沈?qū)W強(qiáng)，劉錦濤，俞鵬飛，戴 鋒，朱 宇，姜 宏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009

近20 年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）重吸收進(jìn)行了深入研究，對(duì)此現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)獲得了極大的進(jìn)展。這種未經(jīng)手術(shù)干預(yù)，突出物縮小或者消失并伴隨臨床癥狀明顯改善的現(xiàn)象，為L(zhǎng)DH 的非手術(shù)治療療效的判定提供了最為直接的依據(jù)［1-3］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，年齡30～49 歲、病程＜1 年、突出物大、突出組織以髓核為主以及不伴有相鄰椎間盤(pán)退變的患者容易發(fā)生重吸收，可以通過(guò)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)重吸收的發(fā)生概率［4-5］。但是臨床上影響LDH 重吸收的因素遠(yuǎn)不止這些。為了更加系統(tǒng)地分析影響LDH 重吸收的相關(guān)因素，我們將可能的影響因素概括為以下4 個(gè)方面：臨床因素（年齡、病程、性別）；椎間盤(pán)突出程度（Komori 分型）；椎間盤(pán)突出組織成分（Iwabuchi 分型、Pfirrmann 分級(jí)、突出組織MRI 信號(hào)強(qiáng)度）；影像學(xué)特點(diǎn)（相鄰椎體Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型），并采用單因素分析和logistic 回歸分析方法分析得出影響重吸收的因素，為臨床重吸收發(fā)生率的預(yù)測(cè)及LDH 預(yù)后的判斷提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》［6］中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①男女不限，年齡18～65 歲。②治療方法：首選非手術(shù)治療的患者，給予內(nèi)服中藥消髓化核湯治療。該復(fù)方主要藥物由生、炙黃芪各20 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，白芥子6 g，制地龍10 g，防己10 g，炙水蛭6 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，麩炒白術(shù)10 g 等組成。急性期囑患者臥床休息，下地活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍。如果患者急性期臨床癥狀較重，難以耐受疼痛，予口服西藥塞來(lái)昔布、鹽酸乙哌立松片、邁之靈等藥物聯(lián)合治療。③獲得1 年以上隨訪，影像學(xué)及病例資料保存完整［7］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有重要器官的嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神疾病者。②合并有非腰椎間盤(pán)突出因素造成神經(jīng)壓迫癥狀者。③哺乳期、妊娠期婦女。④因受壓神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能持續(xù)進(jìn)行性加重以及出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征癥狀；非手術(shù)治療3～6個(gè)月，病情無(wú)明顯改善；病情加重，患者無(wú)法忍受疼痛，日常生活受到較大影響等人為因素或病情需要改行手術(shù)治療導(dǎo)致非手術(shù)治療隨訪時(shí)間不滿1年者［7］。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療及隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥以及嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者；②不符合病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)而被錯(cuò)誤選擇的病例；③隨訪數(shù)據(jù)不完整或者不準(zhǔn)確的病例；④不能配合本研究進(jìn)行相應(yīng)隨訪者。

1.2 一般資料

選擇2016 年4 月—2019 年12 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院首選非手術(shù)治療并獲得1 年以上隨訪的LDH 患者116 例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)末次隨訪時(shí)是否發(fā)生突出物重吸收，分為重吸收組和非重吸收組，其中重吸收組45 例，非重吸收組71 例。重吸收組中男30 例，女15 例；年齡20～65 歲，平均（37.64±9.56）歲；突出物節(jié)段：L3-42 例，L4-520 例，L5～S123 例。非重吸收組中男44 例，女27 例；年齡24～65 歲，平均（41.61±10.91）歲；突出物節(jié)段：L3-43例，L4-539例，L5～S129例。本研究已通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：2021倫理批055）。

1.3 分析指標(biāo)

1.3.1 重吸收發(fā)生情況 采用超導(dǎo)型1.5T 磁共振成像儀（西門(mén)子公司）進(jìn)行腰椎核磁共振成像檢查（MRI），檢測(cè)患者LDH 重吸收發(fā)生情況。檢測(cè)條件：磁聲強(qiáng)度0.35 Tes/a，矢狀位共掃描11 個(gè)層面（層間距1.25 mm，層厚5 mm）。

參照俞鵬飛等［8］的方法取T2WI 矢狀位圖像，以突出組織后緣為外邊界，以突出組織間隙上位椎體及下位椎體后緣為內(nèi)邊界，在影像系統(tǒng)上描計(jì)并得出突出物面積。見(jiàn)圖1。重吸收的判斷：未發(fā)生重吸收（突出物吸收率＜50%）；發(fā)生重吸收（突出物吸收率≥50%）。

圖1 MRI矢狀位腰椎間盤(pán)突出物體積測(cè)量示意圖Figure 1 Schematic diagram of protrusion volume measurement in sagittal MRI

突出物體積＝（層間距＋層厚）（mm）×∑11層突出物面積（mm2）

吸收率＝（治療前體積－治療后體積）/治療前體積×100%

1.3.2 椎間盤(pán)突出程度 據(jù)突出物的移位程度，采用Komori分型方法［9］將LDH分為3型，①A型：突出物移位不超過(guò)相鄰椎體的1/3；②B 型：突出物移位不超過(guò)相鄰椎體的2/3；③C 型：突出物移位超過(guò)相鄰椎體的2/3或伴游離。

1.3.3 突出組織相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度 在影像學(xué)系統(tǒng)上導(dǎo)出患者JPG 格式MRI 圖像，利用ImageJ（1.51 h，National Institutes of Health，USA）軟件參考LIU 等［10］介紹的方法測(cè)量突出組織平均信號(hào)強(qiáng)度（SIh）與腦脊液平均信號(hào)強(qiáng)度（SIcsf），計(jì)算突出組織相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度（relative signal intensity，RSI）。見(jiàn)圖2。

圖2 MRI矢狀位突出組織平均信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液平均信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量方法Figure 2 Measurement of mean signal intensity of protruding tissues and cerebrospinal fluid in sagittal MRI

RSI＝SIh/SIcsf×100%

1.3.4 基于MRI表現(xiàn)的其他相關(guān)參考指標(biāo)

1.3.4.1 Iwabuchi 分型 ①1 型：T1等信號(hào)，T2高信號(hào)；②2 型：T1等信號(hào)，T2等信號(hào)；③3 型：T1高信號(hào)，T2高信號(hào)；④4型：T1高信號(hào)，T2等信號(hào)；⑤5型：T1低信號(hào)，T2等信號(hào)［11］。

1.3.4.2 Pfirrmann 分級(jí) ①1 級(jí)：質(zhì)地均一，顏色亮白，邊界清，高度正常，信號(hào)強(qiáng)度高于或等于腦脊液；②2 級(jí)：質(zhì)地不均，顏色可有水平帶，邊界清，高度正常，信號(hào)強(qiáng)度高于或等于腦脊液；③3級(jí)：質(zhì)地不均，顏色灰，邊界不清，高度正常或輕度降低，信號(hào)強(qiáng)度中等；④4 級(jí)：質(zhì)地不均，顏色灰或黑，邊界不清，高度正?；蜉p度降低，信號(hào)強(qiáng)度中等或低；⑤5 級(jí)：質(zhì)地不均，顏色黑，邊界消失，椎間盤(pán)間隙塌陷，信號(hào)強(qiáng)度中等或低［12］。

1.3.4.3 相鄰椎體的Modic改變 ①1型：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)；②2型：T1高信號(hào)，T2中等信號(hào)；③3型：T1低信號(hào)，T2低信號(hào)［13］。

1.3.4.4 椎管形態(tài) 根據(jù)橫斷位圖像將椎管形態(tài)分為橢圓型、三角型、三葉型3型。

1.3.4.5 神經(jīng)根沉降征Schizas 分型 ①A 型：可清晰分辨腦脊液與脊髓神經(jīng)束，馬尾神經(jīng)束分布不均；②B 型：馬尾占據(jù)硬膜囊所有面積，但可見(jiàn)神經(jīng)的束狀結(jié)構(gòu)；③C 型：硬膜囊內(nèi)為均一的灰色信號(hào)，硬膜囊背側(cè)間隙可見(jiàn)脂肪信號(hào)；④D 型：硬膜囊內(nèi)為均一的灰色信號(hào)，背側(cè)間隙無(wú)脂肪信號(hào)［14］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示。首先逐一對(duì)年齡、病程、性別、Komori分型、Iwabuchi分型、Pfirrmann 分級(jí)、RSI、相鄰椎體Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型等變量進(jìn)行分析，從中篩選出可能影響重吸收的因素，其中計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。然后對(duì)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用二元logistic 回歸分析，從而明確影響LDH 重吸收的因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

其中重吸收組23例（51.11%）聯(lián)合西藥治療，非重吸收組41 例（57.75%）聯(lián)合西藥治療。非重吸收組中最終23 例患者行手術(shù)治療和28 例患者行非手術(shù)治療后癥狀緩解。2 組患者突出節(jié)段和治療方法（口服/未口服西藥人數(shù)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.246，P＝0.536；χ2＝0.490，P＝0.484）。

2.2 LDH重吸收影響因素的單因素分析

2 組在年齡、病程、Komori 分型、Iwabuchi 分型、Pfirrmann 分級(jí)、RSI、Modic 改變、椎管形態(tài)、神經(jīng)根沉降征Schizas 分型等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上因素可能是LDH 治療后是否發(fā)生重吸收的影響因素。見(jiàn)表1。

2.3 LDH重吸收影響因素的多因素分析

進(jìn)一步采用二元logistic 回歸分析多因素相互作用下LDH 重吸收影響因素。結(jié)果顯示，病程、Komori 分型、Iwabuchi 分型、RSI、Modic 改變是LDH 重吸收的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），其中病程≤1 年、Komori 分型C 型、Iwabuchi 1 型和5 型、RSI 相對(duì)較高、不伴有相鄰椎體Modic 改變者容易發(fā)生重吸收。見(jiàn)圖3。

圖3 回歸分析篩選出的獨(dú)立因素Figure 3 Independent factors screened by logistic regression analysis

3 討論

3.1 影響LDH重吸收的因素

3.1.1 臨床因素對(duì)LDH 重吸收的影響 對(duì)年齡、病程、性別等臨床因素的分析結(jié)果顯示，病程是LDH重吸收的影響因素，病程≤1 年者容易發(fā)生重吸收。重吸收發(fā)生的時(shí)間跨度為發(fā)病后2個(gè)月～4年［15-16］，一般認(rèn)為在發(fā)病1 年以內(nèi)特別是6 個(gè)月以內(nèi)是重吸收發(fā)生的活躍期，此階段患者的臨床癥狀可出現(xiàn)緩解，部分患者可以出現(xiàn)突出組織的明顯重吸收甚至消失。重吸收患者的年齡跨度為19～83 歲［17-18］，雖然暫無(wú)明確證據(jù)顯示年齡與重吸收的發(fā)生具有必然聯(lián)系，但是普遍認(rèn)為中青年患者發(fā)生重吸收的概率較大，老年患者因椎間盤(pán)高度退變不利于重吸收的發(fā)生［19］。

3.1.2 椎間盤(pán)的突出程度對(duì)LDH重吸收的影響 對(duì)椎間盤(pán)的突出程度的分析結(jié)果顯示，Komori 分型是LDH 重吸收的影響因素，Komori C 型者容易發(fā)生重吸收。Komori A 型突出程度最小，Komori C 型突出程度最大且伴有游離。研究表明，游離型、脫出型LDH 容易發(fā)生重吸收［20-21］。游離型、脫出型LDH 由于突出程度大，往往伴有后縱韌帶破裂，突出組織暴露于硬膜外的血管環(huán)境中，從而引發(fā)巨噬細(xì)胞的吞噬以及免疫反應(yīng)，并為各種重吸收的機(jī)制創(chuàng)造條件。

3.1.3 椎間盤(pán)的突出組織成分對(duì)LDH 重吸收的影響 對(duì)椎間盤(pán)的突出組織成分的分析結(jié)果顯示，Iwabuchi分型和RSI是LDH重吸收的影響因素，Iwabuchi 分型1 型和5 型、RSI 相對(duì)較高者容易發(fā)生重吸收。突出組織的成分與重吸收具有密切關(guān)系，一般認(rèn)為“軟”的突出（突出物以髓核為主）較之“硬”的突出（突出物以纖維環(huán)、軟骨終板為主）更容易發(fā)生重吸收［22］。在MRI影像學(xué)上我們可以通過(guò)Iwabuchi 分型去判斷突出組織的大致成分，其中1 型（T1等信號(hào)，T2高信號(hào)）與5型（T1低信號(hào)，T2等信號(hào)）患者突出組織大部分是髓核成分，較纖維環(huán)、軟骨終板成分（2、3、4型）容易發(fā)生重吸收。此外，RSI可以更加客觀地分析突出組織的成分以及退變程度。由于髓核較纖維環(huán)、軟骨終板含水量相對(duì)較多，在MRI圖像上以髓核為主的突出組織信號(hào)強(qiáng)度較高。研究表明，髓核組織具有明顯的致炎特性，椎間盤(pán)病理顯示髓核組織周圍往往有明顯的新生血管長(zhǎng)入及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，因此突出組織的病理來(lái)源是決定其自然吸收的主要原因之一［23］。本研究中重吸收組突出組織RSI 高于非重吸收組，因?yàn)橹匚战M突出組織中髓核成分居多，含水量高，而以髓核成分為主的“軟突出”更容易發(fā)生新生血管長(zhǎng)入及組織脫水，實(shí)現(xiàn)突出物的重吸收。影響突出組織MRI 信號(hào)強(qiáng)度的另一個(gè)因素是椎間盤(pán)的退變程度，在一定范圍內(nèi)MRI 信號(hào)強(qiáng)度伴隨著椎間盤(pán)退變程度的加重而降低，而高度退變的椎間盤(pán)不利于發(fā)生重吸收現(xiàn)象。值得注意的是RSI僅在一定范圍內(nèi)的相對(duì)高值對(duì)重吸收具有預(yù)測(cè)的價(jià)值。陳其昕等［23］對(duì)37 例患者的39 個(gè)椎間盤(pán)MRI 相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度及重吸收情況分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RSI 為30%～72%時(shí)，突出組織標(biāo)本巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及新生血管形成程度呈現(xiàn)高峰，高于或低于此數(shù)值均不利于重吸收的發(fā)生。本研究重吸收組突出組織RSI 為（32.09±10.43）%，提示突出組織主要來(lái)源于中輕重度退變的髓核組織，此類突出容易發(fā)生重吸收。

3.1.4 影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)LDH 重吸收的影響 Modic 改變是LDH重吸收的影響因素，不伴有相鄰椎體Modic改變者容易發(fā)生重吸收。椎體的Modic 改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI 圖像上信號(hào)發(fā)生改變的現(xiàn)象，軟骨終板與軟骨下骨之間的連接沒(méi)有與纖維環(huán)的連接緊密，椎間盤(pán)突出、纖維環(huán)破裂時(shí)可能伴隨部分終板撕脫，撕脫的軟骨終板含水量較少，T2加權(quán)像上為低信號(hào)。椎體發(fā)生Modic 改變表明椎間盤(pán)退變程度較重，而高度退變的椎間盤(pán)組織因?yàn)樗值膩G失以及纖維環(huán)成分的增多等因素不利于重吸收的發(fā)生［24-27］。此外，馬尾神經(jīng)沉降征對(duì)影像學(xué)上的椎管狹窄具有一定預(yù)測(cè)能力，LDH 與腰椎管狹窄癥具有相同的病理基礎(chǔ)。SCHIZAS 等［14］認(rèn)為巨大椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊可以導(dǎo)致馬尾神經(jīng)的分布呈Schizas C、D 2 型，提示此類患者需要手術(shù)治療。我們?cè)诖罅康牟±^察中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)明顯重吸收的病例中馬尾神經(jīng)沉降征多為A、B 2 型，這可能與椎管內(nèi)靜脈叢的受壓程度有關(guān)，C、D 2 型患者受壓嚴(yán)重，血運(yùn)減少，多提示需要手術(shù)治療［28］。研究表明，椎管容積越大，對(duì)脊髓組織的容納性越大，血運(yùn)相對(duì)豐富，因此更容易發(fā)生重吸收。根據(jù)椎管橫截面形態(tài)，可以將其分為橢圓型、三角型、三葉型3 類，其中橢圓型椎管面積最大，三角型次之，三葉型最小，因此橢圓型椎管容易發(fā)生重吸收［29］。

3.2 非手術(shù)治療巨大型LDH的展望

目前巨大型LDH 一般多傾向于手術(shù)治療，但是對(duì)于部分患者本病的非手術(shù)治療同樣可以獲得較理想的臨床療效。DAI 等［30］對(duì)69 例巨大破裂型LDH 患者行非手術(shù)治療，3 年隨訪結(jié)果顯示，91.3%患者的臨床癥狀明顯緩解，MRI 顯示23 例患者出現(xiàn)明顯重吸收。迄今為止，巨大型突出重吸收成功的病例報(bào)道已經(jīng)不在少數(shù)，因此通過(guò)影像學(xué)與臨床癥狀、體征相結(jié)合，通過(guò)臨床因素、椎間盤(pán)突出程度、椎間盤(pán)突出組織成分、影像學(xué)特點(diǎn)等4 個(gè)方面的信息，分析患者可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，對(duì)于癥狀不嚴(yán)重、重吸收概率大的患者可嘗試非手術(shù)治療。

4 小 結(jié)

本研究通過(guò)分析LDH 重吸收的影響因素，發(fā)現(xiàn)了病程、Komori分型、Iwabuchi分型、RSI、Modic改變是影響LDH 重吸收的因素，其中病程≤1 年、Komori分型C 型、Iwabuchi 分型1 型和5 型、RSI 相對(duì)較高、不伴有相鄰椎體Modic 改變者容易發(fā)生LDH 重吸收，對(duì)臨床預(yù)測(cè)重吸收發(fā)生具有一定的指導(dǎo)意義。但是本研究樣本量較小，且未行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果存在局限性，有待于大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步闡明。