息華麗，邊 朋

1.河北省衡水市第二人民醫(yī)院兒科，河北衡水 053000；2.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院兒科，河北邯鄲 056000

手足口病是臨床常見(jiàn)的急性傳染病，好發(fā)于5歲以下兒童，危重癥患兒病情嚴(yán)重且發(fā)展較快，嚴(yán)重威脅其生命安全[1]。有研究顯示，手足口病嚴(yán)重程度與患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)[2]。淀粉樣蛋白A(SAA)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種較為敏感的急性期反應(yīng)蛋白，其與C反應(yīng)蛋白(CRP)比值(SAA/CRP)已被證實(shí)在兒童感染性疾病診斷方面具有一定的價(jià)值[3]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)也是與手足口病病情密切相關(guān)的炎癥因子，其水平隨著患兒病情加重逐漸升高[4]。有報(bào)道指出，重癥手足口病患兒血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平明顯升高，可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[5]。此外，早期預(yù)警系統(tǒng)(EWS)評(píng)分是預(yù)測(cè)小兒危重癥風(fēng)險(xiǎn)的常用工具，可對(duì)患兒病情進(jìn)行綜合評(píng)估[6]。本研究嘗試探討外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平診斷危重癥手足口病的價(jià)值及其與EWS評(píng)分的相關(guān)性，旨在為手足口病的病情判斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)衡水市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。選取2020年3月至2021年6月衡水市第二人民醫(yī)院收治的112例手足口病患兒作為研究對(duì)象，其中男74例，女38例；年齡6個(gè)月至6歲，平均(3.06±1.18)歲；參照《手足口病診療指南(2018年版)》[7]對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中普通43例，重癥41例，危重癥28例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《手足口病診療指南(2018年版)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為手足口??；(2)首次患病；(3)患病至入院時(shí)間<24 h；(4)患兒監(jiān)護(hù)人知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血液系統(tǒng)疾病患兒；(2)合并其他可能影響本研究指標(biāo)水平的疾病，如肺炎、心肌炎、乙型肝炎、肺結(jié)核、腦炎等患兒；(3)免疫系統(tǒng)疾病患兒；(4)臟器功能不全患兒。

1.3方法

1.3.1外周血指標(biāo)檢測(cè)方法 所有患兒均于入院后采集外周靜脈血4 mL，取2 mL標(biāo)本采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝(9∶1)處理后，經(jīng)離心處理(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑8 cm，時(shí)間10 min)取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AngⅡ水平，試劑盒購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。取2 mL標(biāo)本經(jīng)離心處理(轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑5 cm，時(shí)間5 min)取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清SAA、CRP、HMGB1水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，酶標(biāo)儀為MR-96T型酶標(biāo)儀(購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，并計(jì)算SAA/CRP。

1.3.2EWS評(píng)分評(píng)估方法 包括患兒意識(shí)、呼吸頻率、體溫、收縮壓、心率共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～15分，評(píng)分越高提示患兒病情越嚴(yán)重[8]。

1.4觀察指標(biāo) (1)不同病情嚴(yán)重程度患兒臨床資料，包括性別、年齡、EWS評(píng)分；(2)不同病情嚴(yán)重程度患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平，分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與EWS評(píng)分的相關(guān)性及其對(duì)危重癥手足口病的診斷價(jià)值，并分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與危重癥手足口病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1不同病情嚴(yán)重程度患兒臨床資料比較 不同病情嚴(yán)重程度患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同病情嚴(yán)重程度患兒EWS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且隨著病情嚴(yán)重程度加重，患兒EWS評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度患兒臨床資料比較(n/n或

2.2不同病情嚴(yán)重程度患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比較 不同病情嚴(yán)重程度患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且隨著病情嚴(yán)重程度加重，患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平比較

2.3外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與EWS評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，危重癥手足口病患兒外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與EWS評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.574、0.601、0598，P<0.05)。

2.4外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平對(duì)危重癥手足口病的診斷價(jià)值 以手足口病患兒中危重癥作為陽(yáng)性樣本，普通和重癥作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平聯(lián)合檢測(cè)診斷危重癥手足口病的曲線下面積(AUC)為0.851，靈敏度為89.74%，特異度為68.25%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平診斷危重癥手足口病的ROC曲線

表3 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平對(duì)危重癥手足口病的診斷價(jià)值

2.5外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與危重癥手足口病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 以本研究納入的手足口病患兒病情嚴(yán)重程度作為因變量(普通/重癥=0，危重癥=1)，以外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1作為因變量(因變量賦值：以ROC曲線中截?cái)嘀禐榻纾芙財(cái)嘀?1，>截?cái)嘀?2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平升高均為危重癥手足口病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并且外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平均與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其水平越高，手足口病患兒危重癥可能性越大，AngⅡ>40.25 pg/mL的患兒危重癥可能性是≤40.25 pg/mL患兒的9.142倍；SAA/CRP>11.37患兒危重癥可能性是≤11.37患兒的14.068倍；HMGB1>58.69 pg/mL患兒危重癥可能性是≤58.69 pg/mL患兒的8.002倍。見(jiàn)表4。

表4 外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與危重癥手足口病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

3 討 論

手足口病由腸道病毒引起，具有患病率高、傳播途徑廣、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)。手足口病可引起手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹，多數(shù)患兒癥狀較輕，但部分危重癥患兒可出現(xiàn)心肌炎、腦膜炎等并發(fā)癥，甚至死亡[9]。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估患兒病情對(duì)臨床開(kāi)展針對(duì)性治療、改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。

EWS評(píng)分是評(píng)估危重癥患者早期病情的重要工具之一，主要通過(guò)心血管、行為意識(shí)、呼吸等方面對(duì)病情進(jìn)行綜合判定，在預(yù)測(cè)小兒危重癥風(fēng)險(xiǎn)中有一定指導(dǎo)意義[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著手足口病患兒病情嚴(yán)重程度加重，其EWS評(píng)分明顯升高，說(shuō)明EWS評(píng)分與手足口病患兒病情嚴(yán)重程度存在良好的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)一步說(shuō)明其在手足口病病情嚴(yán)重程度評(píng)估方面具有一定價(jià)值。目前，血液生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)在危重癥診斷、病情及預(yù)后評(píng)估方面應(yīng)用非常廣泛，具有操作便捷、疾病相關(guān)性強(qiáng)、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)。臨床已發(fā)現(xiàn)多種生物學(xué)指標(biāo)可用于炎癥反應(yīng)程度的評(píng)估，如降鈣素原、CRP、中性粒細(xì)胞比例等，但單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)危重癥手足口病早期診斷的價(jià)值有限[11]。與CRP相同，SAA也是與感染性疾病密切相關(guān)的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生流感病毒感染時(shí)，CRP水平幾乎不升高或升高幅度不明顯，但SAA水平在細(xì)菌性感染和病毒性感染時(shí)均會(huì)明顯升高，并且在細(xì)菌感染時(shí)SAA水平較CRP水平升高幅度更大、上升時(shí)間更早，SAA/CRP在細(xì)菌感染、病毒感染診斷中均具有較高價(jià)值[12]。臨床已有證據(jù)表明，手足口病患兒血清SAA、CRP水平均明顯升高，二者聯(lián)合檢測(cè)有助于提高疾病的診斷價(jià)值[13-14]。本研究結(jié)果顯示，手足口病患兒血清SAA/CRP隨著病情嚴(yán)重程度加重逐漸升高，且與EWS評(píng)分呈正相關(guān)，提示血清SAA/CRP與手足口病患兒病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。HMGB1屬于炎癥介質(zhì)，廣泛分布于肺、淋巴組織等多種器官組織中，其釋放至細(xì)胞外可立即發(fā)揮致炎作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，血清HMGB1水平隨著手足口病患兒病情嚴(yán)重程度加重呈升高趨勢(shì)，也與EWS評(píng)分呈正相關(guān)。韓曉群等[17]研究顯示，腸道病毒71型感染引起的手足口病可引發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答紊亂，細(xì)胞因子異常分泌并發(fā)生級(jí)聯(lián)活化，其中血清HMGB1水平隨著病情加重逐漸升高，與本研究結(jié)果一致。

此外，有學(xué)者認(rèn)為，腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活是導(dǎo)致危重癥手足口病患兒心肺損傷的主要原因之一，抑制其過(guò)度激活對(duì)改善患兒預(yù)后至關(guān)重要，而AngⅡ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)最重要的活性因子，在介導(dǎo)心肺損害方面發(fā)揮重要作用，其水平隨著腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)而升高[18-19]。因此，本研究進(jìn)一步分析了手足口病患兒外周血AngⅡ水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其水平隨著病情嚴(yán)重程度加重逐漸升高，與EWS評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明外周血AngⅡ水平也與手足口病的病情進(jìn)展密切相關(guān)，也可應(yīng)用于早期病情嚴(yán)重程度評(píng)估?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究推測(cè)，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1均可用于診斷危重癥手足口病。通過(guò)RCO曲線分析發(fā)現(xiàn)，AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1單項(xiàng)檢測(cè)診斷危重癥手足口病的AUC均在0.700以上，具有一定的診斷價(jià)值，尤其是3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC達(dá)到了0.851，說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高危重癥手足口病的早期診斷價(jià)值。本研究分析外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平與危重癥手足口病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)指標(biāo)水平升高至截?cái)嘀狄陨暇鶗?huì)明顯增加危重癥手足口病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明早期檢測(cè)外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平有助于臨床評(píng)估患兒病情重癥化風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)有研究指出，血漿HMGB1≥13 110 pg/mL為手足口病患兒病情重癥化的危險(xiǎn)因素[20]。而本研究結(jié)果中血清HMGB1>58.69 pg/mL是患兒進(jìn)展至危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均證實(shí)外周血中HMGB1水平升高會(huì)促進(jìn)患兒病情嚴(yán)重程度加重，但HMGB1水平存在一定差異，其原因可能是因?yàn)闄z測(cè)介質(zhì)不同、患兒個(gè)體差異等。

綜上所述，外周血AngⅡ、SAA/CRP、HMGB1水平隨手足口病患兒病情嚴(yán)重程度加重逐漸升高，并且與患兒EWS評(píng)分均呈正相關(guān)，早期檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)水平對(duì)危重癥手足口病診斷具有一定價(jià)值。