徐作佼 高素美 王振華 李 惠 曹 哲 徐陶陶 孫 怡

1濰坊市人民醫(yī)院皮膚科，山東濰坊，261000;2濰坊市人民醫(yī)院病理科，山東濰坊，261000

臨床資料患者，女，69歲。因左大腿紅色斑塊、結(jié)節(jié)伴瘙癢、疼痛2年，于2021年8月至我院皮膚科就診?；颊?年前無(wú)明顯原因及誘因于左大腿出現(xiàn)紅色斑塊、結(jié)節(jié)，伴瘙癢、疼痛，無(wú)破潰、出血，未行診治。皮疹逐漸增多、增大，向下浸潤(rùn)，形成多個(gè)結(jié)節(jié)、腫塊，并融合成片。為進(jìn)一步診治來(lái)我院皮膚科就診，行皮膚活檢組織病理示：間葉組織腫瘤。為行進(jìn)一步手術(shù)，門診以“皮膚腫瘤”收入院。患者自患病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、無(wú)關(guān)節(jié)痛等癥狀，飲食、睡眠可，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧挤腔羝娼鹆馨土?3年，行手術(shù)切除，后期行放療化療治療，未再?gòu)?fù)發(fā)。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、職業(yè)病及毒物暴露史、食物及藥物過(guò)敏史。家族成員無(wú)類似疾病。體檢：各系統(tǒng)查體無(wú)異常。皮膚科查體：左大腿可見多結(jié)節(jié)狀紅色斑塊，質(zhì)地較硬，浸潤(rùn)較深，與周圍界限不清，部分隆起于皮膚，部分皮膚表面正常，大約8.5 cm×11.0 cm，有壓痛(圖1)。

圖1 左大腿可見多結(jié)節(jié)狀的紅色斑塊 圖2 左大腿MR：左股骨上段前方局部皮膚不均勻增厚，抑脂序列呈高信號(hào)，部分邊界欠清晰，周圍脂肪層見條片狀抑脂高信號(hào) 圖3 真皮內(nèi)梭形細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，部分區(qū)域炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40) 圖4 腫瘤組織內(nèi)淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)(HE，×40) 圖5 局灶性粘液樣區(qū)域：可見空泡狀的假脂肪母細(xì)胞，有核仁的畸形核細(xì)胞，并見淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)(HE，×100) 圖6 可見到內(nèi)含大核仁，胞質(zhì)嗜酸性R-S樣細(xì)胞，和節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞(HE，×400) 圖7 黏液背景下的R-S樣細(xì)胞(HE，×400) 圖8 Vimentin 陽(yáng)性(×400) 圖9 Bcl-2部分陽(yáng)性(×400) 圖10 CD68部分陽(yáng)性(×400) 圖11 SMA 部分陽(yáng)性(×400) 圖12 Ki-67 75%陽(yáng)性(×100)

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血常規(guī)未見明顯異常，術(shù)前四項(xiàng)陰性。左大腿MR回報(bào)：左股骨上段前方皮膚層異常信號(hào)并周圍軟組織水腫(圖2)?；颊呷朐汉笸晟戚o助檢查，無(wú)手術(shù)禁忌后，于全麻下行皮膚病損擴(kuò)大切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)，術(shù)后皮膚組織病理學(xué)檢查：皮下梭形細(xì)胞腫瘤，奇異型核多見，局部病理性核分裂像，伴多量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見間質(zhì)黏液變性。免疫組化染色：Vimentin(+)、Bcl-2(部分+)、SMA(+)、CD68(大部分+)、CK廣(-)、Desmin(-)、S100(-)CD34(血管+)、PAX-5(淋巴細(xì)胞+)、MUM-1(淋巴細(xì)胞+)、CD3(淋巴細(xì)胞大部分+)、CD4(淋巴細(xì)胞大部分+)、CD8(少許散在+)、CD20(多灶狀+)、CD30(少許+)、CD15(少許+)、ALK(-)、Ki-67指數(shù)(75%)。FISH檢測(cè)：USP6基因未發(fā)生斷裂。診斷：黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤。術(shù)后于放療科進(jìn)一步行放射治療。

討論黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤是一種罕見的軟組織腫瘤(MIFS)，1997年由Montgomery等[1]首次報(bào)道此種病變49例,并于1998 年將其命名為“含有病毒細(xì)胞樣細(xì)胞或R-S樣細(xì)胞的遠(yuǎn)端肢體炎性黏液玻璃樣變腫瘤”[2]，同年Meis-Kindblom、Michal也報(bào)道了類似病變，分別采用了“肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤”和“伴有畸形巨細(xì)胞的軟組織炎性黏液性腫瘤”[3,4]。由于MIFS 不僅僅發(fā)生于肢端，2002年版WHO軟組織學(xué)和骨腫瘤學(xué)分類去掉了“肢端”二字，將其命名為“黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤(MIFS)”，并定義其為低度惡性腫瘤[5]。

MIFS可發(fā)生于任何年齡段，多發(fā)生在成年人，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，無(wú)明顯性別差異。主要好發(fā)于四肢末端(手、足)，肢體近端如上臂、大腿及肩部也可發(fā)生，少數(shù)還可發(fā)生于頸、背、腹股溝等部位。本例患者發(fā)生于左大腿，較罕見。皮疹常反復(fù)發(fā)作，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。臨床上常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的多結(jié)節(jié)狀腫物，多為無(wú)痛性，與周圍界限不清，少數(shù)患者局部有觸痛及活動(dòng)障礙[6]。

病理學(xué)特征：鏡下腫瘤由大小不等黏液區(qū)、炎癥區(qū)和纖維化區(qū)構(gòu)成，伴大量淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，多形性細(xì)胞具有特征性形態(tài)，呈脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞，R-S樣細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞。免疫表型：彌漫一致性Vimentin陽(yáng)性，灶狀CD68、CD34陽(yáng)性、少數(shù)細(xì)胞可CK和SMA陽(yáng)性[7]。本例患者組織病理鏡下見黏液區(qū)，可見脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞，R-S樣細(xì)胞，Vimentin(+)、CD68(大部分+)、SMA(+)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

在病理診斷中主要與以下疾病鑒別。(1)良性疾病: 結(jié)節(jié)性筋膜炎、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、結(jié)節(jié)樣肌腱鞘膜炎、指端纖維骨性假性腫瘤、軟組織彌散性關(guān)節(jié)外巨細(xì)胞腫瘤;(2)惡性腫瘤:霍奇金淋巴瘤、炎性惡性纖維組織細(xì)胞瘤、上皮樣細(xì)胞肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、黏液樣軟骨肉瘤。本例患者USP6基因未發(fā)生斷裂，可以排除結(jié)節(jié)性筋膜炎；特征性的R-S細(xì)胞和免疫組化可以與其他腫瘤鑒別。

MIFS術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)的腫瘤有向肢體近端蔓延的趨勢(shì)，部分患者甚至因此而行截肢術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可發(fā)生，可轉(zhuǎn)移至肺、腹股溝淋巴結(jié)、顱骨，甚至死亡。MIFS局部復(fù)發(fā)率高，除腫瘤的大小、腫瘤細(xì)胞異型明顯，手術(shù)切除不充分也是短期內(nèi)復(fù)發(fā)率高的原因，因此腫瘤完整切除并確保切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，是目前公認(rèn)的最佳治療方法[8]。MIFS盡管術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，但因其生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率和致死率均較低，是一種低度惡性的肉瘤。針對(duì)復(fù)發(fā)的病例，可以采取擴(kuò)大切除，并配合術(shù)后輔助放療，能夠減低MIFS 的復(fù)發(fā)率[9]。本例患者實(shí)施皮膚病損擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中行快速冰凍病理，切緣腫瘤細(xì)胞均陰性，術(shù)后于放療科進(jìn)一步行放射治療，目前隨訪中。