 右肺中葉主要通過右肺中葉支氣管走形進行分段，其走形變異相對較少，各段支氣管共同匯入中葉支氣管并最終匯入右側(cè)主支氣管。內(nèi)外側(cè)段均衡型：單干型右肺中葉支氣管發(fā)出內(nèi)外側(cè)段支氣管后再發(fā)出亞段支氣管，兩段支氣管粗細基本相同。內(nèi)側(cè)段優(yōu)勢型：中葉支氣管發(fā)出的多支內(nèi)側(cè)段支氣管較粗，單干的外側(cè)段支氣管較纖細。外側(cè)段優(yōu)勢型：中葉支氣管發(fā)出的多支較粗大的外側(cè)段支氣管，內(nèi)側(cè)段支氣管為較纖細的單干。

1.3 統(tǒng)計學方法所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 21進行，統(tǒng)計各種類型動脈、靜脈及支氣管的頻數(shù)及所占百分比，使用卡方檢驗對本研究結(jié)果與其他學者的研究結(jié)果歸類合并后進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 肺動脈

右肺中葉動脈主要分三種分支類型，單干型有36例(28.6%)，雙干型為最常見的分支類型(圖1A)，共有81例(64.3%)存在兩支中葉動脈，所有患者的內(nèi)側(cè)段中葉動脈均粗于外側(cè)段中葉動脈(圖1B)，三支型中葉動脈較少見，僅在9例(7.1%)患者中可見，一支中葉內(nèi)側(cè)段動脈主干分支為亞段動脈，中葉外側(cè)段動脈兩支，分別由肺動脈主干發(fā)出(圖1C)。

圖1 右肺中葉動脈 A單干型中葉動脈;B雙干型中葉動脈;C三干型中葉動脈。注： RMA(右肺中葉動脈),MRMA(內(nèi)側(cè)段右肺中葉動脈)，LRMA(外側(cè)段右肺中葉動脈),V6(下葉背側(cè)段動脈)。

2.2 肺靜脈

右肺中葉靜脈變異相對較多，56例(44.4%)為多支中葉靜脈共同匯入一支共干最終匯入上肺靜脈(圖2A)；65例(51.6%)例為雙干型，是肺靜脈的主要類型，段間靜脈多與中葉氣管下方匯入上肺靜脈根部，內(nèi)側(cè)段靜脈多與中葉支氣管上方靠近水平裂處匯入中央靜脈，這兩種靜脈回流類型是中葉靜脈的絕大多數(shù)(圖2B)。比較少見的變異類型為部分中葉靜脈或全部中葉靜脈匯入下肺靜脈最終回流入右心房(圖2C/D)，該變異類型共有4例(3.2%)，還觀察到1例(0.8%)患者，其部分下葉靜脈回流入中葉靜脈最終通過上葉靜脈匯入右心房(圖2E)。

圖2 右肺中葉靜脈 A單干型中葉靜脈；B雙干型中葉靜脈;C中葉靜脈共干匯入下肺靜脈；D外側(cè)段中葉靜脈匯入下肺靜脈；E下葉前段靜脈匯入中葉靜脈。注：SPV(上肺靜脈)，IPV(下肺靜脈)，RMV(右肺中葉靜脈)，MRMV(內(nèi)側(cè)段右肺中葉靜脈)，LRMV(外側(cè)段右肺中葉靜脈)，V6(下葉背段靜脈)，V8(下葉前段靜脈)。

2.3 支氣管

中葉的支氣管變異相對較少，本研究觀察到的126例中葉支氣管均是單干型，自右肺主支氣管發(fā)出一支右肺中葉支氣管主干，之后再分支成段支氣管及亞段支氣管。中葉支氣管分成段支氣管依據(jù)其兩個段支氣管的粗細比例，將其主要分支類型劃分成三種，均衡型(圖3A)為絕大多數(shù)共103例(81.7%)，內(nèi)側(cè)段優(yōu)勢型(圖3B)及外側(cè)段優(yōu)勢型(圖3C)所占比例較少，二者分別為16例(12.7%)及7例(5.6%)。

圖3 右肺中葉支氣管 A平衡型中葉支氣管;B內(nèi)側(cè)段優(yōu)勢型中葉支氣管;C外側(cè)段優(yōu)勢型中葉支氣管。注：RMB(中葉支氣管),MRMB(內(nèi)側(cè)段中葉支氣管),LRMB(外側(cè)段中葉支氣管),B6(下葉背段支氣管)。

3 討論

肺葉及肺段切除是治療肺部疾病的標準手術(shù)方式，熟練的掌握肺內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)及特殊變異對于提升手術(shù)的安全性，提高手術(shù)質(zhì)量至關重要[3-4]。本研究以CT資料為基礎，對右肺中葉的血管、支氣管進行了重建及分析，系統(tǒng)地研究了右肺中葉血管支氣管的解剖。本研究結(jié)合了多項研究的分類方法，以最利于外科醫(yī)生手術(shù)操作的方式對右肺中葉解剖結(jié)構(gòu)進行了分型及統(tǒng)計分析。

本研究結(jié)果顯示，單干型中葉動脈約占28.6%，其中葉動脈相對較粗，均自肺動脈干近段發(fā)出，走行于中葉支氣管上方，后分支成為肺段動脈，在進行肺葉切除術(shù)時，該解剖類型更利于手術(shù)操作。兩干型的中葉動脈所占比例較高(64.3%)，該結(jié)果與以往的研究結(jié)果[5-7]相似。三干型在本研究中共有9例，總占比為7.1%，該結(jié)果要高于其他學者的研究[1]，但無統(tǒng)計學差異，其解剖特點為：中葉內(nèi)側(cè)段動脈為較粗的單支動脈,常起源于肺動脈干近端，由中葉支氣管上方近水平裂處發(fā)出，另外兩支動脈均為中葉外側(cè)段動脈，通常較細，一支位于中葉支氣管外側(cè)，一支位于中葉支氣管下方。游離斜裂時，在離斷一支中葉外側(cè)段動脈后，繼續(xù)向后上方游離斜裂時，需警惕是否仍存在另一支中葉動脈，避免損傷導致出血發(fā)生。

根據(jù)肺段去劃分，右肺中葉靜脈通常為兩支，分別為內(nèi)側(cè)段靜脈及外側(cè)段靜脈，但隨著精準肺段切除術(shù)的發(fā)展，對肺段靜脈的認識也更為深刻。目前通常認為，中葉內(nèi)側(cè)段靜脈位于內(nèi)側(cè)段內(nèi)，而中葉外側(cè)段靜脈通常作為內(nèi)側(cè)段于外側(cè)段的段間靜脈用作段間平面的劃分，其在肺段切除術(shù)中的作用被越來越多的臨床醫(yī)生所認知。因此，熟練地掌握中葉靜脈的解剖特征及特殊變異尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，單干型中葉靜脈占44.4%，其特征為中葉內(nèi)、外側(cè)段靜脈通常于支氣管前方匯成總干，共同匯入上肺靜脈。本研究的分類方式等同于Yazar等學者[8]研究中的類型一以及類型三，與他們的研究結(jié)果相比，本研究中的共干型中葉靜脈所占比例更低，但樣本量更大。在本研究中，雙干型的中葉靜脈內(nèi)側(cè)段分支常來源于中央靜脈，走行于水平裂中，在水平裂發(fā)育不全的樣本中，常規(guī)解剖研究常會忽略該靜脈，因此，本研究的結(jié)果更接近真實水平。單干型中葉靜脈有利于肺葉切除術(shù)的進行，而在肺段切除中，需由主干向遠端充分游離，辨識段靜脈后再行離斷，增加了肺段切除的手術(shù)難度。雙干型中葉靜脈相對比例更高(51.6%)，與Yazar等學者[8]的研究結(jié)果相近，在該種解剖類型中，中葉外側(cè)段靜脈通常位于中葉支氣管的前下方，在術(shù)中游離前方肺門及斜裂后，可順利游離該靜脈；中葉內(nèi)側(cè)段靜脈通常位于中葉內(nèi)側(cè)段動脈上方，若水平裂發(fā)育不全，在切除右肺中葉時，通常在離斷右肺中葉動脈后，將水平裂與中葉內(nèi)側(cè)段靜脈一并離斷，以降低出血概率。本研究發(fā)現(xiàn)4例樣本存在中葉靜脈匯入下肺靜脈的情況，其中1例為中葉靜脈單干匯入下肺靜脈，另外3例為外側(cè)段中葉靜脈匯入下肺靜脈，該特殊變異類型一般不影響中葉切除術(shù)的進行，但在切除右肺下葉時，通常會一并處理下肺靜脈，外側(cè)段中葉靜脈被一并離斷后，中葉會出現(xiàn)淤血，術(shù)后可能出現(xiàn)長期咳血；若中葉靜脈總干被一并離斷，中葉淤血將無法改善，只能術(shù)中一并切除右肺中葉進行補救，會為患者帶來不必要的創(chuàng)傷。因此在切除右肺下葉時，需游離好所有動脈、靜脈及支氣管后再行離斷對應血管，避免過度損傷。本研究中還發(fā)現(xiàn)1例下葉前段靜脈匯入中葉靜脈的特殊變異，因此，在上肺靜脈下緣游離斜裂時要警惕該變異的存在，仍要堅持精細操作，避免該血管的損傷。

本文對于右肺中葉支氣管的解剖結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，所有的126例樣本都是單主干自右主支氣管發(fā)出，未發(fā)現(xiàn)其他文獻中所描述的多干型右肺中葉支氣管，這可能與本研究的樣本量仍然不夠大有關，但該結(jié)果也可以側(cè)面印證，單干型右肺中葉支氣管是其主要類型。其他研究根據(jù)二級分支的類型將中葉支氣管分為兩干型及三干型，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，按以往的標準去劃分三干型支氣管不利于肺段切除手術(shù)進行，因此根據(jù)支氣管的分布及肺段支氣管的粗細，將三干型支氣管劃分為內(nèi)側(cè)段優(yōu)勢型及外側(cè)段優(yōu)勢型兩種，該類型占比分別為12.7%及5.6%，二者可統(tǒng)一劃分為傳統(tǒng)意義的三干型右肺中葉支氣管分型。相比較于李一敏[1]的研究結(jié)果中的1%及劉正津等人[6]的研究結(jié)果中的4%而言，本研究結(jié)果中，該類型所占比例要更高，這意味著，在切除靠近段間平面的肺結(jié)節(jié)時，需要充分的考慮支氣管的優(yōu)勢類型及段間靜脈的位置，選擇合適的手術(shù)方式。

總之，右肺中葉動脈變異相對較少，術(shù)中應注意三干型中葉動脈可能，少數(shù)患者中葉靜脈匯入下肺靜脈，在離斷下肺靜脈前要注意辨別，根據(jù)結(jié)節(jié)位置行肺段切除術(shù)時，要根據(jù)支氣管的特點確定手術(shù)方式及切除范圍。本研究可以為臨床中肺葉及肺段切除術(shù)提供解剖學數(shù)據(jù)支持，進而提供手術(shù)的安全性。