韓家偉 歐陽柳 田霞 王歡 時霄寒 郭世偉 金鋼

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科，上海 200433

【提要】 CP的并發(fā)癥以胰腺假性囊腫較為常見，而并發(fā)脾動脈假性動脈瘤則相對少見。患者大多無癥狀，部分可表現(xiàn)為腹脹、隱痛等不適。脾動脈假性動脈瘤一旦破裂，可能會引起致命性大出血甚至休克、死亡。因此，積極預(yù)防、早期診斷并妥善處理脾動脈假性動脈瘤至關(guān)重要。本研究報道1例CP并發(fā)胰腺假性囊腫及脾動脈假性動脈瘤患者，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

CP的常見并發(fā)癥為胰周假性囊腫，而假性動脈瘤發(fā)生率較低，兩者同時出現(xiàn)的概率更罕見。由于脾動脈緊貼胰腺上緣，胰源性假性動脈瘤中脾動脈假性動脈瘤的發(fā)病率最高，其次是胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈和肝總動脈等[1]。此外，文獻(xiàn)報道，假性動脈瘤的發(fā)生與高血壓、肝硬化、門靜脈高壓癥、肝移植、多次妊娠、嚴(yán)重外傷或激烈碰撞等有關(guān)[2-3]。近年來，腔內(nèi)治療和穿刺操作的增加、胰腺手術(shù)過程中不恰當(dāng)?shù)目p合及能量器械的副損傷等醫(yī)源性因素也增加了假性動脈瘤的發(fā)生率。本研究報道1例CP并發(fā)胰腺假性囊腫及脾動脈假性動脈瘤患者，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

一、病例資料

患者男，42歲。因“進(jìn)食后腹脹伴腹痛3年余，加重1月”就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。3年前因“進(jìn)食后腹脹伴腹痛”在本院行超聲胃鏡，見胰體部1.8 cm×2.2 cm囊性病變，包膜完整無分割，內(nèi)見約0.3 cm的高回聲結(jié)節(jié)，胰尾無擴(kuò)張，考慮胰腺假性囊腫；腹部CT平掃+增強(qiáng)示胰體部略飽滿，內(nèi)見橢圓形低密度灶(圖1A)，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化(圖1B)，假性囊腫可能；MRI示病灶T1WI呈低信號(圖1C)，T2WI呈高信號(圖1D)。患者無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒顫，無皮膚鞏膜黃染。既往有冠心病、高血壓病史5年。體檢：臍上偏左捫及一大小約2 cm×2 cm包塊，質(zhì)韌，有搏動，未聞及血管雜音。CT平掃見胰體部一類橢圓形低密度影，脾動脈遠(yuǎn)端一類圓形稍高密度影(圖2A)，增強(qiáng)動脈期見低密度影病灶的囊壁環(huán)形強(qiáng)化，稍高密度影病灶內(nèi)一結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶(圖2B)。MRI示稍高密度影病灶T1WI呈等高信號，內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高信號(圖3A)，T2WI呈等高信號，內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低信號(圖3B)，DWI呈不均勻高信號(圖3C)，增強(qiáng)后壁可見強(qiáng)化(圖3D)，考慮胰腺炎，胰體假性囊腫可能；胰尾部病灶伴出血，實(shí)性假乳頭狀腫瘤可能。胰腺動脈CT增強(qiáng)造影見胰體部橢圓形低密度影伴囊壁強(qiáng)化，胰尾部團(tuán)片狀稍低密度影伴脾動脈遠(yuǎn)端小凸起，經(jīng)血管三維重建后的虛擬現(xiàn)實(shí)圖可見小凸起處為脾動脈假性動脈瘤破口(圖4)，考慮CP，胰體假性囊腫形成，假性囊腫外側(cè)小胰腺癌可能。完善檢查后擇期行開腹胰體尾切除+脾切除術(shù)。術(shù)中見胰體部囊性團(tuán)塊、包膜完整，脾動脈瘤破裂入胰尾部形成假性動脈瘤且瘤體機(jī)化，未見腫瘤。切除胰尾部假性動脈瘤機(jī)化后形成的血栓，約4.8 cm×3 cm×2 cm(圖5)。切除標(biāo)本病理學(xué)檢查示(胰體尾)慢性纖維化性胰腺炎合并慢性出血壞死性胰腺炎伴假性囊腫形成，脾動脈假性動脈瘤，脾臟呈慢性淤血性改變?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第7天治愈出院。術(shù)后電話隨訪，一般情況良好，無不適主訴。

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“慢性胰腺炎”、“胰腺假性囊腫”和“假性動脈瘤”作為檢索詞，在萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，同時以“chronic pancreatitis”、“pancreatic pseudocysts”和“pseudoaneurysms”作為關(guān)鍵詞在PubMed中進(jìn)行檢索，剔除重復(fù)及臨床資料不詳病例，最后檢索到相關(guān)文獻(xiàn)9篇9例，加上本組1例共計10例。

三、結(jié)果

10例患者中男性8例，女性2例，年齡2～79歲，均有CP病史，病程2月～7年不等。有2例接受手術(shù)治療，6例接受介入栓塞治療，1例接受介入+手術(shù)治療，1例因病情兇險未來得及行介入或手術(shù)。10例中2例死亡，8例治愈(表1)。

注：→為胰腺假性囊腫，↑為假性脾動脈瘤圖1 患者3年前的CT平掃(1A)+增強(qiáng)(1B)圖和MRI的T1WI(1C)、T2WI圖(1D) 圖2 患者入院后的CT平掃(2A)+增強(qiáng)動脈期圖(2B)

圖3 假性脾動脈瘤的MRI T1WI(3A)、T2WI(3B)、DWI(3C)和增強(qiáng)圖(3D)

圖4 胰腺動脈CT增強(qiáng)造影圖(4A)及三維重建圖(4B，↑為脾動脈破口) 圖5 切除標(biāo)本大體所見(↑為血栓)

表1 10例慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫及假性動脈瘤患者臨床特征

討論脾動脈假性動脈瘤患者一般無特征性臨床表現(xiàn)，病程長短不一，多數(shù)是在體檢、手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)。患者多表現(xiàn)為左上腹部隱痛不適，部分患者以嘔血、黑便等消化道出血為首發(fā)癥狀，極少數(shù)患者可以發(fā)現(xiàn)搏動性脾動脈瘤。文獻(xiàn)報道，胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤的發(fā)生率為3.5%～10%，男性常見，發(fā)病高峰年齡為56～57歲[13]。假性動脈瘤可直接破裂進(jìn)入消化道、腹腔、腹膜后、甚至胰管內(nèi)，或通過假性囊腫間接破裂[14]。國外有文獻(xiàn)報道，假性動脈瘤的大小與破裂風(fēng)險之間無明確關(guān)系[15]。如果時間允許，患者無出血跡象或病情穩(wěn)定，必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估[11]。評估這類患者的最好方法是增強(qiáng)CT檢查，它可以顯示假性動脈瘤的位置、大小、與周圍其他臟器的關(guān)系，并可以判斷所涉及的動脈分支[16]。假性動脈瘤一旦破裂，將帶來巨大風(fēng)險，若未經(jīng)過有效治療，總體病死率高達(dá)90%～100%[17]。瘤體所在部位不同，并發(fā)癥嚴(yán)重程度也不同，越靠近大動脈，破裂出血的病死率越高。有文獻(xiàn)根據(jù)以下3個指標(biāo)對胰周假性動脈瘤進(jìn)行分類：(1)形成假性動脈瘤的起始動脈類型；(2)假性動脈瘤是否與消化道相通；(3)假性動脈瘤是否與外漏的胰液接觸[18]。起始動脈類型分3種：Ⅰ型，假性動脈瘤起源于小動脈，與Ⅱ型或Ⅲ型動脈的起始點(diǎn)至少相距5 mm；Ⅱ型，假性動脈瘤起源于大動脈，可在不影響生理的情況下被切除(如脾動脈和胃十二指腸動脈)；Ⅲ型，假性動脈瘤起源于大動脈，如果沒有對患者造成嚴(yán)重后果，則不需將其切除(如腸系膜上動脈或肝固有動脈)。與胃腸道是否交通分2型：A型，與胃腸道不相通；B型，與胃腸道相交通。假性動脈瘤周圍是否有漏出的胰液分2型：1型，無胰液漏出；2型，有胰液漏出。按照該系統(tǒng)分類，本例患者為Ⅱ-B-2型。

脾動脈假性動脈瘤與動脈瘤鑒別診斷較為困難。假性動脈瘤多有慢性炎癥、外傷或手術(shù)史，但兩者最有效的鑒別方式是血管造影。脾動脈瘤具有完整的動脈血管的外膜、中膜彈力纖維和內(nèi)膜3層血管結(jié)構(gòu)，血管造影表現(xiàn)為球狀凸出。而假性動脈瘤則是由于血管受到損傷而破裂引起，無完整的3層血管結(jié)構(gòu)，故無完整的球狀凸出。此外，脾動脈假性動脈瘤與實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopopillary tumor, SPT)也時?；煜?。本例患者的脾動脈假性動脈瘤破入胰腺體尾部，術(shù)前的影像學(xué)檢查表現(xiàn)為瘤體機(jī)化形成血栓，且壓迫胰尾，與SPT表現(xiàn)相似。但是 SPT好發(fā)于青年女性，增強(qiáng)CT圖像表現(xiàn)多為囊實(shí)性腫塊，邊緣有完整光滑的包膜，增強(qiáng)后輕中度延遲強(qiáng)化，可伴有出血及鈣化。假性動脈瘤的機(jī)化血栓的CT值為40～60 HU。本例患者的增強(qiáng)CT見脾動脈靠近瘤體的部位有一破口，表明血液由此處流入胰體尾部，并機(jī)化形成血栓。目前，影像學(xué)檢查為脾動脈假性動脈瘤的主要確診手段，包括彩色多普勒超聲、CT、MRI和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等，其中增強(qiáng)CT和DSA檢查最重要，可用于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇與實(shí)施[11]；MRI可較好地分辨軟組織，且能反映血管功能。隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的無癥狀脾動脈瘤患者得到了早期診斷和治療。

本例患者因CP引起反復(fù)腹痛3年，其演變過程可能為炎癥或胰液中的胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶等引起胰體尾部假性囊腫，進(jìn)而消化、侵蝕脾動脈致其破損，血液通過破損處進(jìn)入周圍組織并形成血腫。巧合的是，破口位于胰尾部，空間較小，血液被纖維組織包裹后機(jī)化。雖然外滲的各種消化酶具有持續(xù)侵襲性，而部分纖維組織也處于不斷的消化與增生過程，故最終達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)[4]。本例患者先后出現(xiàn)假性囊腫和假性動脈瘤，具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床意義。對比2017年和2020年增強(qiáng)CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3年時間內(nèi)，胰體尾部的假性囊腫逐漸增大，且隨著時間推移，發(fā)生了胰尾部的假性動脈瘤。通過前后影像資料的對比，可以更直觀地了解到疾病的演變。從假性囊腫到假性動脈瘤，說明在3年期間，慢性炎性因素一直存在，從而增加了假性動脈瘤與胰腺腫瘤鑒別診斷的難度。因本例患者還存在胰體尾部的假性囊腫，故選擇外科手術(shù)治療，不僅切除了胰體尾部的假性囊腫，還切除了胰尾的假性動脈瘤，獲得了明確的病理診斷。

在臨床工作中，當(dāng)瘤體<2 cm或處于較小的終末分支血管、被周圍組織包裹局限，且患者基礎(chǔ)情況穩(wěn)定無進(jìn)一步治療意愿時，可以行對癥支持等非手術(shù)治療。隨著介入技術(shù)的突飛猛進(jìn)，彈簧圈栓塞術(shù)是一種較為常用的微創(chuàng)治療方法，尤其是當(dāng)患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病較多或者身體狀況較差不能耐受手術(shù)時，微創(chuàng)介入治療是首選方法[19]。血管內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要有兩種：線圈移位和支架內(nèi)再狹窄，其中支架再狹窄多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)[20]。其他微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有脾梗死和脾膿腫，脾梗死發(fā)生率在8%左右[21]。此外，微創(chuàng)方法治療也有復(fù)發(fā)的情況，文獻(xiàn)報道假性動脈瘤復(fù)發(fā)占12%左右[22]。外科手術(shù)是較為徹底的方法，結(jié)扎脾動、靜脈，脾切除聯(lián)合或不聯(lián)合部分胰腺切除術(shù)是常用的治療術(shù)式[23]。當(dāng)微創(chuàng)治療失敗或者出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥如假性動脈瘤破裂大出血等，手術(shù)可以更徹底更安全地為患者解除痛苦。當(dāng)患者合并其他疾病，如胰腺假性囊腫或假性動脈瘤距離脾門過近時，單純的微創(chuàng)治療難以徹底解決問題，此時外科手術(shù)是理想的治療手段。因此，在部分CP引起的復(fù)雜的假性囊腫或假性動脈瘤患者中，外科治療仍然是其最佳手段。但在實(shí)際臨床工作中，具體采用何種方式、是否需要聯(lián)合多種治療方式，則要視患者具體情況而定。

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