王文軒，徐桂榮，何杏輝，李 琨，王穎敏*

1 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510089；2 深圳龍城醫(yī)院，廣東深圳 518172；3 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于2001 年5 月發(fā)布至今已經(jīng)過去20 余年［1］。作為全世界通用的描述健康及健康相關(guān)狀況的理論框架和分類體系，ICF 廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科功能評(píng)定與臨床干預(yù)當(dāng)中［1-2］。隨著ICF 的不斷發(fā)展，ICF 研究中心于2016 年推出了ICF 康復(fù)組合（ICF Rehabilitation Set，ICF-RS）［3］。相較類目復(fù)雜、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)模糊、臨床操作不便的ICF［4］，ICF-RS 類目數(shù)量更少，應(yīng)用于臨床操作中更為方便，旨在成為描述患者不同階段關(guān)鍵功能的最小ICF 類目集合［5-6］。然而，針對(duì)ICF-RS 的實(shí)際應(yīng)用與評(píng)定效果，還需要不斷開展臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證［4］。

骨科疾病是日常生活中的常見疾病，患者在康復(fù)治療期間會(huì)出現(xiàn)疼痛、身體活動(dòng)受限、失眠等身體功能問題，影響患者的康復(fù)治療進(jìn)程［7-9］。準(zhǔn)確且方便的身體功能評(píng)定可以幫助醫(yī)護(hù)人員明確骨科患者的生理、心理相關(guān)功能情況，從而給予更適合的康復(fù)治療與護(hù)理。ICF-RS包含“身體功能”與“活動(dòng)和參與”2 個(gè)成份，共由30 個(gè)ICF 類目組成。其中，“身體功能”成份包含9 個(gè)類目，涵蓋了痛覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、睡眠功能等方面的功能情況［10-11］。對(duì)于骨科患者來說，身體功能是非常重要的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此，ICF-RS“身體功能”成份在骨科患者中的應(yīng)用是非常有價(jià)值的。目前，ICF-RS的評(píng)定已經(jīng)有了團(tuán)體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［12］，ICF-RS既往已經(jīng)有多中心研究的數(shù)據(jù)采集，但其包含骨科患者病例數(shù)較少，不足以代表骨科患者群體特征［5，13］。

ICF-RS“身體功能”成分評(píng)定量化標(biāo)準(zhǔn)作為等級(jí)評(píng)定工具，研究者更關(guān)注于每一個(gè)類目的區(qū)分能力，希望其能夠全面真實(shí)地反映骨科患者的身體功能情況，即不受患者個(gè)人、社會(huì)環(huán)境等因素影響。Rasch 分析是一個(gè)比較合適的針對(duì)ICF 量表的結(jié)果性評(píng)價(jià)方法［6］，相較于其他理論分析方法，Rasch 分析具有對(duì)等級(jí)資料分析更加合理，適用于不同疾病患者以及可以針對(duì)量表單個(gè)類目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)［14］。因此，本研究應(yīng)用ICF-RS“身體功能”成份對(duì)骨科住院患者進(jìn)行評(píng)估，并采用Rasch 分析檢驗(yàn)ICF-RS“身體功能”成份評(píng)定量化標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)效度以及內(nèi)在一致性信度，以驗(yàn)證其作為骨科患者的功能評(píng)定工具的可行性。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲；②第一診斷為骨科疾病，經(jīng)臨床醫(yī)生確診；③神志清楚，簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表（abbreviated mental test，AMT）評(píng)分≥6 分，能進(jìn)行日常言語溝通；④處于術(shù)后或非手術(shù)治療期間；⑤對(duì)本研究知情同意，自愿接受調(diào)查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情危重、生命體征尚不平穩(wěn)；②存在精神障礙、認(rèn)知或語言障礙，無法配合調(diào)查。

1.2 一般資料

采用方便抽樣方法，選擇2018 年7 月—2019 年11 月在深圳龍城醫(yī)院骨科住院患者119 例。WRIGHT［15］認(rèn)為進(jìn)行Rasch 分析獲取足夠信息量的下限為100 個(gè)受試者樣本量，本研究病例數(shù)滿足分析要求，過程中未出現(xiàn)脫落、剔除情況。本研究獲得中山大學(xué)及相關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021ZSLYEC-163）。

2 方 法

2.1 評(píng)定工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，如患者年齡、性別、婚姻、疾病診斷、骨折創(chuàng)傷部位、病程等。

2.1.2 ICF-RS“身體功能”成份評(píng)定量化標(biāo)準(zhǔn) 包含9個(gè)類目，每個(gè)類目采用ICF 5級(jí)限定值（0～4級(jí)）進(jìn)行評(píng)定，見表1［16-17］。按患者功能障礙的嚴(yán)重程度分別代表無功能障礙（0 級(jí)）、輕度功能障礙（1 級(jí)）、中度功能障礙（2 級(jí)）、重度功能障礙（3 級(jí)）、完全功能障礙（4 級(jí)）。限定值“8”代表未特指，表示缺少足夠的信息內(nèi)容來判定問題的嚴(yán)重程度。限定值“9”代表不適用，即選擇的類目不適合而無法對(duì)患者的身體功能障礙進(jìn)行評(píng)估［16-17］。

表1 ICF-RS“身體功能”成份類目Table 1 Categories of the component Body Function of the ICF-RS

2.2 評(píng)定過程

對(duì)骨科患者采取ICF-RS“身體功能”成份進(jìn)行評(píng)定之前，所有評(píng)定者接受統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括收集資料的標(biāo)準(zhǔn)化流程和ICF-RS“身體功能”成份具體評(píng)定方法［16-17］。共對(duì)一家醫(yī)院2 個(gè)科室中9 名評(píng)定者進(jìn)行培訓(xùn)。參與評(píng)定者需要滿足：①注冊(cè)護(hù)士；②有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

收集資料時(shí)由評(píng)定者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，評(píng)估前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語言向患者介紹和解釋調(diào)查目的。獲得患者的知情同意后，由評(píng)定者向患者提問并解釋ICF-RS“身體功能”成份類目。本研究采用問卷調(diào)查及查閱患者病史資料相結(jié)合的方式完成資料收集，最后由評(píng)定者完成調(diào)查問卷的填寫。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RUMM 2030 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行Rasch模型擬合度檢驗(yàn)，包含指標(biāo)有：①整體擬合度（overall goodness of fit）；②各類目擬合度（goodness of fit of various items）；③個(gè)人分離指數(shù)（person separation index，PSI）；④項(xiàng)目功能差異（differential item functioning，DIF）；⑤個(gè)人-項(xiàng)目閾值分布圖（person-item threshold distribution map）。

整體擬合度通過項(xiàng)目-特質(zhì)相互作用（itemtrait interaction）、項(xiàng)目擬合殘差（item fit residual）和個(gè)人擬合殘差（person fit residual）來進(jìn)行表示。項(xiàng)目-特質(zhì)相互作用使用χ2檢驗(yàn)，非顯著值表明Rasch模型擬合良好。項(xiàng)目擬合殘差和個(gè)人擬合殘差使用Z分布（Z-score）進(jìn)行檢驗(yàn)，其均值范圍應(yīng)在±2.5內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)差應(yīng)＜1.5［18］。

各類目擬合度通過單個(gè)類目擬合度、擬合殘差進(jìn)行判斷，擬合度采用χ2檢驗(yàn)，非顯著值表明Rasch模型擬合良好。擬合殘差采用Z分布進(jìn)行檢驗(yàn)，范圍應(yīng)在±2.5 之內(nèi)，對(duì)于多重Rasch 分析檢測(cè)，采用Bonferroni 方法調(diào)整顯著性水平［19］。Bonferroni 方法產(chǎn)生的顯著性水平為設(shè)定顯著性水平/K，K 表示同時(shí)進(jìn)行的檢測(cè)次數(shù)［20］。

個(gè)人分離指數(shù)反映Rasch 分析的內(nèi)在一致性，通過PSI 可以了解ICF-RS“身體功能”成份區(qū)分患者身體功能情況的能力［16］。PSI 統(tǒng)計(jì)值的范圍為0～1，針對(duì)群體使用＞0.7表示足夠的可靠性［21-22］。

項(xiàng)目功能差異反映ICF-RS“身體功能”成份是否存在項(xiàng)目偏差，受患者個(gè)人年齡、性別等相關(guān)因素影響，存在項(xiàng)目功能差異會(huì)減少Rasch 模型擬合度［22-23］。本研究擬檢驗(yàn)ICF-RS“身體功能”成份評(píng)定是否受骨科患者年齡、性別、病程、婚姻情況等個(gè)人因素的影響。

除此之外，在個(gè)人-項(xiàng)目閾值分布圖中，患者能力和類目難度可以在相同的校準(zhǔn)尺度上進(jìn)行定位和比較，分布圖的上面板顯示了Rasch 分析比例尺上的患者能力分布，下面板顯示了類目難度分布。類目難度和個(gè)人能力之間的差異越小，表明評(píng)定的目標(biāo)越明確［23］。

3 結(jié)果

3.1 第1輪Rasch分析

對(duì)ICF-RS 中的“身體功能”9 個(gè)類目進(jìn)行Rasch分析，發(fā)現(xiàn)Rasch 模型整體擬合度中的項(xiàng)目-特質(zhì)相互作用呈現(xiàn)出顯著性水平（χ2＝39.01，P＝0.002 8，Bonferroni 校正后顯著性水平為0.05/9＝0.005 6），提示擬合度較差。項(xiàng)目擬合殘差和個(gè)人擬合殘差分別為（0.36±1.34）和（-0.24±0.62），個(gè)人分離指數(shù)為0.55。見表2。

表2 Rasch分析結(jié)果匯總（）Table 2 Summary of results of the Rasch analysis（）

表2 Rasch分析結(jié)果匯總（）Table 2 Summary of results of the Rasch analysis（）

注：1）擬合度的分析采用χ2檢驗(yàn)，采用Bonferroni方法校正后的顯著性水平，第1輪P＝0.005 6，第2輪P＝0.006 3。Note:1)The analysis of goodness of fit was tested through Chi-square test with a Bonferroni-adjusted P values,the first round P=0.005 6,the second round P=0.006 3.

對(duì)該成份9 個(gè)類目分別進(jìn)行項(xiàng)目擬合度分析，發(fā)現(xiàn)“b134睡眠功能”等8個(gè)類目的項(xiàng)目擬合殘差均在±2.5 以內(nèi)，而類目“b130 能量和驅(qū)力功能”的項(xiàng)目擬合殘差為3.642＞2.5，不擬合Rasch 模型，需要進(jìn)行刪除類目調(diào)整。見表3。

表3 第1輪Rasch分析“身體功能”成份類目擬合指標(biāo)Table 3 The first-round Rasch analysis of goodness of fit of various items

3.2 第2輪Rasch分析

通過刪除類目“b130 能量和驅(qū)力功能”處理后，再次進(jìn)行Rasch 分析，總體擬合度較好（χ2＝25.60，P＝0.059 9，Bonferroni 校正后顯著性水平0.05/8＝0.006 3），項(xiàng)目擬合殘差和個(gè)人擬合殘差分別為（0.40±0.90）和（-0.27±0.59），個(gè)人分離指數(shù)為0.58。見表2。

對(duì)剩余各類目進(jìn)行擬合度分析，項(xiàng)目擬合殘差均值均在±2.5 以內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。在年齡、性別、病程、婚姻情況方面沒有發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目功能差異，見表5。根據(jù)位置坐標(biāo)顯示，骨科患者在各類目的表現(xiàn)中，類目“b280痛覺”最差，類目“b640性功能”最好，見表4。個(gè)人-項(xiàng)目閾值分布圖顯示，類目坐標(biāo)基本涵蓋患者坐標(biāo)，見圖1。

圖1 身體功能成份個(gè)人-項(xiàng)目閾值分布圖Figure 1 Person-item threshold distribution map of body function components

表4 第2輪Rasch分析“身體功能”成份類目擬合指標(biāo)Table 4 The second-round Rasch analysis of goodness of fit of various items

表5 第2輪Rasch分析“身體功能”成份類目項(xiàng)目功能差異Table 5 The second-round Rasch analysis of differential item functioning of various items

4 討論

經(jīng)過2 輪Rasch 分析并刪除類目“b130 能量和驅(qū)力功能”后，ICF-RS 的“身體功能”成份剩余8 個(gè)類目，實(shí)現(xiàn)與Rasch 模型的良好擬合，并且在年齡、性別、病程、婚姻狀況方面沒有發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目功能差異。

專家共識(shí)指出，ICF 報(bào)告的性能評(píng)價(jià)不僅需要注意集合整體表現(xiàn)，更應(yīng)注意集合每一個(gè)類目表現(xiàn)［6］。本研究中，類目“b130 能量和驅(qū)力功能”由于擬合性較差而被刪除，分析該類目擬合性較差的原因可能有以下2 個(gè)方面：①類目“b130 能量和驅(qū)力功能”問卷評(píng)定用語為“在過去兩個(gè)星期里，您覺得您的精力充沛嗎？”［16］該評(píng)定語內(nèi)容更加偏向于詢問患者的主觀感覺，可能與患者的實(shí)際水平有差異。②Rasch模型假設(shè)患者選擇的類目答案只取決于類目設(shè)定的功能水平等級(jí)和患者實(shí)際功能水平，不受其他相關(guān)因素影響［24-25］。然而，患者對(duì)于類目“b130 能量和驅(qū)力功能”的理解可能包含意識(shí)、氣質(zhì)、睡眠、心理運(yùn)動(dòng)、情緒等方面內(nèi)容，這使得判定結(jié)果容易受類目定義外的患者心理及社會(huì)生活環(huán)境等因素的影響。CIEZA 等［26］發(fā)現(xiàn)不同研究中“b130 能量和驅(qū)力功能”類目存在各種各樣的評(píng)定方式，其評(píng)定語也各不相同，這同樣說明，該類目存在被多種定義和理解的可能，容易受患者其他因素影響。該類目體現(xiàn)了患者在為達(dá)成一般目標(biāo)和滿足特殊需求而具備的體能和主觀能動(dòng)性［16］，具有較大的臨床意義。因此，雖然通過刪除類目“b130 能量和驅(qū)力功能”提高了ICF-RS“身體功能”的整體擬合度，但在實(shí)際的臨床評(píng)定中不能盲目刪除該類目。這也提示我們還需要進(jìn)一步地調(diào)整“b130 能量和驅(qū)力功能”類目的評(píng)定方式或評(píng)定用語，在評(píng)定過程中可以加強(qiáng)評(píng)定者對(duì)于該類目的理解和解釋等，使其能夠更為準(zhǔn)確地評(píng)定骨科患者的身體功能情況。

個(gè)人-項(xiàng)目閾值分布圖顯示類目坐標(biāo)基本涵蓋患者坐標(biāo)，說明這些類目在大多數(shù)患者身上表現(xiàn)出良好的分布，體現(xiàn)出ICF-RS“身體功能”成份能夠滿足骨科患者的身體功能水平需要，可以作為其功能評(píng)定工具。

Rasch 分析中各類目的坐標(biāo)分布顯示患者在“b280痛覺”類目表現(xiàn)最差，在“b640性功能”類目表現(xiàn)最好。分析其原因，針對(duì)骨折創(chuàng)傷等突發(fā)性外傷，疼痛是其突出臨床表現(xiàn)之一，骨折患者的疼痛相較于其他一般性外傷，具有程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，往往伴隨患者治療護(hù)理的全過程，因此，骨科患者的疼痛功能表現(xiàn)也會(huì)更差［27］?！癰640 性功能”相較于其他類目表現(xiàn)最好，一方面，可能是由于骨科疾病對(duì)患者性功能的影響局限于疼痛、活動(dòng)受限以及心理影響等方面，相較于生殖器損傷、性態(tài)度變化等性功能直接影響因素影響較?。?8-30］。另一方面，也可能與我國(guó)的傳統(tǒng)文化理念有關(guān)，臨床患者對(duì)“性”相關(guān)問題容易持回避態(tài)度以及表現(xiàn)出較高的自尊心，傾向于好的功能水平的判定［31］。此外，該類目的評(píng)定方式為患者自評(píng)，取決于患者主觀感受，易受患者的心理、社會(huì)環(huán)境等因素影響，很難反映患者的真實(shí)性功能水平。

5 小 結(jié)

綜上所述，通過Rasch 分析發(fā)現(xiàn)，ICF-RS 中“身體功能”成份的總體擬合度較好，可反映骨科住院患者的身體功能情況，作為骨科患者的功能評(píng)定工具。類目“b130 能量和驅(qū)力功能”擬合度不夠理想，可能與患者對(duì)類目的理解存在偏差有關(guān)，在今后使用ICF-RS“身體功能”進(jìn)行評(píng)定時(shí)，評(píng)定者需要對(duì)該類目多加解釋。