馬曉桃 張亞妮 崔晨凱 郭 昭 郭 萌 石 玥 吳 瑤 趙 莉 劉 靜 趙緯昊 付榮國 田李芳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，西安 710004)

經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷腎臟實質(zhì)疾病的常規(guī)方法。為了減少相關(guān)的不良事件或嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常選擇超聲實時引導(dǎo)下進行腎穿刺活檢。盡管在腎穿刺中已廣泛使用超聲引導(dǎo)并嚴(yán)格評估患者的出血風(fēng)險，接受腎穿刺活檢的患者中仍有超過30%的患者發(fā)生腎臟出血，少數(shù)患者甚至有危及生命的大出血，或需要輸血、血管內(nèi)介入及外科手術(shù)治療[1-6]。

腎穿刺活檢后出血的高危因素在以往的報道[4]中多有研究，包括性別、年齡、血清肌酐濃度、高血壓、出血傾向、操作者經(jīng)驗、穿刺針的粗度、穿刺次數(shù)、穿刺位置和深度，以及顯微鏡下腎活檢標(biāo)本上的血管數(shù)目等。

到目前為止，除了一些經(jīng)驗分享[7]及少量病理類型分析[8]外，尚無全面的腎臟活檢標(biāo)本病理類型以及活檢取出的組織特點與出血之間的相關(guān)性研究。因此，本研究中筆者收集了本中心最近3年的腎活檢病理類型，以及對應(yīng)的患者腎臟出血情況，深入分析了兩者之間的關(guān)系。結(jié)果可為評估腎穿刺活檢的高危因素，篩選高危出血風(fēng)險患者，充分做好腎穿刺活檢后出血應(yīng)對措施提供可靠的理論及實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科2019年1月1日至2021年12月31日住院接受腎穿刺活檢的1 026例患者為研究對象。其中男性531例，女性495例，年齡3～83歲，平均年齡(41.4±16.1)歲。所有研究對象均簽署腎穿刺活檢知情同意書。本研究資料來源于病例檔案，研究中所有涉及患者的操作均符合本院倫理委員會(倫理批號：2019-303)和赫爾辛基宣言及修訂內(nèi)容要求。腎臟穿刺活檢后大出血定義為需要輸血、需要血管內(nèi)介入處理、需要腎切除或者造成死亡的結(jié)果。穿刺后出血定義為即刻或操作后第3天復(fù)查時超聲圖像中可見的出血，以超聲下最大面測量出血面積，用平方厘米(cm2)表示。

1.2 資料收集

收集患者臨床資料，一般資料包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓等。臨床指標(biāo)包括腎穿刺前的凝血系列、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血尿酸及24 h尿蛋白定量，如有數(shù)次臨床檢測結(jié)果，則選用距離腎穿刺活檢時間最近的結(jié)果。臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)均來自于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科。

1.3 患者病理類型的分類

每個病例的病理類型來自于腎穿刺活檢報告，兩種或多種病理改變存在時，選擇病理改變最顯著且對應(yīng)的病理學(xué)改變占整個標(biāo)本的50%以上，方可納入對應(yīng)的病理類型組別；排除病理改變顯著但對應(yīng)的病理學(xué)改變占整個標(biāo)本的50%以下者或僅有病理學(xué)改變但無對應(yīng)的病理診斷或無對應(yīng)的臨床診斷者，如病理診斷為血栓性微血管病樣改變但無明確的臨床病因。經(jīng)腎臟病理醫(yī)生審核，根據(jù)以上分類標(biāo)準(zhǔn)最終入選病例1 026例，歸類為16種病理類型。

1.4 腎臟活檢組織構(gòu)成及慢性化程度評估

量取髓質(zhì)及皮質(zhì)組織長徑的長度，計算髓質(zhì)長度/皮質(zhì)長度，比值結(jié)果用數(shù)字表示。通過PAS染色尋找直徑超過小葉間動脈的弓狀動脈的個數(shù)，計算腎臟活檢組織中大血管的個數(shù)(圖1)。通過腎臟活檢組織切片中腎小球硬化率和腎間質(zhì)慢性纖維化程度來評估腎臟慢性化程度。腎小球硬化率的計算方法：(腎小球球性硬化個數(shù)+腎小球缺血性球性硬化個數(shù)+腎小球節(jié)段硬化個數(shù)×0.3+腎小球球囊粘連個數(shù)×0.1)/腎小球總個數(shù)(圖2)。腎間質(zhì)慢性化程度分為5個級別：間質(zhì)無纖維化、間質(zhì)纖維化小于25%、間質(zhì)纖維化25%～50%、間質(zhì)纖維化50%～75%、間質(zhì)纖維化大于75%，通過Masson染色進行評估，分別計分為0、1、2、3、4(圖3)。

圖2 腎小管間質(zhì)纖維化

圖3 腎血管

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型的出血率

1 026例接受腎穿刺活檢的患者發(fā)生B超下可探及出血的患者有343例，總體出血率為33.4%。其中出血率較高的病理類型由高到低依次為干燥綜合征腎損害(100%)、急性/亞急性腎小管損傷(66.7%)、結(jié)節(jié)硬化性腎炎(50.0%)、膜增生性/毛細血管內(nèi)增生性腎炎(50.0%)、急性過敏性間質(zhì)性腎炎(45.5%)、狼瘡性腎炎(44.4%)、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(43.9%)、系統(tǒng)性淀粉樣變腎損害/管型腎病(40.0%)、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(38.9%)、IgA腎病(38.7%)，其余病理類型患者的出血率均在總出血率以下。出血率較低的病理類型由低到高依次為微小病變腎病(25.3%)、膜性/非典型腎病(26.3%)、糖尿病性腎病(27.9%)、過敏性紫癜性腎炎(29.3%)、惡性高血壓腎損害(30.0%)、系膜增生性腎炎(30.6%)。與非出血組比較，急性/亞急性腎小管損傷(P=0.032)、IgA腎病出血率較高(P=0.043)，膜性腎病/非典型腎病出血率較低(P=0.003)，詳見表1。

表1 不同病理類型的腎穿刺出血率

2.2 腎活檢取出組織特點與出血的關(guān)系

將1 026例接受腎活檢患者分為腎穿刺后未出血組(683例)和出血組(343例)，統(tǒng)計分析腎活檢獲得組織的4個特點(圖1～3)，出血組的活檢組織髓皮比及弓狀動脈個數(shù)顯著高于未出血組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而出血組的腎小球硬化率及腎間質(zhì)纖維化程度雖有高于未出血組的趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 出血組與未出血組腎臟活檢組織特點比較

2.3 不同病理類型的腎活檢取出組織特點及常見病理類型的臨床指標(biāo)比較

髓皮比、弓狀動脈數(shù)目、腎小球硬化率及間質(zhì)慢性化評分4個組織特點在不同病理類型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步將病理類型與臨床資料相結(jié)合，同一病理類型出血組與未出血組的臨床資料比較顯示，在IgA腎病患者中，收縮壓低、舒張壓低、三酰甘油低者出血風(fēng)險高(P<0.05)；在膜性腎病患者中，血紅蛋白、紅細胞、血小板、總膽固醇及三酰甘油低，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)高、凝血酶原活動度 (prothrombin time activity ，PTA)與纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)低者出血風(fēng)險高(P<0.05)；在微小病變腎病患者中,血紅蛋白低、INR高、PTA低、凝血酶時間(thrombin time,TT)低者出血風(fēng)險高(P<0.05)；在狼瘡性腎炎患者中，血小板低者出血風(fēng)險高(P<0.05)；過敏性紫癜性腎炎等其他病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 常見病理類型患者的臨床指標(biāo)比較

2.4 腎活檢后大出血患者的病理類型及活檢組織特點

1 026例接受腎穿刺活檢后發(fā)生大出血的患者有5例，大出血發(fā)生率0.49%。其中1例患者死亡，2例患者接受了腎小動脈栓塞，2例患者接受了輸血救治。5例大出血患者的病理類型除惡性高血壓腎損害外均為高于平均出血率的病理類型，有3例病例穿刺到了弓狀動脈，死亡病例的間質(zhì)纖維化評分為3，遠高于平均評分。5例患者中僅有1例在當(dāng)天大出血，余4例大出血均發(fā)生在24 h后。詳見表4。

表4 5例大出血患者的病理類型及活檢組織特點

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是腎臟病診斷的關(guān)鍵技術(shù)。筆者團隊通過分析近3年的腎穿刺數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢會造成超過30%的出血率，盡管大部分的出血會自行吸收而不會對腎臟造成后續(xù)損傷，但本研究顯示仍有0.49%的大出血率，低于Poggio等[2]報道的需輸血者1.6%，介入治療者0.3%；同時遠低于Palsson等[1]報道的4.3%大出血率，另外不幸的是還發(fā)生1例患者死亡事件。

大出血需要后續(xù)輸血、介入下腎小動脈栓塞甚至切除腎臟等治療，使得本來已有病損的腎臟損失更多，給患者及家屬造成巨大的精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。極少數(shù)情況下還會發(fā)生因腎活檢出血造成患者死亡的情況，使得腎活檢成為腎臟科諸多診療操作中風(fēng)險最不容小覷的。如何預(yù)測及避免腎穿刺后大出血是筆者深入研究腎活檢后出血相關(guān)風(fēng)險的目的。

本團隊同期研究[9]顯示，腎臟活檢后出血與女性、低血紅蛋白及血紅細胞水平、低血小板數(shù)目、低體質(zhì)量指數(shù)及血脂、低尿相對密度、高血尿素氮及肌酐濃度、長PT、TT測定及高INR等高危因素相關(guān)。根據(jù)此結(jié)論，在臨床工作中，對有這些高危因素的患者在接受活檢前應(yīng)積極糾正其貧血、低血小板及凝血功能不良狀態(tài)，在腎臟活檢后較長時間內(nèi)加強監(jiān)測、教育患者輕柔活動、推遲血液透析等需要抗凝的治療或改變透析時的抗凝方式，以此來降低患者腎活檢后發(fā)生大出血的概率。

本研究顯示，活檢后出血率在不同病理類型中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這為預(yù)測擬接受腎活檢患者的出血風(fēng)險提供了一定的依據(jù)。一般情況下，可以通過患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來推測患者的病理類型，或者已經(jīng)知曉患者的病理類型，活檢的目的在于確定病損程度，這樣就能根據(jù)病理類型預(yù)測出血風(fēng)險，做好準(zhǔn)備及監(jiān)測。

從結(jié)果還可以看出，出血率高于平均水平的十種病理類型大多涉及小管間質(zhì)損傷，與文獻[10-11]報道急性腎小管損傷時腎活檢風(fēng)險顯著升高的結(jié)果相似，還有文獻[12]報道，IgA腎病及狼瘡性腎炎腎穿刺后并發(fā)癥較其他病理類型顯著升高，深入分析顯示，IgA腎病的腎小球硬化率及腎間質(zhì)纖維化比例顯著升高[13]。而出血率低于平均水平的六種病理類型病變主要集中在腎小球。這提示需進一步探究是什么因素導(dǎo)致了不同病理類型間不同的出血率。

腎臟不同的病理過程會導(dǎo)致不同類型的腎臟損害，這些急慢性損傷可以影響腎臟的皮質(zhì)及髓質(zhì)厚度、腎臟內(nèi)部血管分布、不同部位的硬化纖維化程度。腎臟活檢時的穿刺部位[14]、深度及是否穿到集合系統(tǒng)[15]、是否穿到弓狀動脈及更大血管[4]都與腎臟發(fā)生大出血相關(guān)，因為這些部位出現(xiàn)大血管的概率很高。目前尚無研究對顯微鏡下腎穿組織的特點進行全面分析，以確定組織特點與活檢后大出血相關(guān)的危險因素以及在不同病理類型間的區(qū)別。本研究顯示，出血病例的髓質(zhì)占比及弓狀動脈數(shù)目顯著高于未出血組。出血組的腎小球硬化率及間質(zhì)纖維化評分雖高于未出血組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步分析發(fā)現(xiàn)，4個組織特點在病理類型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些陰性結(jié)果可能與各種病理類型組的病例數(shù)量不均衡、總體數(shù)量少及評估方法有關(guān)。本研究中干燥綜合征患者腎穿刺后出血率100%，究其原因，一方面是病例總數(shù)太少，該組總共只有3例，不除外偶然性；另一方面是與其組織特點有關(guān)，3例患者中2例髓皮比高，2例腎小球硬化率高達70%。而這與干燥綜合征腎損傷時，常先累及腎小管間質(zhì)密不可分。

為了明確不同病理類型出血率的差別是否與臨床資料有關(guān)，筆者還對常見病理類型出血組與未出血組的臨床資料進行統(tǒng)計分析。結(jié)果提示，若患者是IgA腎病，收縮壓低、舒張壓低且三酰甘油低，則出血風(fēng)險高；若患者是膜性腎病，血紅蛋白低、血小板低、總膽固醇低、三酰甘油低、PT高、INR高、PTA低、FIB低，則出血風(fēng)險高；若患者是微小病變腎病，血紅蛋白低、INR高、PTA低、TT低，則出血風(fēng)險高；若患者是狼瘡性腎炎，血小板低，則出血風(fēng)險高；過敏性紫癜性腎炎及其他病理類型患者，尚未發(fā)現(xiàn)臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與其出血組樣本量太少有關(guān)。受篇幅限制，差異無統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)未呈現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，血壓低的IgA患者出血的風(fēng)險高，這可能是由于患者在腎穿刺前已開始足量腎素-血管緊張素抑制劑的治療或因高血壓而服用降壓藥物造成低血壓的假象。

對5例大出血病例特點尤其是出血時間的分析提示，可以在腎穿刺后及時觀察活檢組織的髓皮比、大血管數(shù)目及慢性化程度來預(yù)測大出血的可能性。結(jié)合病理類型及患者的各項臨床指標(biāo)，可更有針對性地預(yù)測接受腎活檢患者的出血風(fēng)險，更好地服務(wù)于腎臟病患者。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明馬曉桃、郭昭、郭萌：提出研究思路，撰寫論文；趙莉、劉靜：設(shè)計研究方案；張亞妮、崔晨凱、吳瑤：采集整理數(shù)據(jù)；石玥、趙緯昊：數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計；付榮國、田李芳：總體把關(guān)，審定論文。