林湘杰，李闖，樊敬文，楊雪菲

1.深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣東 深圳 518055；2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院外科部胃腸外科，廣東 深圳 518053

肥胖癥是一個(gè)日益嚴(yán)重的世界性問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致一系列代謝綜合征[1-2]。我國(guó)在2016年以前已經(jīng)擁有全球最多的肥胖人口[3]，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)報(bào)告，我國(guó)半數(shù)以上成年人口超重或肥胖[4]，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，造成長(zhǎng)期巨額慢性病醫(yī)療消耗，而目前減重代謝手術(shù)(metabolic and bariatric surgery，MBS)是解決這一問(wèn)題最有效和經(jīng)濟(jì)的方式[5-12]。

MBS主要分為3類：限制型手術(shù)，吸收不良型手術(shù)以及綜合型手術(shù)。限制型手術(shù)的代表術(shù)式有腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)[13]；吸收不良型手術(shù)代表術(shù)式有小腸轉(zhuǎn)流術(shù)[14]；綜合型手術(shù)是限制型和吸收不良型手術(shù)的結(jié)合，代表術(shù)式有腹腔鏡胃旁路術(shù)[15]、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)[16]及單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)[17]。

LSG是目前廣泛應(yīng)用的術(shù)式，中華肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫(kù)2021年度報(bào)告顯示，LSG占所有MBS的80.4%[18]，隨著LSG在MBS中所占比例的持續(xù)增長(zhǎng)，其并發(fā)癥是不可繞開(kāi)的話題，且與病人復(fù)胖率、死亡率、住院時(shí)間和費(fèi)用的增加等有明顯關(guān)系。并發(fā)癥的類型包括早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后早期并發(fā)癥主要有胃漏、狹窄和出血等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有深靜脈血栓形成、新發(fā)胃食管反流病或既往癥狀惡化、營(yíng)養(yǎng)不良等[19-20]。

胃漏、出血和狹窄是嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，釘合線加固(staple-line reinforcement，SLR)被普遍認(rèn)為是可能有效的預(yù)防方法。常見(jiàn)方式包括用一系列材料加固、縫合或支撐。常用材料有：PDS縫線、牛心包、豬小腸、生物可吸收聚乙醇酸-碳酸三亞甲基(Gore Seamguard)、聚四氟乙烯、纖維蛋白膠密封劑等[21]。SLR另一個(gè)值得探討的意義在于，LSG使用釘合器械較多，在我國(guó)臨床花費(fèi)較高，而MBS的社會(huì)需求量大，如何從多個(gè)環(huán)節(jié)控制手術(shù)費(fèi)用，將有利于節(jié)約醫(yī)療成本，具有顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。因此，SLR是否常規(guī)使用值得深入研究。

長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于SLR對(duì)LSG術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防存在爭(zhēng)議，一部分學(xué)者認(rèn)為有明顯作用；一部分學(xué)者認(rèn)為用處不大；一部分學(xué)者認(rèn)為目前沒(méi)有良好的1級(jí)證據(jù)(英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心OCEBM體系)證實(shí)，持中立態(tài)度。與此同時(shí)，研究者也未曾停止對(duì)LSG并發(fā)癥預(yù)防方式的改良和創(chuàng)新，現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。文獻(xiàn)檢索使用PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為“Laparoscopic Sleeve Gastrectomy”“Staple-line Reinforcement”“Postoperative Complications”，文獻(xiàn)總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 釘合線加固(SLR)能否預(yù)防腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)術(shù)后胃漏、出血、狹窄的研究文獻(xiàn)總結(jié)(2008-2019年，PubMed)

一、SLR與胃漏

釘合線胃漏是LSG術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)病因，胃漏主要分為兩種類型:機(jī)械性胃漏和缺血性胃漏。機(jī)械性胃漏通常出現(xiàn)在術(shù)后48～72 h內(nèi)，主要由技術(shù)錯(cuò)誤、釘倉(cāng)選擇不當(dāng)、醫(yī)源性損傷和遠(yuǎn)端梗阻等原因?qū)е?。術(shù)后5 d出現(xiàn)的胃漏很可能是由缺血引起的[22]。胃漏常發(fā)生在胃食管交界處下方，發(fā)生率為0.25%～5.5%[23-24]。盡管一些研究將SLR作為此類問(wèn)題的解決方案；但也有研究認(rèn)為，無(wú)論是否加固，胃漏發(fā)生率無(wú)明顯差異。

1.部分研究認(rèn)為SLR對(duì)LSG胃漏的預(yù)防無(wú)明顯作用 Musella等[25]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較了LSG中接受和不接受聚丙烯3-0縫線縫合釘合線，結(jié)果在預(yù)防胃漏方面，組間沒(méi)有顯著差異。Chen等[26]的回顧性研究認(rèn)為，雖有研究建議使用加固材料來(lái)降低胃漏發(fā)生率，但不表明胃漏發(fā)生率的降低是因?yàn)镾LR的使用， SLR能否預(yù)防胃漏還沒(méi)有明確的答案。Cunningham-Hill等[27]的不匹配隊(duì)列研究表明，SLR對(duì)胃漏沒(méi)有明顯的干預(yù)作用。一份涉及12 000多例病人的Meta分析認(rèn)為，雖覆蓋縫合是常見(jiàn)的SLR方式，但無(wú)法評(píng)估其在防止胃漏方面的有效性[28]。Knapps等[29]的回顧性研究中，評(píng)估了4 881例病人，發(fā)現(xiàn)SLR在預(yù)防胃漏方面沒(méi)有益處。Parikh等[30]的回顧性研究分析了9 991例病人，也同樣發(fā)現(xiàn)SLR在預(yù)防胃漏方面沒(méi)有益處。

2.部分研究認(rèn)為SLR對(duì)LSG胃漏的預(yù)防有作用 Aggarwal等[31]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分析了釘合線覆蓋縫合加固對(duì)預(yù)防LSG術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)論為釘合線的覆蓋縫合加固可能使胃漏發(fā)生率降低；但矛盾的是，它還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端狹窄，使胃內(nèi)壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致釘合線胃漏發(fā)生率增加，他們認(rèn)為還需要更多更好的研究來(lái)得出有說(shuō)服力的結(jié)論。D′Ugo等[32]的一項(xiàng)多中心回顧性研究，1 162例病人中有476例進(jìn)行了縫線縫合釘合線，統(tǒng)計(jì)得出胃漏發(fā)生率約為3.0%，低于無(wú)SLR組，所以SLR對(duì)胃漏的預(yù)防有一定作用。

因?yàn)槲嘎┑陌l(fā)生率很低，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的每組所需樣本量很大，故很難得到SLR對(duì)胃漏預(yù)防的適當(dāng)結(jié)論，因此用SLR來(lái)降低胃漏發(fā)生率還是一個(gè)有待研究的問(wèn)題。

二、SLR與出血

出血是LSG術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.58%～6%[23，33-34]，常見(jiàn)出血源是胃釘合線，多數(shù)情況下可保守處理。然而，對(duì)于持續(xù)心動(dòng)過(guò)速(>120次/min)，術(shù)后血紅蛋白水平進(jìn)行性下降的病人，需要腹腔鏡探查及輸血?，F(xiàn)階段，SLR能否預(yù)防LSG術(shù)后出血也存在分歧。

1.部分研究認(rèn)為SLR對(duì)預(yù)防LSG術(shù)后出血無(wú)明顯作用 Musella等[25]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，有SLR組和無(wú)SLR組在預(yù)防出血方面沒(méi)有顯著差異。Chen等[26]的回顧性研究表明，術(shù)中常規(guī)SLR能否降低出血仍值得懷疑。Kasalicky等[35]的一項(xiàng)回顧性研究中，61例病人接受了無(wú)SLR的LSG，他們建議不需要SLR來(lái)防止釘合線出血，應(yīng)該保持吻合器閉合后60 s的壓榨等待時(shí)間，在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查整個(gè)釘合線，當(dāng)發(fā)現(xiàn)釘合線有明顯滲出或出血時(shí)，可用小夾子來(lái)控制。Aggarwal等[31]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，僅1例病人(3.3%)發(fā)生了術(shù)后出血，且出血來(lái)自切除的大網(wǎng)膜，而非來(lái)自釘合線，故不需要SLR預(yù)防釘合線出血。

2.部分研究認(rèn)為不同SLR對(duì)LSG術(shù)后出血的預(yù)防作用不同 Carandina等[36]的隨機(jī)對(duì)照研究中，比較了疊瓦縫合、非疊瓦縫合、纖維蛋白膠三種不同方式的SLR預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的效果，最后得出胃漏、出血和狹窄的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且他們認(rèn)為這三種方式是無(wú)回報(bào)的做法，只會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但他們發(fā)現(xiàn)使用Gore Seamguard加固可以顯著增加止血效果。

3.部分研究認(rèn)為SLR對(duì)預(yù)防LSG術(shù)后出血有作用 Cunningham-Hill等[27]的不匹配隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有SLR的隊(duì)列中，出血發(fā)生率明顯更高，故支持在LSG中使用SLR。Musella等[37]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，比較了LSG中“接受和不接受4 mL人纖維蛋白密封膠沿釘合線噴涂”出血的發(fā)生率，結(jié)果表明使用纖維蛋白密封膠可顯著減少術(shù)后出血。Taha等[38]的單中心隨機(jī)對(duì)照研究中，將納入病人隨機(jī)分為兩組，一組行無(wú)SLR的LSG，另一組行縫合釘合線的LSG，所有病人均獲隨訪1年，最后得出結(jié)論，釘合線縫合加固是一種可降低術(shù)后出血發(fā)生率的方法。Sroka等[39]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，釘合線縫合加固可使出血發(fā)生率最小化。D′Ugo等[32]的一項(xiàng)多中心回顧性試驗(yàn)中，SLR組出血發(fā)生率約為1.4%，低于無(wú)SLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可用SLR預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生。

所以，SLR能否預(yù)防LSG術(shù)后出血目前還頗具爭(zhēng)議，還沒(méi)有良好的1級(jí)證據(jù)(英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心OCEBM體系)來(lái)支持。

三、SLR與狹窄

據(jù)報(bào)道，LSG術(shù)后出現(xiàn)袖狀胃狹窄的發(fā)生率為0.26%～4%[40-44]。LSG后袖狀胃狹窄分為機(jī)械性狹窄和功能性狹窄。機(jī)械性狹窄通常由釘合線過(guò)度重疊縫合造成；有研究描述了LSG后胃袖狹窄的危險(xiǎn)因素，例如：對(duì)釘合線進(jìn)行縫線加固、殘余胃的旋轉(zhuǎn)、纖維化等。功能性狹窄病因包括釘合線處水腫或血腫，是暫時(shí)性的，一般予對(duì)癥、期待治療后可自行好轉(zhuǎn)[28]。LSG加強(qiáng)釘合線最常用的方法是縫線加固，但過(guò)度縫合(部分袖狀胃腔被再次折疊)有潛在危險(xiǎn)，除可能會(huì)造成袖管狹窄外，還可能會(huì)造成組織缺血和損傷，從而增加出血和胃漏的發(fā)生率[23]。

部分研究認(rèn)為，SLR會(huì)增加袖狀胃狹窄的可能，Musella等[25]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，當(dāng)過(guò)度縫合時(shí)，袖狀胃狹窄發(fā)生率明顯更高。另一部分研究認(rèn)為，SLR不會(huì)增加袖狀胃狹窄的發(fā)生率，例如在Carandina等[36]的研究中，他們發(fā)現(xiàn)有SLR和無(wú)SLR兩組間的袖狀胃狹窄平均發(fā)生率均約為1.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Albanopoulos等[21]的研究發(fā)現(xiàn)袖管狹窄發(fā)生率在無(wú)SLR組中較高。

四、SLR與其他相關(guān)因素

SLR還可能造成其他相關(guān)事件，例如，Kasalicky等[35]的一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，使用SLR會(huì)增加手術(shù)和麻醉時(shí)間，增加手術(shù)成本，提示SLR是可能影響MBS費(fèi)用的可控點(diǎn)。MBS費(fèi)用在我國(guó)是影響其推廣的重要因素，且降低手術(shù)及麻醉時(shí)間將使病人獲益，所以更加深化細(xì)致地研究MBS技術(shù)方案很有必要。

目前所涉及的研究均有相應(yīng)的局限性，例如，在回顧性分析中，臨床數(shù)據(jù)收集過(guò)程容易受到相關(guān)結(jié)論的影響，造成主觀偏移；SLR材料的統(tǒng)一性和手術(shù)細(xì)節(jié)在部分研究中未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，可能會(huì)影響結(jié)果；有許多研究雖屬前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，可由于樣本量較小、文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法不佳或表述不清等原因，無(wú)法對(duì)SLR的有效性作出有說(shuō)服力的結(jié)論；部分研究不能提供各SLR材料的加固能力，而已經(jīng)有研究表明，SLR所用材料之間是存在差異的[36]。

由于LSG術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率均不高，若做一個(gè)有意義的隨機(jī)對(duì)照研究，每組所需樣本量巨大，Aggarwal等[31]研究中提到，若想得到SLR預(yù)防胃漏的有效結(jié)論，隨機(jī)對(duì)照研究每組所需樣本量至少為10 000例；文獻(xiàn)報(bào)道，LSG術(shù)后出血發(fā)生率為0.58%～6%[23，33，34]，擬行SLR預(yù)防釘合線出血的隨機(jī)對(duì)照研究，每組所需樣本量超過(guò)1 300例；其次，過(guò)多樣本量的實(shí)施難度大，很難達(dá)到規(guī)范性和統(tǒng)一性。所以對(duì)SLR研究還有待創(chuàng)新，希望有更多中心能提供優(yōu)秀的隨機(jī)對(duì)照研究，然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的薈萃分析得到令人信服的證據(jù)。

《腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南(2018版)》[45]提到：袖狀胃切除術(shù)是否需要加固縫合胃切緣和復(fù)位大網(wǎng)膜，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。專家們認(rèn)為應(yīng)該加固胃切緣，或許可減少術(shù)后遲發(fā)性出血和漏的發(fā)生。因此，SLR對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的利弊，目前仍未達(dá)成共識(shí)，但基于國(guó)內(nèi)專家共識(shí)及習(xí)慣，SLR被許多中心常規(guī)使用。筆者希望通過(guò)以上總結(jié)分析，較全面呈現(xiàn)SLR的研究現(xiàn)狀，提示目前研究存在的問(wèn)題及未來(lái)努力方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突